DRGs風險分析及對深圳市試點工作的啟示*

——陶成琳 陳 妍 林德南 劉建華

按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)收付費是根據(jù)患者疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度及資源消耗的不同，將患者分為若干組，并以此為依據(jù)進行定價的支付方式[1]。該收付費制度最初產(chǎn)生于美國，隨著各國的不斷實踐，其在控制醫(yī)療費用的不合理增長，降低成本及提高醫(yī)療服務的質量等方面發(fā)揮了積極的作用[2]。

美國、澳大利亞、德國和中國臺灣地區(qū)相繼運用DRGs作為住院支付的手段，從而緩解醫(yī)療收入增長過快的矛盾。但推行DRGs是一個漫長的過程，需要結合本地區(qū)實際醫(yī)療環(huán)境做出相應調整，從而制定出最適宜的DRGs方案。此外，DRGs作為一種醫(yī)保收付費方式，需要同醫(yī)保體系相結合。分析3個國家及我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療保險制度，總結推行DRGs過程中遇到的問題，為深圳市推行DRGs提供經(jīng)驗借鑒。

1 醫(yī)保相關制度及DRGs實施情況闡述

1.1 美國的MS-DRGs制度

美國是最早研究和應用DRGs的國家，其醫(yī)保體制由兩大部分組成：一是政府主導的社會(公共)醫(yī)療保險，主要包括老年和殘障健康保險(Medicare)、醫(yī)療補助(Medicaid)、兒童健康保險項目(CHIP)等，在奧巴馬政府醫(yī)改實施后的2014年總共覆蓋了約34%的美國人口；另一部分是私營醫(yī)療保險，包括非營利性醫(yī)療保險(藍盾、藍十字等組織)與盈利性商業(yè)醫(yī)療保險，共覆蓋了約53%的美國人口[3]。各類保險的市場占有率均不高，以復雜多樣的自由市場型為主要特征。

美國的DRGs已經(jīng)實施到第六代，即作為捆綁支付的一個分支[4]。支付方式主要有兩種：預付制和后付制。預付制的范圍是醫(yī)院的住院治療，由醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助保險中心(CMS)事先為所有捆綁服務進行統(tǒng)一定價，覆蓋所有醫(yī)療服務及30天內(nèi)再入院相關費用。后付制是醫(yī)院先行墊付費用，再由相應機構最終給付。主要包括三方面：第一，CMS對急診住院治療進行給付，并分開支付醫(yī)師的服務費；第二，病程在1個月之內(nèi)的住院及所有相關服務，由醫(yī)院或醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)團體發(fā)起，通過DRGs中的分組對之進行給付；第三，覆蓋期限大于30天的出院后急癥住院、康復相關的所有服務，也通過DRGs的相關分組進行給付。

DRGs 制度在美國三十多年的實踐中，兼顧到聯(lián)邦政府、醫(yī)院和患者的利益，逐步優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，對醫(yī)療費用做到了精細化管理，使醫(yī)療費用的不合理增長得到有效控制，1983年-1986年間共節(jié)約醫(yī)療費用136億美元。

美國在運行DRGs制度后出現(xiàn)的最主要問題是編碼操縱，具體表現(xiàn)為編碼升級[11]、過度編碼以及編碼虛報等。對此，美國實行了分級診療及雙向轉診等相關制度，由家庭醫(yī)生充當“守門人”對編碼進行初級審核，這在一定程度上保證了編碼的準確性。

1.2 澳大利亞的AR-DRGs制度

自20世紀80年代開始，澳大利亞建立了由政府直接給予部分補助的全民醫(yī)療服務(Medicare)和藥品照顧制度(Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS)，以及與私營醫(yī)療保險相結合的綜合醫(yī)療服務體系。最主要的籌資方式是稅收，補充方式是企業(yè)福利、單位保險、社區(qū)保險及風險保險和個人賬戶等。全民健康保險基金80%來源于政府的撥款，其余20%來源于稅收。澳大利亞建立了完備的“守門人”制度，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生提供了大部分門診服務，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的推薦，患者才能夠到?？漆t(yī)生處就診。國家對公民提供大部分免費醫(yī)療服務，私人保險對免費醫(yī)療未覆蓋部分進行補充。

