我國(guó)復(fù)發(fā)套細(xì)胞淋巴瘤年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析

玥 徐映銳 宣建偉

（1上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200030；2 西安楊森制藥有限公司 北京 100000；3中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所 廣州 510006）

套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma, MCL）是一種B細(xì)胞淋巴瘤亞類(lèi)，占非霍奇金淋巴瘤的6%-8%[1]。MCL是一種罕見(jiàn)的、無(wú)法治愈的、復(fù)發(fā)率高且危及生命的疾病[2]。MCL僅占所有白血病的1.7%，根據(jù)2010年?yáng)|亞流行病學(xué)數(shù)據(jù)和中國(guó)人群數(shù)據(jù)，該疾病在中國(guó)的發(fā)病率較低，為0.16/100,000。我國(guó)MCL患者發(fā)病年齡中位數(shù)約為61歲[3]，低于西方國(guó)家的中位發(fā)病年齡80歲[4]。80%-90%的MCL患者被診斷為晚期或預(yù)后差[2]，且該疾病患者的中位總生存期（Median OS）通常為1-2年[5]。根據(jù)套細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016版）解讀，化療及免疫化療仍是MCL患者的常規(guī)治療方式。但由于患者多為老年人，常伴有多種合并癥，不僅對(duì)化療應(yīng)答不佳，且無(wú)法耐受高強(qiáng)度化療方案帶來(lái)的毒副反應(yīng)，因而不能顯著改善患者的生存預(yù)后，降低了患者的生命質(zhì)量[6]。采用生命質(zhì)量量表評(píng)估研究顯示，相比于一般人群MCL患者的社會(huì)功能和生命質(zhì)量明顯惡化[7,9]，幸福感降低[8]。

目前，美國(guó)等地區(qū)已開(kāi)展的MCL患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[10,11]證明了MCL給患者和社會(huì)帶來(lái)較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并造成醫(yī)療資源的過(guò)度使用，而我國(guó)尚缺乏關(guān)于MCL患者的常規(guī)治療方案的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)定量研究。本研究擬通過(guò)對(duì)年均直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本進(jìn)行定量研究，以全面評(píng)估常規(guī)治療方案治療的復(fù)發(fā)MCL患者的年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為臨床優(yōu)選治療方案和促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置提供科學(xué)依據(jù)和政策建議。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 文獻(xiàn)研究法

文獻(xiàn)研究的方法主要用于確定并整理已公開(kāi)發(fā)表的MCL疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究，包括MCL的流行病學(xué)、MCL患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生命質(zhì)量研究。本文主要回顧了近10年的中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、EMBASE和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索，提取文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，為專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷的設(shè)計(jì)提供理論框架。

1.1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

本研究基于文獻(xiàn)綜述的結(jié)果，確定目前缺少的研究數(shù)據(jù)并在此基礎(chǔ)上設(shè)定框架以進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，對(duì)復(fù)發(fā)MCL患者在以化療為基礎(chǔ)的臨床常規(guī)治療方案（包括常規(guī)化療和免疫化療）治療過(guò)程中產(chǎn)生的所有花費(fèi)進(jìn)行收集。問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)主要包括3個(gè)部分，包括接受目前臨床常規(guī)治療方案的復(fù)發(fā)MCL患者的直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。其中直接醫(yī)療成本包括：門(mén)診費(fèi)用（除治療藥品）、床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)及診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、治療藥品費(fèi)用以及化療相關(guān)的支持性用藥費(fèi)用（包括預(yù)防和治療不良反應(yīng)的用藥費(fèi)用）；直接非醫(yī)療成本包括：年均營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)及其他直接非醫(yī)療費(fèi)用；間接成本包括：年均生產(chǎn)力損失費(fèi)用和年均照護(hù)費(fèi)用。

1.1.3 專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì) (Delphi Panel)

圖1 套細(xì)胞淋巴瘤年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)流程圖

表1 MCL患者直接醫(yī)療費(fèi)用

由于MCL在我國(guó)屬于罕見(jiàn)病，且分布范圍廣，長(zhǎng)期隨訪困難，因此難以從患者角度收集相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究按照地理分布情況在全國(guó)選擇5個(gè)具有代表性的城市：廣州、杭州、武漢、成都和西安，共選取22家三甲醫(yī)院的共計(jì)31位副主任醫(yī)師以上級(jí)別的臨床專(zhuān)家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研。對(duì)復(fù)發(fā)MCL患者的年平均直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、驗(yàn)證和描述性統(tǒng)計(jì)分析在會(huì)上對(duì)專(zhuān)家填寫(xiě)的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行討論和進(jìn)一步修正以確保數(shù)據(jù)的合理性，同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)背后的原因進(jìn)行分析。會(huì)后對(duì)數(shù)據(jù)中的極值進(jìn)行回訪，并根據(jù)專(zhuān)家給出的合理數(shù)據(jù)理由進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.1.4 模型構(gòu)建

