信號理論在推進我國分級診療中的作用

傅書勇

沈陽藥科大學國際食品藥品政策與法律研究中心，沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽，110016

2009年新醫(yī)改以來，我國地方政府積極推進分級診療制度，希望建立有序的就醫(yī)秩序，緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”問題，但效果不明顯，大醫(yī)院仍然人滿為患，基層醫(yī)療機構資源多數(shù)閑置。有些文獻認為患者不愿意到基層醫(yī)療機構首診的原因是其服務能力較低和患者對基層醫(yī)療機構不信任[1-2]，還有文獻認為患者不去基層醫(yī)療機構是因為技術、設備和藥品等因素的影響[3]。事實上，患者選擇醫(yī)院的本質(zhì)是選擇較高醫(yī)術水平的醫(yī)師，以達到快速、準確了解病情和及時治療的目的，緩解心理壓力?；颊呔歪t(yī)過程中存在信息不對稱現(xiàn)象，即患者不了解不同醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)術水平，醫(yī)師也會因為醫(yī)術水平差異給患者帶來一定的治療風險(如出現(xiàn)延誤病情、誤診等情況)，患者為規(guī)避這些風險，往往會篩選醫(yī)師發(fā)出的一些信號，做出自認為較為科學、合理的就醫(yī)決策，這些信號包括就醫(yī)經(jīng)驗、醫(yī)師口碑、看病人數(shù)、年齡、醫(yī)師學歷等[4]。

對患者而言，就醫(yī)經(jīng)驗取決于看病次數(shù)，對于不經(jīng)?？床〉幕颊唠y以獲得足夠經(jīng)驗；醫(yī)師口碑屬于人際傳播，傳播速度較慢，可能不能被大部分患者所了解；醫(yī)師看病人數(shù)屬于私人信息，患者也很難了解這些信息。由此可見，患者很難獲得就醫(yī)經(jīng)驗、醫(yī)師口碑、看病人數(shù)等信息，而患者可以較為容易地獲取醫(yī)師學歷信息(在醫(yī)院診室門外醫(yī)師信息欄中即可看到)，因此，當醫(yī)師年齡相同時，患者就會把醫(yī)師學歷作為可取的就醫(yī)信號之一[5]。本文利用協(xié)整回歸方法對患者就醫(yī)行為進行實證研究，驗證醫(yī)師學歷是否能夠成為一種引導患者就醫(yī)的信號，為我國分級診療制度的順利實施提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

用診療人次代替患者醫(yī)療服務需求變量，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療人次分別設為QHB、QHS，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)研究生學歷以上、本科學歷以上、本科以下執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生數(shù)量代替醫(yī)療服務質(zhì)量，分別設為BSL、BBL、BQL和SSL、SBL、SQL，數(shù)據(jù)源自2005-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。由于缺少2008年之前的醫(yī)生職稱數(shù)據(jù)資料，因此，在研究醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心時，本文只能利用2009-2016年數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)源自2010-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

我國分級診療制度多數(shù)是在城市中進行推廣，引導城市居民到基層醫(yī)療機構首診，而農(nóng)村地區(qū)居民由于到城市大醫(yī)院距離較遠，多數(shù)會選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室首診。城市居民到大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就醫(yī)的距離相差不大，在價格可承受范圍內(nèi)，患者往往會優(yōu)先考慮醫(yī)療服務質(zhì)量，隨著城市居民收入水平的提高，患者越來越重視醫(yī)療服務質(zhì)量。為研究醫(yī)療服務質(zhì)量對患者就醫(yī)需求的影響，本文假設模型為Qi=α+βDi+ξ，Qi作為醫(yī)療服務需求量，Di表示醫(yī)療服務質(zhì)量，ξ為隨機變量。

為研究醫(yī)生學歷與門診人次之間的關系，建立醫(yī)院和社區(qū)門診人次與研究生學歷以上醫(yī)生、本科學歷以上醫(yī)生和本科學歷以下醫(yī)生之間的模型，分別記為模型11、模型12、模型13和模型21、模型22、模型23，利用eviews 8.0進行協(xié)整回歸。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計檢驗，所有模型參數(shù)均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，R2值均在0.9左右，且不存在自回歸問題，模型擬合效果較好，見表1。

由模型11、12、13和模型21、22計量結(jié)果可知，醫(yī)生學歷對門診人次呈現(xiàn)正效應，且回歸系數(shù)分別為6746.39、4130.08、12700.12、21408.01、1812.89，可以說明醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)醫(yī)生學歷由本科以上提高到研究生以上時，均可增加門診人次。醫(yī)院每增加1名研究生學歷、本科學歷和本科學歷以下醫(yī)生，分別增加6746、4310、12700門診人次。

表1 模型協(xié)整回歸結(jié)果

3 討論

3.1 大醫(yī)院已形成品牌效應

本研究顯示，本科以下學歷醫(yī)生能夠增加更多門診人次，這種現(xiàn)象與信號理論并不矛盾。因為醫(yī)院(特別是大醫(yī)院)引進人才時，均為本科學歷以上文憑，大醫(yī)院在挑選醫(yī)生過程中，已經(jīng)起到一定的篩選作用，久而久之，這種篩選機制逐步被患者所理解，因此，醫(yī)院品牌也成為患者就醫(yī)選擇的一種信號。另外，雖然醫(yī)院原來的老醫(yī)生可能學歷較低，但他們年齡較大、從業(yè)時間更長，逐漸形成口碑效應，因此，甚至比高學歷的信號作用更加明顯[6]。

3.2 基層醫(yī)療機構仍存在信息不對稱問題

由模型21、22計量結(jié)果可知，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)每增加1名本科學歷和研究生學歷醫(yī)生，則分別增加1813、21408門診人次，學歷越高，增加的門診人次越多。與醫(yī)院不同的是，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)未能對醫(yī)生進行篩選，即在引進人才時，學歷要求可能更低一些[7]，甚至放寬到中專和大專學歷，而低學歷醫(yī)生中存在較多的年輕醫(yī)生，難以形成口碑效應，影響了居民就醫(yī)選擇。

如2016年我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年增加的研究生學歷以上醫(yī)生人數(shù)平均不到500人，同期，醫(yī)院增加2.89萬人。因此，當前社區(qū)推進分級診療制度可能陷入某種“惡性循環(huán)”，即工資低無法吸引高學歷醫(yī)生，而低學歷醫(yī)生難以吸引患者首診，缺乏患者門診量則無法實現(xiàn)經(jīng)濟效益，沒有經(jīng)濟效益則無法支付高工資，見圖1。

圖1我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)當前困境及解決建議

由此可見，雖然高學歷醫(yī)生確實能夠增加門診人次，但依靠社區(qū)衛(wèi)生服務中心自身力量無法解決此問題?？尚械慕鉀Q辦法應是由政府給予補貼或獎勵[8]，如給予社區(qū)研究生學歷以上的醫(yī)生子女優(yōu)質(zhì)中小學免費入學資格，相當于給予這些年輕醫(yī)生一定的“擇校費”補貼，而政府不用承擔任何費用，社會還可以得到更多福利改進， 既節(jié)省就醫(yī)費用，還不占用太多社會資源，可謂“多贏”。另外，可通過減少低學歷醫(yī)生的招聘數(shù)量，吸引社區(qū)居民到基層醫(yī)療機構首診，逐步推進我國分級診療制度的實施[9]。