成年人長期護理意愿影響因素探析

（中國社會科學(xué)院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院 北京 100005）

面對著洶涌襲來的“銀發(fā)浪潮”，人力資源社會保障部于2016年頒布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），選取上海等15個城市作為試點，探索建立長期護理保險制度。由于中國進入老齡化社會時間尚短，近年來國民健康預(yù)期壽命迅速提高，各界對長期護理的探討尚不充分，學(xué)界研究更多關(guān)注受益對象老年人，而對長期護理制度的付出者——成年人，相對關(guān)注不足。在此，本文擬通過調(diào)查數(shù)據(jù)探討成年人的長期護理需求認知、偏好與影響因素。

1 成年人長期護理認知概況

調(diào)查中57.9%的受訪者表示只有在得病時才需要別人照顧，但受訪者對未來長期護理的實現(xiàn)形式有著明顯的分歧：贊同與反對整體水平接近——支持居家養(yǎng)老多于社區(qū)養(yǎng)老，后者又高于養(yǎng)老機構(gòu)，但從最高到最低相差只有十一個百分點（見表1）。

2017年7月-9月，中國保險行業(yè)協(xié)會對成年人長期護理情況進行了專項問卷調(diào)查。調(diào)查在了解受訪者個人及家庭社會、經(jīng)濟特征基礎(chǔ)上，著重了解成年人目前長期護理經(jīng)歷、對長期護理保險的認知及未來規(guī)劃情況。調(diào)查設(shè)定了兩組城市和地區(qū)（總計24個），一組為當(dāng)前已實施長期護理保險制度的試點地區(qū)，另外一對一選取經(jīng)濟和人口規(guī)模近似的城市作為對照組，采用調(diào)查員當(dāng)場輸入App的形式完成調(diào)查，共計回收有效問卷35237份。

調(diào)查首先考察了受訪者家庭長期失能經(jīng)歷情況。調(diào)查顯示，有53%的受訪者表示家中有老人失能，在這些老人中：23.4%由受訪者提供照顧，27.17%由失能老人的配偶、其他家人或親友照顧，家庭照料的總比率為50.17%；由保姆、鐘點工或護工照顧的比率為16.04%；在醫(yī)院病房的占10.94%；老年公寓、養(yǎng)老院、護理院與小區(qū)或社區(qū)辦的護理服務(wù)站點或照料中心提供服務(wù)占總?cè)藬?shù)的15.86%，其他為3.21%，無人照料的占3.40%。

過半數(shù)的受訪者以某種方式親身經(jīng)歷了失能的挑戰(zhàn)，他們對于未來長期護理的認知，過半數(shù)的受訪者（52.8%）表示，應(yīng)該在年輕時就為長期護理做好準(zhǔn)備，對此持反對意見的占比為14.8%，32.4%的受訪者對此無明確意見。支持早早為長期護理做好準(zhǔn)備的主要原因在于對未來的三點擔(dān)憂：一是給家人帶來負擔(dān)，二是擔(dān)心專業(yè)護理人員和機構(gòu)短缺，三是護理服務(wù)費用。對三者的擔(dān)憂水平幾乎相當(dāng)，這也是長期護理制度的核心問題。

表1 成年人對長期護理的認知概況

表2 責(zé)任分擔(dān)與實現(xiàn)形式意愿

2 長期護理責(zé)任認知與實現(xiàn)形式偏好

為探討受訪者長期護理意愿與責(zé)任分擔(dān)和照料實現(xiàn)形式的認知差異，下文采用列聯(lián)表分析三者之間的關(guān)系。分析顯示，無論受訪者是否贊同應(yīng)該為長期護理做好準(zhǔn)備的觀點，贊同“子女承擔(dān)主要責(zé)任，老年人自己及政府補充”的是受訪者的首選項。但該選項存在的問題在于——受訪者本身既是子女，未來又需要子女來照顧，對該選項的高支持率在體現(xiàn)了受訪者的擔(dān)當(dāng)和傳統(tǒng)文化力量的同時，又帶來了隱憂——未來誰來照顧現(xiàn)在的受訪者？這種雙重身份的問題，也體現(xiàn)在對“老年人自己承擔(dān)主要責(zé)任，子女及政府補充”觀點的支持率上。無論現(xiàn)在還是未來，這都是一個問題。