采用Microsoft Excel 2013構(gòu)建中國(guó)復(fù)發(fā)MCL患者年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算模型，并對(duì)模型的關(guān)鍵參數(shù)（次均治療藥物費(fèi)用、化療相關(guān)的支持性用藥費(fèi)、次均檢驗(yàn)費(fèi)用等）進(jìn)行單因素敏感性分析，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ徒Y(jié)果的穩(wěn)健性。具體流程圖見(jiàn)圖1。

模型基本計(jì)算公式如下（公式1-4），以C年均總成本表示復(fù)發(fā)MCL年均總成本，C年均直接非醫(yī)療成本表示年均直接非醫(yī)療成本，C年均直接醫(yī)療成本表示年均直接醫(yī)療成本，C年均間接成本表示年均間接成本，C年均住院費(fèi)用表示年均住院費(fèi)用，C年均門(mén)急診費(fèi)用表示年均門(mén)急診費(fèi)用，C年均營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)表示年均營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)用，C年均其他直接非醫(yī)療費(fèi)用表示年均其他直接非醫(yī)療費(fèi)用，C年均生產(chǎn)力損失費(fèi)用表示年均生產(chǎn)力損失費(fèi)用，C年均照護(hù)費(fèi)用表示年均照護(hù)費(fèi)用。

2 研究結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析參數(shù)結(jié)果

基礎(chǔ)分析參數(shù)的結(jié)果來(lái)源于在上述5個(gè)具有代表性城市的22家三甲醫(yī)院31位血液科和腫瘤科副主任醫(yī)師以上的臨床專(zhuān)家中展開(kāi)的專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)。收集到的參數(shù)主要包括以下：次均住院的各項(xiàng)費(fèi)用、年均住院次數(shù)、次均住院天數(shù)、年均門(mén)急診次數(shù)、年均營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)用和患者及家庭誤工情況等數(shù)據(jù)。具體的直接醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

直接非醫(yī)療成本主要包括年均營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)用和年均其他直接非醫(yī)療費(fèi)用（比如輪椅等），本研究中復(fù)發(fā)MCL患者的年均營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)為11,075元，年均其他直接非醫(yī)療費(fèi)用為10,970元。

間接成本主要包括年均生產(chǎn)力損失費(fèi)用和年均照護(hù)費(fèi)用，其計(jì)算方式采用《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》推薦的人力資本法進(jìn)行間接成本測(cè)算。本研究中復(fù)發(fā)MCL患者的年均生產(chǎn)力損失費(fèi)用為35,449元，年均照護(hù)費(fèi)用為30,740元。

2.2 復(fù)發(fā)MCL患者的年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算結(jié)果

對(duì)復(fù)發(fā)MCL患者的年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出，復(fù)發(fā)MCL患者的年均總成本為478,286元，其中年均直接醫(yī)療成本為390,052元，年均直接非醫(yī)療成本為22,045元，年均間接成本為66,189元。復(fù)發(fā)MCL患者的直接醫(yī)療成本詳情見(jiàn)圖2。

2.3 復(fù)發(fā)MCL患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算結(jié)果的敏感性分析

將關(guān)鍵參數(shù)，如復(fù)發(fā)MCL患者的次均掛號(hào)診療費(fèi)用、次均手術(shù)費(fèi)用、次均給藥費(fèi)用、每日床位護(hù)理費(fèi)用、次均住院天數(shù)等上下浮動(dòng)20%進(jìn)行敏感性分析，復(fù)發(fā)MCL患者的年均總成本在447,791-508,780元之間，對(duì)結(jié)果影響最大的兩個(gè)因素是年均住院次數(shù)和化療相關(guān)的支持性用藥的花費(fèi)，詳情見(jiàn)表2及圖3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MCL給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且該疾病患者生命質(zhì)量較差。本研究文獻(xiàn)綜述共計(jì)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)966篇，經(jīng)過(guò)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入9篇（流行病學(xué)6篇，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)0篇，生命質(zhì)量3篇），其中6篇[4,13-17]文章的結(jié)果表明，我國(guó)MCL患者的發(fā)病年齡較西方國(guó)家低，且男女發(fā)病率比例與西方國(guó)家不同。有3篇[7-9]研究采用EORTC核心生命質(zhì)量問(wèn)卷（EORTC QLQ-C30）[9]，F(xiàn)ACT-G問(wèn)卷[7]以及FACT-Lym+EQ-5D-5L量表[8]證明，相比于一般人群采用以化療和免疫化療為主要治療方式的MCL患者的社會(huì)功能和生命質(zhì)量明顯惡化[7,9]，幸福感降低[8]。

