輕度認(rèn)知功能損害認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的構(gòu)建

董新秀，胡慧，王凌，艾亞婷，石義容，孫凱麗，李夢盈

輕度認(rèn)知功能損害（MCI）是一種臨床表現(xiàn)，具有認(rèn)知功能輕度減退和輕度記憶損害的特征，是介于正常衰老和阿爾茨海默病（AD）之間的一種中間過渡狀態(tài)，是AD的早期階段［1-4］。研究表明，平均每年有10%的MCI患者進展為癡呆，在3～4年的隨訪研究中，約有50%的MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆，其中90%的患者進展為AD［5］，相比而言，認(rèn)知功能正常的老年人每年發(fā)生AD的比例為1%～2%［3］。因為AD不可逆轉(zhuǎn)且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示MCI尚無有效的長期治療藥物［6］，而MCI患者通過早期干預(yù)可延緩或阻止病情發(fā)展［7-8］，因此，對MCI人群進行監(jiān)測篩查并早期干預(yù)治療，為延緩或阻止MCI病情發(fā)展，為AD提供一個最佳治療時間窗，已成為目前研究的重點。就MCI的非藥物干預(yù)而言，研究主要集中在危險因素控制、認(rèn)知干預(yù)、運動鍛煉、心理社會支持等方面，其中認(rèn)知干預(yù)（主要為認(rèn)知訓(xùn)練）為研究熱點［9］。認(rèn)知訓(xùn)練是基于大腦的可塑性原理［10］，通過各項健腦訓(xùn)練活動（如記憶力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練、策略學(xué)習(xí)、輔助記憶等）來達到改善認(rèn)知功能的目的。國內(nèi)外的認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容多是根據(jù)各自的研究目的和實際情況制定相應(yīng)的干預(yù)方案，目前正處于探索及發(fā)展階段，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)效果的評價也因此受到爭議。我國規(guī)范化的MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系尚未形成，患者獲取專業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練的機會也較少。本研究旨在通過構(gòu)建MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系，為MCI認(rèn)知干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供理論依據(jù)；通過在社區(qū)MCI人群認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用中進一步完善，編制出適合中國文化背景和具體情況的MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系，為在中國進一步開展的認(rèn)知干預(yù)提供材料支持。

1 研究方法

1.1 MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容框架的制定依據(jù)及方法 MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系構(gòu)建的理論依據(jù)是基于大腦的可塑性原理；認(rèn)知訓(xùn)練項目及方式來源于文獻研究總結(jié)；MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的維度設(shè)置依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的ICD-10精神與行為障礙分類［11］中關(guān)于癡呆和MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及簡易精神狀態(tài)評估（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）的評估維度。

大腦可塑性包括功能可塑性和結(jié)構(gòu)可塑性，前者是指大腦從受損區(qū)域到未受損區(qū)域的移動能力，后者則是大腦在學(xué)習(xí)過程中改變物理結(jié)構(gòu)的能力［12］。

文獻研究總結(jié)了國內(nèi)外目前常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法［13-21］，如記憶訓(xùn)練（圖片回憶、數(shù)字游戲、訓(xùn)練日記、人臉名字記憶、故事情節(jié)記憶、聯(lián)想記憶、策略訓(xùn)練等），感知覺訓(xùn)練（聽與做的游戲、聽音敲擊訓(xùn)練、分辨聲音、音源訓(xùn)練、麻布擦身游戲、大籠球游戲、抓物游戲、冰袋游戲等），思維訓(xùn)練（推理訓(xùn)練、詞語配對聯(lián)想、連線訓(xùn)練、語言流暢性訓(xùn)練、思維導(dǎo)圖等）。

本研究價值/局限性：

國內(nèi)外的認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容多是研究者根據(jù)各自的研究目的和實際情況制定相應(yīng)的干預(yù)方案，目前正處于探索及發(fā)展階段，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)效果的評價也因此受到爭議。本研究希望通過構(gòu)建輕度認(rèn)知功能損害（MCI）認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系，為MCI認(rèn)知干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供理論依據(jù)；將中醫(yī)干預(yù)技術(shù)和認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合起來，構(gòu)建有中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系，是認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容上的創(chuàng)新；通過在社區(qū)MCI老人認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用中進一步完善，編制出適合中國文化背景和具體情況的MCI認(rèn)知訓(xùn)練的內(nèi)容方案，為在中國進一步開展的認(rèn)知干預(yù)提供材料支持。

