成都市某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與價(jià)格比較研究

陳 恕

四川大學(xué)華西醫(yī)院財(cái)務(wù)部，成都，610041

近年來(lái)，面對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格結(jié)構(gòu)不合理、價(jià)格調(diào)整滯后、現(xiàn)有價(jià)格無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值等情況[1]，政府發(fā)布了一系列醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的文件，明確提出要加強(qiáng)成本核算與控制，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[2-3]。為準(zhǔn)確把握自身的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，各地醫(yī)院陸續(xù)開展了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算。本文對(duì)成都市某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，為推進(jìn)成本核算工作、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

試點(diǎn)醫(yī)院2016年共開展了1764項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類114項(xiàng)、醫(yī)技診療類456項(xiàng)、臨床診療類1167項(xiàng)、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類27項(xiàng)。本次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算內(nèi)容為剔除可收費(fèi)衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)的醫(yī)療成本(醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和管理費(fèi)用)，不包含財(cái)政補(bǔ)助收入形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷、科教收入形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷。

1.2 研究方法

采用階梯分?jǐn)偡▽⑨t(yī)療成本分?jǐn)傊量剖页杀?，采用作業(yè)成本法將科室成本分?jǐn)傊玲t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，采用加權(quán)平均法確定院級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

采用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本費(fèi)用比值頻率分布描述醫(yī)院各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格扭曲分布情況。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格扭曲的測(cè)量用公式表達(dá)：PDPi=Ci/Fi。其中，PDPi(醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用比值)代表政策性價(jià)格扭曲的程度；Ci代表某個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的單位成本；Fi代表該服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格[4]。PDPi越接近于1說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與收費(fèi)價(jià)格越接近；PDPi<1說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本低于收費(fèi)價(jià)格，醫(yī)院可收回成本，反之亦然。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與價(jià)格的總體情況

該院2016年開展的1764項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，虧損655項(xiàng)，占開展項(xiàng)目的37.13%；虧損項(xiàng)目的使用頻次占所有項(xiàng)目使用頻次的65.55%，即醫(yī)院每年約有2/3的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不能收回成本。其中，綜合醫(yī)療服務(wù)類和臨床診療類的虧損項(xiàng)目使用頻次占虧損項(xiàng)目的93.25%，醫(yī)技診療類的盈利項(xiàng)目使用頻次占盈利項(xiàng)目的79.28%，見表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總體開展情況

在虧損項(xiàng)目中，綜合醫(yī)療服務(wù)類和臨床診療類的虧損額度較大，占總虧損額的96.06%；在盈利項(xiàng)目中，醫(yī)技診療類和臨床診療類的盈利額度最大，占總盈利額的95.39%，見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總體收益情況 %

2.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與價(jià)格的背離情況

在1764項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，價(jià)格與成本差距在100元以內(nèi)的有932項(xiàng)，占項(xiàng)目總數(shù)的52.83%；而項(xiàng)目?jī)r(jià)格與成本差距達(dá)500元及以上的有362項(xiàng)，占項(xiàng)目總數(shù)的20.52%。其中，臨床診療類項(xiàng)目的成本與價(jià)格的背離程度最高，特別是手術(shù)治療項(xiàng)目，見表3。

表3 各類別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與成本背離情況

2.3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與價(jià)格的扭曲情況

2016年該院的服務(wù)項(xiàng)目成本費(fèi)用比值為1.38，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無(wú)法彌補(bǔ)成本，醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總體是虧損的。圖1為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本費(fèi)用比值頻率分布，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類和中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目PDP=1左邊的面積小于右邊的面積，醫(yī)技診療類項(xiàng)目PDP=1左邊的面積大于右邊的面積，臨床診療類項(xiàng)目PDP=1左右兩邊的面積相似。說(shuō)明臨床診療類項(xiàng)目的成本與價(jià)格相近，而綜合醫(yī)療服務(wù)類和中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格無(wú)法彌補(bǔ)成本，臨床診療類項(xiàng)目可實(shí)現(xiàn)盈利。