本研究結(jié)果顯示MCL的年均總成本為478,286元，遠(yuǎn)高于2017年中國(guó)人均可支配收入25,974元[18]。且超過(guò)2017年全國(guó)家庭年均收入15.4萬(wàn)[19]，根據(jù)WHO的定義可被認(rèn)為是家庭的“災(zāi)難性醫(yī)療支出”[20]?；熛嚓P(guān)的支持性用藥的成本包括當(dāng)前化療方案中所用于預(yù)防和治療不良反應(yīng)的藥品成本，其在復(fù)發(fā)MCL患者的總成本的占比最高為39.09%。同時(shí)，根據(jù)敏感性分析顯示，年均住院次數(shù)和化療相關(guān)的支持性用藥的成本對(duì)復(fù)發(fā)MCL患者的年均治療成本的影響最大。這說(shuō)明MCL患者高昂的治療花費(fèi)很大一部分來(lái)源于用于預(yù)防化療的不良反應(yīng)和治療常規(guī)化療所帶來(lái)的不良反應(yīng)的成本。年均住院次數(shù)也是對(duì)復(fù)發(fā)MCL患者的年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響較大的因素，說(shuō)明給藥方式簡(jiǎn)單的藥品可以幫助減少年均住院次數(shù)，從而進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖2 復(fù)發(fā)MCL患者的直接醫(yī)療成本

表2 敏感性分析取值及計(jì)算結(jié)果

圖3 復(fù)發(fā)MCL患者的年均總成本單因素敏感性分析暴風(fēng)圖

本研究是第一個(gè)采用定量分析方法對(duì)中國(guó)復(fù)發(fā)MCL患者的年均直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本進(jìn)行全面評(píng)估的研究。并且本研究的結(jié)果證明年均化療相關(guān)的支持性用藥費(fèi)用高于年均治療藥品費(fèi)用，占化療常規(guī)治療方案的復(fù)發(fā)MCL患者年均總成本的39.09%。這一研究結(jié)果也提示我們應(yīng)該更多的關(guān)注治療方案的整體花費(fèi)，而非傳統(tǒng)地只關(guān)注治療藥物成本忽略治療方案其他相關(guān)成本的研究思路，這將幫助醫(yī)療決策者進(jìn)行更好的臨床決策、優(yōu)選治療方案、在確保療效的基礎(chǔ)上切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。其次，本研究的結(jié)果也證明了采用以化療為基礎(chǔ)的常規(guī)治療方案由于以注射給藥為主，其年均就診次數(shù)和次均住院天數(shù)較高，分別為16.20次（其中年均住院次數(shù)為7.12次和年均門(mén)急診次數(shù)為9.08次）和14.35天，這也導(dǎo)致了較高的直接非醫(yī)療成本和間接成本。

本研究的研究數(shù)據(jù)是基于一定數(shù)量的樣本量并在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)城市的進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研所獲得的，具有一定的局限性：第一，從MCL的患病人群及分布來(lái)看，本研究所選用的樣本量的代表性具有一定的局限性，其結(jié)果可能與全國(guó)大樣本的實(shí)際情況存在偏差。第二，專(zhuān)家填寫(xiě)的問(wèn)卷結(jié)果一定程度上受不同專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的理解而有所差異，存在一定的偏倚。但考慮到目前國(guó)內(nèi)并無(wú)此類(lèi)數(shù)據(jù)且本研究所獲得的數(shù)據(jù)是基于真實(shí)世界情況、由專(zhuān)家根據(jù)自身診療實(shí)踐填寫(xiě)的結(jié)果，因此基于該數(shù)據(jù)所得出的研究結(jié)果依然具有較高的參考價(jià)值，基于大樣本、全國(guó)性的真實(shí)世界患者的注冊(cè)登記研究仍有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。

4 總結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)MCL患者以化療為基礎(chǔ)的常規(guī)治療過(guò)程中的年均花費(fèi)進(jìn)行評(píng)估，量化了MCL患者常規(guī)治療方案所帶來(lái)的年均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為幫助衛(wèi)生部門(mén)等合理配置衛(wèi)生資源提供了科學(xué)的證據(jù)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)MCL患者的化療相關(guān)的年均支持性用藥成本較高，高于其年均治療藥品費(fèi)用，化療常規(guī)治療方案的年均住院次數(shù)較多，也提示復(fù)發(fā)MCL患者需要新的、安全性更好、給藥途徑更為便捷的治療方案以幫助MCL患者減少與不良反應(yīng)相關(guān)的預(yù)防和治療費(fèi)用，從而進(jìn)一步減少醫(yī)療資源的使用頻次，同時(shí)減輕患者的整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。