吉林市基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知及影響因素

于洗河 孫宇哲 賈歡歡 楊曄麗 萬(wàn)龍濤 顧文濤

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130012

2009年新醫(yī)改方案提出實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。雙向轉(zhuǎn)診即“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，是以患者的實(shí)際病情需要為基礎(chǔ)而實(shí)行的綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院與各?？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程[1-2]。2016年吉林市組建以全市6家三級(jí)甲等醫(yī)院為核心，市直專科醫(yī)院、縣(市)區(qū)級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院為支撐，社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的六大醫(yī)療聯(lián)合體，為吉林地區(qū)實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究了解吉林市基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知并分析其影響因素，為雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策的制定和完善提供科學(xué)依據(jù)。

1 資源來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

以吉林市衛(wèi)生計(jì)生委2016年9月舉辦的推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革工作培訓(xùn)班的來(lái)自吉林市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)務(wù)人員以及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)為研究對(duì)象。問(wèn)卷采用無(wú)記名自填式。基層醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填寫(xiě)完畢后由調(diào)研員統(tǒng)一回收。其中共發(fā)放基層醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷231份，回收有效問(wèn)卷203份，問(wèn)卷有效回收率87.9%；共發(fā)放基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)問(wèn)卷56份，回收有效問(wèn)卷56份，問(wèn)卷有效回收率100%。

1.2 研究方法

通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專家咨詢的方法自制基層醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容分為兩部分：第一部分為醫(yī)務(wù)人員的基本情況，包括年齡、性別、文化程度、專業(yè)、工作類別、職稱等；第二部分為基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況，包括對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度、參加相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)情況、單位有無(wú)轉(zhuǎn)診指南、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診滿意情況、是否向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)過(guò)患者以及影響雙向轉(zhuǎn)診的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、秩和檢驗(yàn)、有序多分類Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

被調(diào)查基層醫(yī)務(wù)人員中，男性32人(15.8%)，女性171人(84.2%)；平均年齡(40.66±9.343)歲；工作年限10年以上的占59.6%；學(xué)歷以大專、本科為主，占79.8%；職稱類型以初、中級(jí)職稱為主，占84.7%；工作類別中公共衛(wèi)生人員84人(41.4%)，全科醫(yī)生65人(32.0%)，護(hù)士41人(20.2%)。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知的單因素分析

在對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度中，了解50人(24.6%)，基本了解771人(67.5%)，不了解16人(7.9%)。10個(gè)影響雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知的因素分析結(jié)果中，工作年限、工作類別、是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診是否有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的認(rèn)知、單位是否有明確的雙向轉(zhuǎn)診指南、是否向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)過(guò)患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量分別為8.706、6.642、12.714、7.725、18.407以及9.774，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，性別、年齡、文化程度、職稱類型對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量分別為2.682、2.371、1.207以及1.284，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知的多因素分析

為進(jìn)一步分析基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知的影響因素，采用有序多分類Logistic回歸分析方法，將基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入有序多分類Logistic回歸模型。模型似然比檢驗(yàn)結(jié)果顯示回歸模型有意義(χ2=51.546，P<0.001)；平行性檢驗(yàn)中P=0.132，可以使用有序多分類Logistic方程進(jìn)行分析。結(jié)果表明工作年限、是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、單位是否有明確的雙向轉(zhuǎn)診指南以及是否上轉(zhuǎn)過(guò)患者是影響雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知的主要因素。有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果表明，工作年限越長(zhǎng)的基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度越了解，沒(méi)有接受過(guò)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的了解僅為接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)人員的0.445倍，所在單位無(wú)明確雙向轉(zhuǎn)診指南的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的了解是有明確雙向轉(zhuǎn)診指南的0.203倍，偶爾向上級(jí)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的了解是經(jīng)常上轉(zhuǎn)患者的0.333倍。見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度了解程度的Logistic回歸分析

2.4 基層醫(yī)務(wù)人員及院長(zhǎng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診滿意情況及影響雙向轉(zhuǎn)診的主要因素分析