參考ICD-10中關(guān)于癡呆和MCI的描述（癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，其通常具有慢性或進行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多種高級皮質(zhì)功能紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷功能；MCI的主要特征是認(rèn)知下降，包括記憶損害、學(xué)習(xí)或集中注意力困難，客觀檢測可發(fā)生異常，但癥狀不足以診斷為癡呆。）提取診斷標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)知受損的幾個維度，即記憶、思維、定向、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、語言、判斷功能和注意力。針對損害的維度將文獻歸納的認(rèn)知訓(xùn)練方法進行歸類。

綜合以上3項內(nèi)容，對認(rèn)知訓(xùn)練的維度進行取舍、合并、修改，形成MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的雛形。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 確定咨詢專家 受邀專家符合以下要求：（1）來自三級甲等綜合醫(yī)院或精神病專科醫(yī)院；（2）從事老年病或精神疾病相關(guān)醫(yī)療的醫(yī)師及護士；（3）副高級以上職稱，在各自研究領(lǐng)域具有一定影響力；（4）對MCI老年人的認(rèn)知干預(yù)研究感興趣。

1.2.2 擬定專家函詢表 函詢表分為3個部分。第1部分是致專家信及個人基本情況，致專家信中簡要介紹了該研究的目的、意義、德爾菲專家咨詢法的定義、專家的重要性、函詢表的大體內(nèi)容；個人基本情況包括：專家的性別、年齡、工作年限、專業(yè)、最高學(xué)歷、職稱、工作單位。第2部分為認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容維度（一級指標(biāo)）的選擇及排序，分別用A非常重要（5分）、B重要（4分）、C一般（3分）、D不太重要（2分）、E不重要（1分）來表示，根據(jù)其重要性在相應(yīng)的空格處打“√”。第3部分為專家權(quán)威程度表，包括專家對一級指標(biāo)的熟悉程度（Cs）及判斷依據(jù)。判斷依據(jù)包括理論分析（Ca1，分為大、中、小3個等級，分別賦值0.3、0.2、0.1）、實踐經(jīng)驗（Ca2，分別賦值0.5、0.4、0.3）、參考國內(nèi)外文獻資料（Ca3，賦值0.1）和直覺（Ca4，賦值0.1）4項，判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為此4項的賦值之和，即Ca=Ca1+Ca2+Ca3+Ca4=Ca1+Ca2+0.2。Cs按專家對問題的知曉情況分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0。以上問題均為封閉式問題，專家只需進行選擇即可。在第2、3部分的后面分別附有一個開放性問題，獲取有效的專家意見和建議。

1.2.3 專家咨詢實施方法 采用電子郵件的方式發(fā)放函詢表，為確保函詢表回收的準(zhǔn)確性和效率，規(guī)定回收的期限。第1輪專家咨詢結(jié)束后，將獲得的數(shù)據(jù)輸入Excel，采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，得出結(jié)論。通過對結(jié)論的分析形成第2輪函詢表，及時發(fā)放給各位專家。根據(jù)細(xì)化項目選擇率的百分比進行項目的篩選，百分比臨界值在德爾菲專家咨詢法中沒有統(tǒng)一的要求。第1輪專家咨詢后處理和分析的數(shù)據(jù)同時滿足變異系數(shù)（CV）＜0.25、均數(shù)＞4.0為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組集體評議后篩選指標(biāo)。對第1輪函詢表進行修正后形成第2輪函詢表。

1.3 專家咨詢結(jié)果分析及統(tǒng)計學(xué)方法 函詢表收回后，將數(shù)據(jù)輸入Excel，應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進行分析。采用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度（Cr）、專家協(xié)調(diào)系數(shù)進行可靠性分析。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 本研究第1輪專家咨詢共發(fā)放問卷14份，回收13份。第2輪發(fā)放問卷13份，回收13份。

2.2 專家個人基本情況 共篩選出14名咨詢專家，專家個人基本情況見表1。

表1 專家個人基本情況（n=14）Table 1 General information of experts

2.3 可靠性分析

2.3.1 專家積極系數(shù) 本研究專家咨詢第1輪共發(fā)出問卷14份，回收問卷13份，其中有效問卷12份，專家積極系數(shù)為86.7%，有效問卷回收率為92.3%。第2輪共發(fā)出問卷13份，回收問卷13份，其中有效問卷13份，專家積極系數(shù)為100.0%，有效問卷回收率為100.0%。