在具體的支付制度上，從20世紀90年代開始，在澳大利亞多數(shù)州采用由聯(lián)邦政府主導的病例組合進行籌資。1998年開始在全國范圍內(nèi)利用AR-DRGs分類系統(tǒng)(V5.1)對急診住院患者進行分組。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務是由州政府通過預算基金和DRGs支付費用進行籌資，私立醫(yī)院使用DRGs支付方式或混合支付方式(DRGs與按日補助相結合)進行補償。

澳大利亞于1985年開始試點美國DRGs支付方式，1992年初開始推行AN-DRGs，1998年利用基于ICD-10的AR-DRGs取代AN-DRGs，并在之后每兩年更新1次分組器。自2007年開始實行的衛(wèi)生改革主要針對公立醫(yī)院，主要解決衛(wèi)生費用逐年升高的問題。自全民健康保險計劃實施以來，政府對公立醫(yī)院的支付方式由單一的支付制度變?yōu)槎喾N方式相結合，最主要的特點是加入了總額預付制度的方式。AR-DRGs的發(fā)展為住院患者的預付費方式提供了參考。由于在總額上進行限制，提升了經(jīng)費支出的透明程度，對提高醫(yī)院的資源利用效率產(chǎn)生一定的積極影響。

但是，從澳大利亞DRGs運行成果來看，由于患者住院日縮短，恢復期“家庭病床”負擔加重以及忽視疾病預防和健康促進帶來的的風險，其與美國及德國同樣存在編碼過度的問題。

1.3 德國的G-DRGs制度

德國是世界上最早建立社會保障制度的國家，建立了幾乎涵蓋所有醫(yī)療服務的綜合系統(tǒng)。約90%參保者的費用由社會醫(yī)療保險(Social Health Insurance，SHI)支付，醫(yī)院的收入主要來源于政府直接投入的基礎設施建設資金和各類保險公司提供的運營資金兩大方面[5]。醫(yī)療保險體系基本構架分為內(nèi)、外兩部分，衛(wèi)生部負責擬定醫(yī)保支付標準及相關法律法規(guī)，以及對運作進行整體的管理和監(jiān)督；具體政策的制定和執(zhí)行則由獲得授權的非政府組織—聯(lián)邦聯(lián)合委員會(聯(lián)邦疾病基金協(xié)會、醫(yī)院聯(lián)盟和法定醫(yī)療保險醫(yī)師協(xié)會)負責。

德國DRGs制度建立較晚，但發(fā)展迅速。20世紀70～90年代開始實施總額預算制度[6]，2003年開始，住院給付通過DRGs支付。通過200家醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，確定各疾病給付權重，采用醫(yī)院自愿參加的方式實施DRGs給付，并在2010年實現(xiàn)基準費率統(tǒng)一[9]。法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會共同組成的醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心(Institute for the Payment System in Hospitals，INEK)是德國實施DRGs的主要機構[7]，通過建立患者分類系統(tǒng)、數(shù)據(jù)收集、制訂支付價格與報銷比例實現(xiàn)DRGs的支付。德國通過G-DRGs系統(tǒng)年度分配的財政資源約為85%[8]。

德國通過借鑒美國與澳大利亞的DRGs支付制度，結合本國實際進行探索，對醫(yī)療費用進行精細化管理，醫(yī)療費用增長幅度趨緩[9]。但在DRGs支付制度實行過程中，也出現(xiàn)了編碼升級、新生兒的編碼虛報等問題[10]。

1.4 我國臺灣地區(qū)的TW-DRGs體系

臺灣有醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院與基層診所共計4個層次的醫(yī)療機構。作為一種強制性的社會保險，全民健保的納保率在2016年6月底已達到99.6%。全民健保具備低保費、低行政經(jīng)費及高納保率等優(yōu)點，占GDP6.6%的醫(yī)療衛(wèi)生支出使民眾滿意度高達84%[8]。