基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診滿意的有37人(18.2%)，不滿意的有166人(81.8%)。被調(diào)查基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行的主要因素是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的有116人(57.1%)，統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的有97人(47.8%)，各級(jí)醫(yī)院之間益沖突的有96人(47.3%)，轉(zhuǎn)診程序與費(fèi)用的有80人(39.4%)，醫(yī)療保障制度的有76人(37.4%)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)行的雙向轉(zhuǎn)診制度滿意的有20人(35.7%)，不滿意的有36人(64.3%)。認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行的主要因素是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的有33人(58.9%)，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及程序不規(guī)范的有30人(53.6%)，宣傳力度不夠、居民知曉度低的有25人(44.6%)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配機(jī)制不明確的有25人(44.6%)，未建立統(tǒng)一轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)的有21人(37.5%)。

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診知曉率較高，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)及基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的滿意度較低

被調(diào)查基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的知曉率為92.1%，這與雙向轉(zhuǎn)診政策實(shí)行以來(lái)政府的培訓(xùn)宣傳有關(guān)。但在知曉率較高的情況下，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診不滿意比例占81.8%。分級(jí)診療注重基層首診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既承擔(dān)著一般常見(jiàn)病、慢性病的治療與保健功能，對(duì)于超出其能力定位范圍的疾病又承擔(dān)著幫助患者轉(zhuǎn)診的功能，因此基層醫(yī)務(wù)人員及院長(zhǎng)是分級(jí)診療政策的最終落實(shí)者，他們對(duì)分級(jí)診療政策的理解和態(tài)度對(duì)分級(jí)診療最終的落實(shí)效果有著重要影響。此次調(diào)查結(jié)果顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診不滿意比例占64.3%?？傮w來(lái)看，基層工作人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)行效果滿意度不高。

在影響雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行的原因調(diào)查中，基層醫(yī)務(wù)人員及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)一致認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、患者不了解雙向轉(zhuǎn)診制度以及各級(jí)醫(yī)院之間的利益沖突是主要原因。田野認(rèn)為國(guó)務(wù)院2015年9月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療模式建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》并未提出雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行機(jī)制和操作標(biāo)準(zhǔn)，而且僅僅是指導(dǎo)意見(jiàn)，法律效力不強(qiáng)[3]。有研究表明，居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉率低，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度不明確及利益因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率低[4-6]。因此，政府可針對(duì)居民宣傳基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及上級(jí)醫(yī)院的上下轉(zhuǎn)診政策[7]，提高基層首診意識(shí)，介紹基層機(jī)構(gòu)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育以及健康促進(jìn)的功能，打破居民認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只看病的習(xí)慣認(rèn)識(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)可以轉(zhuǎn)診的患者在病情需求、康復(fù)便利以及醫(yī)保報(bào)銷等方面說(shuō)明轉(zhuǎn)診的有利性，從而增加患者對(duì)轉(zhuǎn)診的了解。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已發(fā)布多個(gè)病種的臨床路徑，表明我國(guó)最高衛(wèi)生行政部門(mén)已將臨床路徑作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的一種方法和措施，雙向轉(zhuǎn)診也可結(jié)合單病種臨床路徑從項(xiàng)目實(shí)施、過(guò)程管理、技術(shù)手段、項(xiàng)目成效等方面著手，探討實(shí)現(xiàn)和完善分級(jí)診療體系的有效模式[5]。雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)行和效果評(píng)價(jià)還需要政府部門(mén)的監(jiān)管，政府部門(mén)可對(duì)各地區(qū)實(shí)行該政策的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定明確的轉(zhuǎn)診指南，組織不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與轉(zhuǎn)診培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員上下轉(zhuǎn)診，進(jìn)而提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的滿意度。目前吉林省包含各個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體正在形成，明確的各單位功能以及共享的區(qū)域醫(yī)療資源與區(qū)域信息化，有利于平衡各級(jí)醫(yī)院利益，形成良性的發(fā)展體制。

3.2 是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、單位是否有明確的雙向轉(zhuǎn)診指南、是否向醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)過(guò)患者是影響雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知的主要因素