2.3.2 專家Cr Cr為Ca與Cs的算術(shù)平均值。本研究Ca為0.92，Cs為0.54，故Cr為0.73。

2.3.3 專家一致性系數(shù) 第1、2輪專家咨詢各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)Table 2 The consistency coefficient of two rounds of expert consultation

2.4 MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系指標(biāo)納入情況

2.4.1 第1輪德爾菲專家咨詢指標(biāo)納入情況 第1輪專家咨詢一級指標(biāo)重要性賦值3.33～4.67，CV為0.10～0.28；二級指標(biāo)重要性賦值3.50～ 4.33，CV為0.07～ 0.28；三級指標(biāo)重要性賦值3.25～4.42，CV為0.11～0.38。研究小組集體討論后刪除重要性賦值＜3.50/CV＞0.30的指標(biāo)及專家意見集中建議刪除的指標(biāo)，包括一級指標(biāo)5項，二級指標(biāo)6項，三級指標(biāo)6項；根據(jù)專家建議對3項二級指標(biāo)和5項三級指標(biāo)進行了修改；并根據(jù)專家建議新增了三級指標(biāo)13項。形成第2輪專家咨詢的指標(biāo)體系。

2.4.2 第2輪德爾菲專家咨詢指標(biāo)納入情況 第2輪專家咨詢一級指標(biāo)重要性賦值4.08～4.67，CV為0.10～0.20；二級指標(biāo)重要性賦值3.92～4.42，CV為0.07～0.20；三級指標(biāo)重要性賦值3.42～4.42，CV為0.11～0.29。結(jié)合篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，刪除了5項三級指標(biāo)，形成了由8個一級指標(biāo)、25個二級指標(biāo)，42個三級指標(biāo)構(gòu)成的MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系（見表3）。

3 討論

3.1 專家可靠性分析 BROWN［22］指出專家挑選是德爾菲專家咨詢法預(yù)測成敗的關(guān)鍵問題。一般認(rèn)為要從與研究主題相關(guān)的各個分支學(xué)科中選擇有一定經(jīng)驗的專家［23］。本研究第2輪提交有效問卷的13名專家中3名高校教師，從事精神科護理學(xué)教學(xué)工作10余年；5名來自武漢市精神衛(wèi)生中心老年病科的臨床醫(yī)師；3名來自湖北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的臨床醫(yī)師；2名為湖北省中醫(yī)院中醫(yī)老年腦病專家。所選專家有不同的工作背景和專業(yè)背景，較好地代表了本次咨詢所覆蓋的專業(yè)領(lǐng)域。本研究兩輪專家積極系數(shù)分別為92.9%、100.0%，反映了專家對本項研究的支持和重視。本研究中咨詢專家的Ca為0.92，專家Cs為0.54，專家Cr為0.73。Ca較高，說明專家的判斷依據(jù)主要來源于臨床實踐經(jīng)驗和理論基礎(chǔ)；Cs處于中等水平，從側(cè)面反映出認(rèn)知訓(xùn)練的相關(guān)內(nèi)容尚未在國內(nèi)臨床中廣泛運用。

3.2 指標(biāo)的選擇

3.2.1 一級指標(biāo)的選擇 通過兩輪專家咨詢，將原有的13項一級指標(biāo)修改為8項，即注意力、記憶力、思維、感知覺、語言、判斷、定向、執(zhí)行能力，刪除的指標(biāo)為計算和綜合能力，將抽象、學(xué)習(xí)、理解該3項指標(biāo)合并到“思維”的二級條目下。分析其修改原因，主要有以下幾點：（1）一級指標(biāo)主要反應(yīng)認(rèn)知的各個維度，“綜合能力”是對各項維度的整體概括，其訓(xùn)練效果包含且隱藏在各單項訓(xùn)練中［24］，故綜合能力不應(yīng)該列為認(rèn)知功能的維度之一；（2）“計算”是思維活動的一種訓(xùn)練方式，并非一項認(rèn)知維度，故將其列入邏輯思維的三級條目中；（3）抽象能力、學(xué)習(xí)能力、理解能力歸根到底是思維能力的表現(xiàn)［25］，故將其列為思維的二級條目。