臺灣地區(qū)自1999年開始規(guī)劃實施TW-DRGs，通過在 19家三甲醫(yī)院實施700多組的 DRGs模擬運行，于2010年1月1日正式啟動實施。由臺灣地區(qū)行政管理機構衛(wèi)生部門下轄的健康保險局(健保局)對TW-DRGs制訂支付規(guī)則，并計劃2017年在住院結算上全部實行DRGs付費。即醫(yī)保經(jīng)辦機構以基金總額控制為基礎，通過對不同病種(病種分組)賦予不同的分值，以患者出院累計分值與定點醫(yī)療機構進行費用結算。有關研究報道顯示，至2017年6月住院結算提前實現(xiàn)按DRGs收付費。

自2010年開始，平均每例患者的住院天數(shù)、住院費用均有所下降，但是門診量有所增加，可能存在費用轉移的情況，這點同美國實施的結果相似。此外3日內(nèi)再急診率、14日內(nèi)再住院率有小幅增加，提示可能存在提早出院、分次出院的情況，同時存在增加患者自付比例的風險。

上述已經(jīng)實施DRGs的國家和地區(qū)，具有以下優(yōu)點：(1)都建立了完善的保險體系，擁有健全的法律法規(guī)與標準體系，保證醫(yī)療保險體系的監(jiān)管與執(zhí)法嚴格。無論在籌集資金還是利用醫(yī)保與醫(yī)院通過談判進行支付方面，都為DRGs的順利推行提供了法律保障。(2)由于具有比較完善的保險制度，醫(yī)療費用的支付是在醫(yī)院和醫(yī)保(政府與商業(yè)保險)機構間進行的，不直接與患者接觸，降低了DRGs推行阻力。(3)建立了比較完善的分級診療制度，使入院標準和入院診斷比較清晰，從而避免了再入院風險及編碼虛報的可能。

但是，其在推行利用DRGs進行支付的過程中都經(jīng)歷了從小范圍試用到全國推廣的的長時間調整期。以澳大利亞和臺灣地區(qū)為例，分別經(jīng)過6年和11年的調整才達到全面推廣。

2 深圳市醫(yī)保相關制度及DRGs實施情況

深圳市社會醫(yī)療保險體系由三部分構成，分別是社會基本醫(yī)療保險、深圳市地方補充醫(yī)療保險以及重特大疾病補充醫(yī)療保險。深圳市目前實行的是總額控制下的復合式醫(yī)療保險支付制度，即在“總額控制，年初預付，方式多樣，按月支付，年終總算，結余有獎”總體指導思想下，門診按人頭付費為主，住院按單元(即按住院平均費用)付費為主，按病種付費和按項目付費為輔的復合式付費方式。對于住院費用較高且病例數(shù)較多疾病按病種付費；對于費用較高且病例數(shù)較少、超過費用限額的3倍以上的按項目付費，這兩種情況之外的所有住院病例實施按單元付費。由于DRGs也是在分組基礎上對每組進行平均費用給付，按單元付費在分組結果較好的情況下，可以較容易地過渡為按DRGs付費。

深圳市目前已經(jīng)根據(jù)國家要求建立了地區(qū)術語集并完成了病案首頁的相關改造工作，CCHI碼及藥品耗材碼與國家統(tǒng)一編碼的對接工作也已經(jīng)啟動，同時醫(yī)院信息系統(tǒng)的改造與區(qū)域平臺的建設也已經(jīng)進入調試階段。2018年1月1日起，深圳的DRGs試點進入模擬試運行階段，并完成了功能涵蓋編碼管理系統(tǒng)、醫(yī)療服務價格和成本監(jiān)測系統(tǒng)、病案數(shù)據(jù)質控系統(tǒng)與基于DRGs的績效評價系統(tǒng)的DRGs綜合管理應用平臺的一期建設。

3 DRGs支付的實施風險

上述3個國家以及我國臺灣地區(qū)，都是在利用DRGs對本國醫(yī)療費用進行總額控制的基礎上，通過DRGs體系對醫(yī)療機構進行績效評估與綜合管控。雖然實施效果明顯，但在運行過程中仍然面臨著編碼操縱、再入院率增加、分揀患者等諸多問題。根據(jù)各國在推行DRGs過程中遇到的具體問題，結合深圳市醫(yī)保制度的具體運行情況，對可能存在的風險進行分析。