有序多分類Logistic回歸模型結(jié)果顯示，工作越久對(duì)雙向轉(zhuǎn)診越了解，原因可能是工作時(shí)間長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)衛(wèi)生政策有更深的認(rèn)識(shí)，因此對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策實(shí)行前后的情況更加了解。接受過(guò)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)培訓(xùn)、機(jī)構(gòu)有明確轉(zhuǎn)診指南以及向醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)過(guò)患者更有利于基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知。轉(zhuǎn)診過(guò)程涉及方面較多，上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)有差別[8]，基層醫(yī)務(wù)人員日常工作繁瑣，空閑時(shí)間短暫，因此短期就轉(zhuǎn)診具體事項(xiàng)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，能夠提升其對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識(shí)。明確的轉(zhuǎn)診指南能夠避免轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有利于醫(yī)務(wù)人員操作，進(jìn)而加深對(duì)轉(zhuǎn)診的了解。政府可根據(jù)轉(zhuǎn)診文件要求及實(shí)行辦法制定針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體轉(zhuǎn)診指南，統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程，定期對(duì)轉(zhuǎn)診涉及的各醫(yī)院及各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升其對(duì)轉(zhuǎn)診政策的了解。

3.3 現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不能滿足其功能定位，基層建設(shè)應(yīng)著力于衛(wèi)生人才與基礎(chǔ)設(shè)施配置兩方面

眾多研究表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是影響轉(zhuǎn)診實(shí)施的重要原因，這也與此次調(diào)查結(jié)果相同。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低在很大程度上決定公眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求及利用。申曙光等認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足、發(fā)展參差不齊、醫(yī)療設(shè)備配備不足、人員嚴(yán)重不足等一系列問(wèn)題使居民對(duì)其缺乏信任，基層就醫(yī)意愿較低[9]。盡管基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較低，但社區(qū)居民寧可自付比例相對(duì)較高也要去大醫(yī)院。付強(qiáng)認(rèn)為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)供給能力的關(guān)鍵在人，為此，在政策措施的確立和實(shí)施上應(yīng)緊緊圍繞增加基層專業(yè)技術(shù)力量、改善專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)現(xiàn)職人員繼續(xù)教育與適宜技能培訓(xùn)，以及通過(guò)對(duì)口支援等形式推動(dòng)其基礎(chǔ)專業(yè)發(fā)展來(lái)展開(kāi)[10]。

因此，針對(duì)這些現(xiàn)象和本質(zhì)原因，政府及衛(wèi)生行政部門(mén)可適當(dāng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)市場(chǎng)化進(jìn)行調(diào)節(jié)，出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)性政策，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，從而提高患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。一方面醫(yī)學(xué)生在完成高等醫(yī)學(xué)院校教育后，還需通過(guò)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，因而在注重醫(yī)學(xué)人才長(zhǎng)期培養(yǎng)的基礎(chǔ)上通過(guò)短期培訓(xùn)方式能夠緩解基層醫(yī)務(wù)人員能力不足的問(wèn)題[11]，通過(guò)各地醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)使高技術(shù)水平醫(yī)務(wù)人員在特定時(shí)間通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)下沉基層并對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，增加其培訓(xùn)機(jī)會(huì)。另一方面，通過(guò)財(cái)政支持完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置設(shè)施，使其滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房面積、人員編制、儀器設(shè)備配備等項(xiàng)目的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)項(xiàng)目設(shè)施應(yīng)加大投入，如農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)投到衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制、婦幼衛(wèi)生保健、醫(yī)療應(yīng)急救治以及慢性病康復(fù)所需配置設(shè)施等方面[12]，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)日常檢查、治療、康復(fù)的功能。建立覆蓋上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化平臺(tái)，將患者信息錄入信息系統(tǒng)后，不論是上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)都能夠從系統(tǒng)中調(diào)取患者病情及治療信息，避免重復(fù)檢查[7,13-14]，基層醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)信息系統(tǒng)與上級(jí)專家進(jìn)行業(yè)務(wù)交流。