上海市基層社區(qū)家庭病床管理模式SWOT分析*

——張 源 周劍鋒 潘毅慧 劉 登 狄春明 劉瑜婕 丁 燕 高 妍 何 喬 潘曉燁0 劉正清 王麗萍 王劍波*

家庭病床可用于慢性病管理，是全科醫(yī)療區(qū)別于專科醫(yī)療的顯著特點之一[1]。近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷推進，家庭病床也面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。SWOT析法是一種常用的企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境條件戰(zhàn)略因素綜合分析法。它由美國哈佛商學(xué)院安德魯斯教授于20世紀(jì)60年代首先提出[2]。近年來，SWOT分析法逐漸被應(yīng)用到衛(wèi)生系統(tǒng)。潘毅慧等對上海市衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理進行了SWOT分析[3]；吳江等將SWOT分析法用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式分析[4]；鐘寧等利用SWOT分析法對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施臨終關(guān)懷展開分析[5]等。本研究以上海市基層社區(qū)家庭病床管理模式為目標(biāo)對象，展開了SWOT分析，并提出相應(yīng)對策與建議。

1 家庭病床管理現(xiàn)狀

上海市家庭病床工作最早開展于1980年，最晚開展于2017年，中心城區(qū)開展較早，郊區(qū)相對較晚。2017年新建家床數(shù)45 921張，家床總收入21 970.94萬元，家床上門費總收入4 720.961 3萬元(松江、青浦?jǐn)?shù)據(jù)缺失)。參與家庭病床的工作人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士，以兼職居多，醫(yī)師學(xué)歷以本科為主。家庭病床收治病種以慢性病為主，包括中風(fēng)、老慢支、心血管疾病、晚期腫瘤、骨折及其他。根據(jù)患者的醫(yī)療、保健、康復(fù)等不同需求，家庭病床可分為醫(yī)療型、康復(fù)型、舒緩型、綜合服務(wù)型等[6]。

隨著社會變遷，家庭病床工作模式也經(jīng)歷了幾種變化[7]，分別是：(1)條線管理模式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置獨立的家庭病床科/組或由預(yù)防保健科直接管理；(2)分塊管理模式，由社區(qū)全科醫(yī)生和社區(qū)護士組成的全科服務(wù)團隊共同分擔(dān)家庭病床工作；(3)條塊結(jié)合模式，將統(tǒng)一管理和分散管理相結(jié)合。

2 SWOT分析

2.1 優(yōu)勢( Strengths)

2.1.1 全科團隊管理，突出醫(yī)護合作，團隊安排更合理 由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預(yù)防保健人員組成的全科團隊是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中堅力量[9]。全科、長程、可及、基礎(chǔ)、連續(xù)的服務(wù)理念適合開展家庭病床工作開展，合理的分工能提高家庭病床服務(wù)效率，角色的不同起到了互補作用，保證了服務(wù)質(zhì)量。

2.1.2 政府支持，統(tǒng)籌管理，增加投入 自2011年上海市家庭醫(yī)生責(zé)任制實施以來，各級政府高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，先后推出“1+1+1”簽約、長處方、雙向轉(zhuǎn)診等便民服務(wù)措施，增強了居民對全科醫(yī)生的信任感，有利于家庭病床工作開展。

2.1.3 信息化水平穩(wěn)步提高 以徐匯區(qū)為例，近年來為家庭醫(yī)生開通中山醫(yī)院-徐匯區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、六院-八院醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺，與家庭醫(yī)生簽約患者可以便捷地享受到預(yù)約專家掛號、方便轉(zhuǎn)診、慢病咨詢等服務(wù)，家庭醫(yī)生可以更好地提升家庭病床服務(wù)能力。

2.2 劣勢( Weakness)

2.2.1 工作繁瑣，待遇差，人員流失嚴(yán)重 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員普遍待遇不高，特別是社區(qū)護士和防保人員。社區(qū)衛(wèi)生工作內(nèi)容繁瑣，成就感低，從業(yè)人員普遍缺乏職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，職業(yè)發(fā)展前景不明晰。

2.2.2 區(qū)域發(fā)展不平衡，同質(zhì)化管理缺失 中心城區(qū)家庭病床工作開展較早，人員配備齊全，病歷書寫規(guī)范；郊區(qū)社區(qū)起步較晚，有些甚至缺少質(zhì)控，難以保證家庭病床工作順利進行。

2.2.3 其他問題 基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備簡單，醫(yī)護人員數(shù)量和能力不足，難以為患者提供高效醫(yī)療服務(wù)。

2.3 機遇( Opportunity)

2.3.1 政府重視，政策支持 根據(jù)陳翔等的研究[9]，家庭醫(yī)生制實施后，上海市家庭病床服務(wù)在服務(wù)醫(yī)生數(shù)量、年建床總數(shù)、赴家床診療次數(shù)等指標(biāo)上均有增加，而人均醫(yī)保費用和床日數(shù)減少，取得了良好成效。

2.3.2 居民社區(qū)醫(yī)療需求持續(xù)增加 隨著居民生活水平的提高，居民對于家庭病床的需求逐漸增加，越來越多的居民認(rèn)可了家庭病床這一服務(wù)方式。

2.3.3 從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展空間逐步擴大 隨著全科服務(wù)團隊的發(fā)展，家庭病床從業(yè)人員逐步年輕化、職業(yè)化，人才培養(yǎng)梯隊逐步形成。

2.4 挑戰(zhàn)( Threats)