表3 輕度認(rèn)知功能損害認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系Table 3 Cognitive Training System of mild cognitive impairment

（續(xù)表3）

3.2.2 二級指標(biāo)的選擇 二級指標(biāo)是將認(rèn)知功能各個維度細(xì)化分成若干個子維度。經(jīng)過兩輪專家咨詢，在草擬的32個二級指標(biāo)中刪除了7項，形成了25項二級指標(biāo)。刪除的指標(biāo)依次是注意廣度、分配性注意、前瞻性記憶、書寫、計算、綜合能力訓(xùn)練。通過專家意見可以發(fā)現(xiàn)，注意力訓(xùn)練的內(nèi)容較多，且注意廣度和分配性注意的可操作性較差，故將其刪除；前瞻性記憶是指對將來某一時刻要做的事或任務(wù)的記憶，是相對于回顧性記憶的一種記憶［26］，在訓(xùn)練過程中，任務(wù)設(shè)計難度較大，可操作性差，且MCI老人的記憶力損害多以近事遺忘較為明顯，故將其刪除；書寫能力的訓(xùn)練與MCI老人的文化程度密切相關(guān)，不具有普適性，故刪除。此外，二級指標(biāo)的變更受一級指標(biāo)的影響，故刪除了一級指標(biāo)計算、理解、學(xué)習(xí)、抽象、綜合下對應(yīng)的二級條目；并將抽象能力、學(xué)習(xí)能力、理解能力納入“思維”的二級條目下。

3.2.3 三級指標(biāo)的選擇 三級指標(biāo)實際上是各項認(rèn)知維度下對應(yīng)的訓(xùn)練任務(wù)，在實際訓(xùn)練過程中，據(jù)需要社區(qū)老人的認(rèn)知評估結(jié)果，選擇相應(yīng)的訓(xùn)練項目。草擬的內(nèi)容體系中有42個三級指標(biāo)，第1輪專家咨詢，在此基礎(chǔ)上根據(jù)得分均數(shù)、CV并結(jié)合專家建議，刪除了7項，修改了5項，新增了13項，形成了47項三級指標(biāo)。

刪除的項目依次是注意力廣度訓(xùn)練、雙作業(yè)操作、前瞻記憶操作、書寫訓(xùn)練、詞語接龍、綜合訓(xùn)練。參考專家意見并分析其原因主要如下：（1）雙作業(yè)操作、注意力廣度訓(xùn)練均是屬于注意力訓(xùn)練范疇，根據(jù)MCI老人的認(rèn)知損害特點，注意力缺陷并非其核心癥狀［27］，且該兩項訓(xùn)練對于MCI老人來說任務(wù)難度較大，故將其刪除；（2）MCI老人的記憶力主要表現(xiàn)為近事遺忘，容易忘記最近發(fā)生的事情，故前瞻性記憶訓(xùn)練對MCI老人訓(xùn)練的可行性可能較差；（3）書寫訓(xùn)練和詞語接龍訓(xùn)練均是對語言維度展開的訓(xùn)練方式，然而其訓(xùn)練要求和效果與文化程度的高低密切相關(guān)，不具有普適性。

修改了時間定向和空間定向的訓(xùn)練方法，使其難度有所增加；修改了復(fù)述句子和語言流暢性訓(xùn)練的訓(xùn)練方法，使其更加突顯各自自身特色。

增加了13項有中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練項目：中醫(yī)穴位名稱記憶、中醫(yī)名家畫像名字記憶、中醫(yī)穴位功效記憶、中醫(yī)穴位位置記憶、中醫(yī)穴位整體識記、中草藥繪畫、中醫(yī)五行知識學(xué)習(xí)、中醫(yī)五臟六腑基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、中醫(yī)五行音樂聆聽、中醫(yī)陰陽元素判斷、中醫(yī)五行元素判斷、中醫(yī)五行音樂判斷。