圖1醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本費(fèi)用比值頻率分布

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理

總體來(lái)看，醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本無(wú)法通過(guò)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)，特別是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本。醫(yī)院只能依靠藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)，這是造成“以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)、以檢查檢驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)”的重要誘因。2016年試點(diǎn)醫(yī)院有65.55%的項(xiàng)目虧損，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類和臨床診療類項(xiàng)目尤為突出，這在一定程度上挫傷了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，造成醫(yī)護(hù)隊(duì)伍不穩(wěn)定，人員流失。醫(yī)護(hù)人員在超負(fù)荷狀態(tài)下工作，醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)護(hù)人員的供需發(fā)生矛盾。由于我國(guó)將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定義為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，基本醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不包含折舊和工資的成本，從政策上規(guī)定了基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低于成本，醫(yī)院虧損部分依靠政府財(cái)政給予補(bǔ)貼，所以我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍低于成本[5]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同步

該院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與成本差距在100元以內(nèi)的占52.85%，成本與價(jià)格背離。部分地區(qū)衛(wèi)生主管部門作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主要參與者，多部門間的配合不能形成合力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案出臺(tái)緩慢，不能落地[6]。由于我國(guó)沒(méi)有建立完善的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，大部分地區(qū)還在實(shí)行多年前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在財(cái)政補(bǔ)助收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中的占比不斷下降、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)不斷上漲的背景下[7]，低于成本定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中面臨極大的挑戰(zhàn)。

3.3 缺乏醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本核算體系

調(diào)查顯示，該院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無(wú)法彌補(bǔ)成本。沒(méi)有建立完善的成本核算體系，無(wú)法得到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，從而缺乏調(diào)價(jià)依據(jù)，這是造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后的重要原因。開展成本核算是正確定價(jià)、合理補(bǔ)償?shù)男枰?，但開展此項(xiàng)工作需要將醫(yī)院現(xiàn)有HIS、財(cái)務(wù)、人事、病案、物資、資產(chǎn)、供應(yīng)等管理信息系統(tǒng)與成本核算軟件有效銜接，推進(jìn)成本核算信息系統(tǒng)互融互通，且資金由醫(yī)院自行承擔(dān)，導(dǎo)致運(yùn)行難度大、醫(yī)院的積極性低，給成本核算工作帶來(lái)了阻力，不能為定價(jià)提供很好的數(shù)據(jù)支撐。

4 建議

4.1 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，建立部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制

2018年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案出臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保局承擔(dān)了人社部和發(fā)改委的醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的職責(zé)，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、提高醫(yī)?；鹗褂眯实於嘶A(chǔ)。在價(jià)格調(diào)整過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局要與醫(yī)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)保持聯(lián)動(dòng)，以成本和收入結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，逐步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行，醫(yī)?；鹂沙惺埽罕娯?fù)擔(dān)總體不增加。

4.2 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本核算體系

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本不僅受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、規(guī)模、醫(yī)生資歷和工資水平的影響，還受社會(huì)物價(jià)指數(shù)的變動(dòng)引起的醫(yī)療耗材、藥品等變動(dòng)成本的影響。為此，應(yīng)建立一套多方位的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)體系，對(duì)相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位的監(jiān)測(cè)與分析，當(dāng)出現(xiàn)較為合適的價(jià)格調(diào)整時(shí)機(jī)時(shí)，及時(shí)做出反應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)對(duì)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[8]。

4.3 建立動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要以成本測(cè)算為基礎(chǔ)，綜合考慮國(guó)家宏觀政策調(diào)整及醫(yī)保基金承受能力，結(jié)合居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)變化等外部因素，按照一定的比例調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。應(yīng)建立動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，確定適當(dāng)?shù)恼{(diào)整原則、調(diào)整時(shí)間、調(diào)整范圍和調(diào)整程序，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行分類管理，拉開不同等級(jí)醫(yī)院、不同診療難度項(xiàng)目?jī)r(jià)格的差距，合理引導(dǎo)患者分流。