3.1 分級診療機制不健全

家庭醫(yī)生及分級診療等“守門人”制度的建立，一方面可以使醫(yī)療質量得到保證，另一方面可以確保對編碼正確性的審核。由于患者入院前均需經(jīng)過基層醫(yī)生的初步診斷后，方可進入?？漆t(yī)院就診，因此可以追溯到初診結果。保險機構根據(jù)初診結果與最終的出院結果進行對比，綜合兩個結果給出相對合理的給付額度。

如果分級診療機制不健全，醫(yī)生可能會通過操縱編碼，提升自身收益。作為DRGs體系的基礎設施環(huán)節(jié)，層次分明的分級診療系統(tǒng)不僅是提升服務質量的基石，而且使疾病分組更加科學與便捷。

3.2 監(jiān)管機制尚未建立

監(jiān)督機制的建立是對整個DRGs系統(tǒng)建設的監(jiān)督，目的是明確各環(huán)節(jié)的工作任務，增強各部門的執(zhí)行力。由于DRGs操作復雜，且該收付費方式運行的精密程度高，在一定程度上提升了管理難度。所以需要根據(jù)深圳市的現(xiàn)狀建立健全配套的綜合監(jiān)管制度。監(jiān)管機制不健全會導致醫(yī)療服務質量下降，如虛假入院、編碼提升和分揀患者等行為的發(fā)生。

3.3 編碼虛報與升級

編碼升級是指在診療過程中，患者被歸入DRGs分組的嚴重程度高于實際病情的情況。醫(yī)生為了獲得更高的費用補償，刻意將編碼升級。例如德國發(fā)現(xiàn)有新生兒兩次“個人護理援助”(ICD-10:Z74.1)的情況；沒有老年?？频尼t(yī)院卻存在“老年早期康復治療”相關診斷代碼的情況。針對DRGs體系的預算限制，醫(yī)生利用可以操縱的方式獲得更多的收益，這給衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計帶來一定的困難，也在一定程度上導致籌資體系運行失誤。

3.4 分揀與推諉患者

在按服務項目收費的體系中，低工資高獎金制度是導致過度服務的根源。在DRGs實施的過程中，如果醫(yī)院管理者繼續(xù)通過高獎金制度來補償工資，則相當于繼續(xù)鼓勵創(chuàng)收行為。美國與澳大利亞的醫(yī)生是通過加大服務量、挑揀患者及推諉患者、創(chuàng)造非必要的入院等行為獲取更多收益。醫(yī)生們更傾向于收治病程較短、癥狀較輕的患者，因為這樣可以最大化地利用病床，收治更多的患者，從而增加收入；醫(yī)生在診療過程中會盡量減少ICU的使用頻率，將患者更多的轉移至門診進行治療，利用空余病床收治更多數(shù)量的患者。

3.5 康復期服務質量難以保證

DRGs的收付費方式旨在縮短住院時間，控制住院費用，但過度控制住院時間可能在一定程度上降低了康復階段患者的護理質量。瑞典和澳大利亞相關研究表明，實施DRGs后患者的護理質量有所下降。注重治療而忽視疾病預防和健康促進，可能會加重社區(qū)醫(yī)療的負擔。

3.6 再入院率增加

實際診療過程中，再入院及分解住院的基本特征是患者在兩周內(nèi)因同類疾病再次入院，其發(fā)生原因考慮是疾病尚未完全治愈就讓患者出院或轉移至門診治療。醫(yī)療服務提供者為了壓縮住院時間，減少病床使用天數(shù)將導致醫(yī)療質量下降。研究表明，9%～48%的患者通過充分治療和合理安排出院時間是可以預防再入院的[9]。再入院率是醫(yī)療質量評估的重要指標，通過監(jiān)測該指標可以達到提高醫(yī)療質量、保障患者安全地目的。