第2輪專家咨詢對于第三級指標(biāo)也提出了部分修改建議，主要如下：在原有的47項三級指標(biāo)基礎(chǔ)上，刪除了5項，分別是分辨聲音、單手轉(zhuǎn)球、閱讀、五行音樂判斷和中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；修改了1項，將中草藥繪畫修改成中草藥圖片識別；對于其他指標(biāo)進行保留。經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終確定了由8個一級指標(biāo)、25個二級指標(biāo)、42個三級指標(biāo)構(gòu)成的MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系。其中，第三級指標(biāo)主要為具體訓(xùn)練任務(wù)，本研究只納入了部分有針對性、代表性、可行性且較為常見的訓(xùn)練任務(wù)，希望能為我國的MCI研究者和患者進行認(rèn)知訓(xùn)練提供參考，也希望今后的研究在此基礎(chǔ)上能夠不斷完善豐富。3.3 有中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容 認(rèn)知訓(xùn)練雖受到國內(nèi)外越來越多的重視，但國內(nèi)目前針對MCI的認(rèn)知訓(xùn)練方法多是直接借鑒國外方法，缺少符合中國居民生活習(xí)慣和傳統(tǒng)的本土化干預(yù)措施。中醫(yī)是根植于中國傳統(tǒng)文化的，近年來，中醫(yī)在MCI的臨床研究中展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，有研究報道，針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對MCI有積極的干預(yù)作用［28-29］。施利軍［30］學(xué)者在中醫(yī)治未病的思想指導(dǎo)下，提出MCI的三級預(yù)防。中醫(yī)強調(diào)整體觀，針對MCI患者的干預(yù)也不例外，《皇帝內(nèi)經(jīng)素問》［31］：“五臟六腑之精皆上注于目”“腦主識神”“膽主決斷”“肝主謀略”“心主神明”；《類證治裁》［32］：“夫人之神宅于心，心之精根據(jù)于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。此皆強調(diào)了“神病”“健忘”與五臟六腑、眼耳手腦的關(guān)系，這就為構(gòu)建有中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練方案提供了思路，即MCI患者通過耳、眼、手、腦的使用，對其視覺、聽覺、回憶、思考、操作等進行全面訓(xùn)練，并通過生活方式的中醫(yī)調(diào)護，保持五臟六腑的和諧統(tǒng)一。本研究中加入了13項有中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練項目，是認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容上的中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新，社區(qū)干預(yù)中也發(fā)現(xiàn)，對于有中醫(yī)特色的訓(xùn)練方式，如穴位識記、中醫(yī)名家故事記憶、中草藥識別、太極運動記憶等，MCI老人對其表現(xiàn)出較高的積極性［33-34］。一方面有中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練既鍛煉了包括記憶力、注意力、思維能力等在內(nèi)的認(rèn)知功能；同時又使老人學(xué)習(xí)了中醫(yī)傳統(tǒng)文化和養(yǎng)生保健知識。提示可以進一步強化中醫(yī)特色的認(rèn)知訓(xùn)練，這也與時代發(fā)展背景緊緊貼近。

3.4 研究的不足及展望 本研究采用德爾菲法進行了專家咨詢，函詢表主要通過郵件的方式發(fā)送給專家，研究者無法就具體問題提供解釋說明，故不能避免在專家咨詢過程中存在對項目理解出現(xiàn)偏差；MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的構(gòu)建應(yīng)建立在社區(qū)干預(yù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，調(diào)查老人訓(xùn)練情況，對其難度系數(shù)進一步評估，進一步修改完善該內(nèi)容體系，并分析其認(rèn)知干預(yù)效果評價。內(nèi)容上，本研究僅對認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容做出了初步構(gòu)建及專家咨詢，但對于如何對訓(xùn)練內(nèi)容進行搭配組合、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練時間長短等尚未做深入研究；該內(nèi)容體系目前正在社區(qū)進行推廣應(yīng)用，對其可行性和效果分析尚正在收集足夠的數(shù)據(jù)支持，今后研究將進一步評估社區(qū)MCI老人對訓(xùn)練項目的反應(yīng)情況和實際操作可行性來對其修改完善。

作者貢獻：董新秀負(fù)責(zé)內(nèi)容體系構(gòu)建，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；王凌、艾亞婷對內(nèi)容體系進行評估、校對，負(fù)責(zé)專家篩選；孫凱麗負(fù)責(zé)專家咨詢函的編制；石義容、李夢盈負(fù)責(zé)咨詢函的發(fā)放、回收及數(shù)據(jù)收集與分析；胡慧負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。