2.4.1 人口老齡化加劇 全國第六次人口普查顯示，我國65歲及以上人口所占比例已由2000年的7%上升到2010年的8.9%，我國已經(jīng)步入老齡化社會[10]。但現(xiàn)有服務(wù)模式服務(wù)量小，人員構(gòu)成不合理，不能滿足發(fā)展要求。

2.4.2 相關(guān)法律法規(guī)有待完善 家庭病床在我國仍屬新生事物，無先例可循，需逐步完善相關(guān)法律法規(guī)。在上海、深圳、廣州等地出臺的家庭病床服務(wù)規(guī)范中，僅對服務(wù)內(nèi)容、人員資質(zhì)、收費標(biāo)準(zhǔn)進行界定，對于經(jīng)費投入、物資配置、醫(yī)護人員待遇等缺少相應(yīng)政策[11]。

3 對策與建議

3.1 SO策略

3.1.1 政府統(tǒng)籌管理，增加投入，擴大宣傳 目前，居民對家庭病床認(rèn)識并不充分。政府層面可以利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報刊、雜志等多種宣傳渠道進行政策宣傳，通過舉辦活動，讓更多居民參與、了解家庭病床，逐步擴大知曉率。但這勢必需增加財力和物力投入。

3.1.2 加強全科團隊建設(shè)，走職業(yè)化發(fā)展道路 全科團隊建設(shè)是家庭病床發(fā)展的根本。作為全科團隊主力軍，全科醫(yī)生、社區(qū)護士的發(fā)展尤為重要。目前，大多數(shù)全科團隊成員對職業(yè)前景感到迷茫，要想突破這個瓶頸，走職業(yè)化道路是一個成本低、見效快的選擇。

3.1.3 加快信息化建設(shè)，實施科學(xué)化管理 信息化建設(shè)是公認(rèn)的提高效率的法寶之一。目前，家庭病床管理存在的主要問題包括社區(qū)工作模式不統(tǒng)一，信息化管理難以深入等。因此，應(yīng)從基礎(chǔ)調(diào)研做起，切實、深入了解每個社區(qū)具體的工作模式，利用信息化建設(shè)進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高效率，逐步推進。

3.2 WO策略

3.2.1 優(yōu)化家庭病床管理模式，多方了解居民需求 隨著社會的不斷發(fā)展，居民的疾病譜也在發(fā)生變化，已由原來的感染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊橹鱗12]。慢性疾病病程長、恢復(fù)慢、致殘率高，需要家床管理者不斷優(yōu)化管理模式，切實滿足居民實際需求。

3.2.2 制定人才發(fā)展戰(zhàn)略，提高自身競爭力 應(yīng)對參與家庭病床的工作人員進行培訓(xùn)，可以從學(xué)歷、經(jīng)歷、學(xué)科建設(shè)等方面不斷加強，提高員工自身競爭力，擴大職業(yè)影響，在全科發(fā)展上爭取話語權(quán)。

3.2.3 制定行業(yè)服務(wù)規(guī)范，保證安全 家庭病床服務(wù)行為直接影響服務(wù)質(zhì)量，其根本在于管理制度[13]。因此，制定標(biāo)準(zhǔn)的行業(yè)服務(wù)規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行尤為重要。

3.3 ST策略

3.3.1 以人為本，提倡全程、可及、連續(xù)性服務(wù) 我國傳統(tǒng)文化講究“孝道”。家庭病床的提供，使老年人可以與子女、配偶等共同生活，以最佳心態(tài)接受診療，對疾病康復(fù)有一定促進作用，提高了患者的生活質(zhì)量[14]。

3.3.2 加強多學(xué)科交流 全科醫(yī)學(xué)是一門基礎(chǔ)、連續(xù)、長程的學(xué)科，需要多學(xué)科支持。應(yīng)鼓勵社區(qū)學(xué)習(xí)亞專科，在自然科學(xué)基礎(chǔ)上引入社會科學(xué)，共同進步。

3.3.3 加強流程建設(shè)，豐富流程內(nèi)容 目前，家庭病床管理發(fā)展不平衡，缺乏統(tǒng)一流程指導(dǎo)。建議全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制訂基礎(chǔ)模板，再由各區(qū)根據(jù)實際建立區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 WT策略

3.4.1 制定標(biāo)準(zhǔn)化流程 建議全市建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，以保證服務(wù)內(nèi)容的同質(zhì)化。

3.4.2 加強法律法規(guī)監(jiān)管 由于家庭病床服務(wù)涉及家庭、服務(wù)站、社區(qū)等多個場所，存在一定安全隱患。需加強法律法規(guī)監(jiān)管，保障工作人員利益，同時提高服務(wù)質(zhì)量。

綜上，通過對上海市家庭病床管理模式現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)尚存在區(qū)域發(fā)展不平衡、資金支持不到位、從業(yè)人員待遇低等問題。唯有政府加大投入、擴大宣傳、加強全科團隊建設(shè)等打造社區(qū)家庭病床服務(wù)品牌，才能讓家庭病床真正意義上服務(wù)于患者[15]，提高家庭病床的社會認(rèn)可度。成熟的家庭病床管理模式需要不斷檢驗，只有不斷學(xué)習(xí)、淘汰、去偽存真，這樣的管理模式才能成為社區(qū)持續(xù)發(fā)展的保證。

其余作者單位分別為：5上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6上海市靜安區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，8上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，9上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院，10上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，11上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。