4 解決措施

深圳市作為我國推行DRGs收付費方式的試點城市，承擔驗證DRGs實施條件與成果的艱巨任務。參考已經(jīng)實施DRGs的國家及我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，針對可能遇到的問題以及該市在政策部署上的不足，提出以下解決措施。

4.1 建立完善的分級診療機制

建立基層首診制度與雙向轉診制度為核心，急性病癥與慢性病癥分流，上下聯(lián)動的新格局，從而最大限度地利用醫(yī)療資源。深圳市當前具體的解決措施是進一步深化醫(yī)聯(lián)體建設，大力推動家庭醫(yī)生簽約服務并逐步提升遠程醫(yī)療服務能力等方式促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，逐步建立分級診療制度。

4.2 建立相應監(jiān)管機制

結合DRGs收付費方式的流程，監(jiān)管機體系的建設主要由服務質量與服務行為兩方面構成。醫(yī)療服務質量是指疾病治療的及時性、準確性與安全性。從患者角度可以通過患者滿意度得到體現(xiàn)；從醫(yī)院角度可以通過DRGs系統(tǒng)的考核機制得出最終測評結果。服務行為主要針對醫(yī)療機構收付費行為的監(jiān)督和管理及醫(yī)生的診療行為。自上而下針對DRGs實施的各個環(huán)節(jié)制定相關規(guī)范，防范風險發(fā)生。

4.3 防范編碼虛報與升級

針對編碼偽造與虛報的情況，可參考已經(jīng)實施DRGs的國家，通過建立獎勵制度鼓勵醫(yī)院正確編碼。DRGs支付方式是以疾病分組編碼為依托進行的，對德國的研究發(fā)現(xiàn)，單純憑借記錄文檔很難將編碼信息表述完整，應從加強編碼人員的教育與培訓入手，提升編碼的準確性。對編碼人員進行教育的意義不僅局限于提高編碼準確性方面，還體現(xiàn)在整個DRGs系統(tǒng)的運行方面。所以對編碼相關人員的培訓是DRGs政策運行的基礎。

4.4 完善醫(yī)保報銷方式

DRGs支付制度的實質是通過醫(yī)保制度制度，實現(xiàn)總額控制下的按疾病分組付費，從而控制醫(yī)療費用過快增長。與收付費制度想匹配的醫(yī)保報銷方式是DRGs制度順利運行的保障。深圳市醫(yī)療保險相關管理部門積極響應醫(yī)療改革的號召，已經(jīng)做好為完善支付方式作出調整的準備，深圳市社會基本醫(yī)療保險的范圍還在不斷擴大，并努力協(xié)調各部門的工作。醫(yī)保報銷制度的管理還要做到各部門之間信息的共享與同步，加強交流，實時監(jiān)測醫(yī)療服務水平。

4.5 保證康復期醫(yī)療質量

可以從完善分級診療體系、避免分揀與推諉患者和加強監(jiān)管機制方面保證康復期醫(yī)療質量。一方面從源頭進行治理，健全家庭醫(yī)生及分診流程，將“守門人”制度融入整個醫(yī)療過程中，病情較輕的患者在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)即處理完畢，不給?？萍熬C合醫(yī)院的醫(yī)生挑揀患者的可乘之機。同步推行臨床路徑，患者出院前應通過達標檢查后才可以進入出院流程；另一方面，應完善就診流程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，保證醫(yī)療質量。與發(fā)達國家成熟的分級診療制度相比，深圳市社區(qū)康復中心的建設仍處于發(fā)展階段，初級保健水平仍需提升，全科醫(yī)生的配備也應進一步完善，以逐步提升基層醫(yī)療水平，使雙向轉診成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的堅實基礎。

4.6 加強再入院審核

再入院率作為院內(nèi)死亡率和疾病負擔的指標得到專家學者的一致認同，對再入院率進行監(jiān)測具有重要的意義。雖然目前關于再入院率作為醫(yī)院服務質量測評指標的有效性仍存在爭議，但可以將之作為醫(yī)院服務質量的參考指標，設定閾值為服務質量提供預警。在基層診療建設完善的基礎上，可以參考美國對再入院率進行限制，一個患者的一個病程包括再入院的相關治療，不給予二次給付。