在長期護理的實現(xiàn)方式上，同樣存在著一定的分歧。總體來看，支持“在家照料，以子女等家人為主”與“在家照料，以專業(yè)護理人員為主”兩種居家（社區(qū)）護理的受訪者比率相當(dāng)，二者合計為73%，支持“在養(yǎng)老院、護理院等專業(yè)護理機構(gòu)，以專業(yè)護理人員為主”的比率為27%。需要注意的是，越不支持“年輕人應(yīng)當(dāng)為長期護理做好準(zhǔn)備”的受訪者，越支持“政府承擔(dān)主要責(zé)任，老年人自己及子女補充”這一觀點，并支持“在養(yǎng)老院、護理院等專業(yè)護理機構(gòu)，以專業(yè)護理人員為主”的方式。從某種意義上，擬構(gòu)建的長期護理保險制度，再次帶來了一個倫理問題，這是未來的制度設(shè)計需要格外警惕的（見表2）。

3 長期護理影響因素分析

與其他社會保險制度相比，長期護理制度的參保者與受益者具備時間和空間、風(fēng)險和收益割裂的特征：一是長期護理是一種代際間互助的制度，年輕人和老年人失能幾率完全不同；二是制度繳費與收益不對等，二者并不存在強關(guān)聯(lián)性；三是超高風(fēng)險，無論幾率高低，只要失能，必然會給自己和家人帶來巨大的壓力。正因為長期護理制度存在著上述特征，在擬建立的長期護理保險制度中，成年勞動者將在相當(dāng)長的時間內(nèi)承擔(dān)著付出者的角色，他們的意愿將直接影響制度的運行結(jié)果。

在既有研究中，年齡、性別、收入狀況、婚姻狀況與家庭規(guī)模等是影響參保意愿的重要因素，在本次調(diào)查中，特別考慮了個人經(jīng)歷（尤其是家中失能老人狀況）與試點與否的影響。將上述因素整理作為協(xié)變量，將參保意愿作為因變量（參保為1，不參保為0），利用SPSS軟件進行l(wèi)ogistics回歸分析（見表3）。

回歸分析結(jié)果顯示：當(dāng)前最大的影響因素為是否是試點城市，試點城市的受訪者愿意參保的比率是非試點城市的4.77倍，這表明當(dāng)前試點城市推出的長期護理保險制度具備強大的吸引力；此外，學(xué)歷和性別對參保意愿具備正向影響：男性參保意愿是女性的1.069倍，學(xué)歷越高，參保意愿越強烈，不過二者的影響程度相對有限；三是家中有失能老人經(jīng)歷者和財富因素與參保意愿負相關(guān)：可自由支配財富越多，參保意愿越低，這和其他保險的趨勢相近——畢竟社會保險是基本保障，不能滿足更高層次的需求；而家中有失能老人者參保意愿偏低的結(jié)果與通常認知不同，更詳細的解釋還需要更多的證明。

需要說明的是，分析中婚姻狀況、家庭規(guī)模與年齡三個要素?zé)o法通過檢驗，也就是上述因素與參保意愿不具備因果關(guān)系。分析結(jié)果對通常認知中的“年齡越大參保幾率越高”觀點提出了挑戰(zhàn)。為了驗證該結(jié)論，采用列聯(lián)表方式將意愿與年齡組數(shù)據(jù)整理出來。結(jié)果顯示，隨著年齡增加，參保意愿逐漸下降，這表明，在當(dāng)前條件下，與其說年齡與參保意愿有關(guān)，不如說是其他因素，比如學(xué)歷等因素在發(fā)揮作用（見表4）。

表3 長期護理logistics回歸分析表

表4 不同年齡組參保意愿比例

4 長期護理保險制度設(shè)計的建議

在長期的計劃生育政策的影響下，中國家庭結(jié)構(gòu)迅速變遷為兩多一少：核心家庭多，空巢家庭多，大家庭少。由此形成了老年人自我照料為主、子女和保姆輪流照料為輔的家庭照料模式。而且，醫(yī)院也成為了養(yǎng)老院的一種，這種資源的錯誤配置降低了整個社會的運行效率。

對成年人的調(diào)查顯示，受訪者對未來的長期護理保險制度存在著明顯的偏好差異：偏好居家（社區(qū)）長期護理的受訪者占大多數(shù)，但還有近四分之一的群體偏好機構(gòu)護理。因而，未來的長期護理保險制度，需要居家照料（社區(qū)）與機構(gòu)照料均衡發(fā)展。

不過，在當(dāng)前實行試點的城市中，多數(shù)建立的是基于基本醫(yī)療保障的機構(gòu)長期護理制度，這一方面與公眾的需求有所差距，另一方面造成了新的公平問題，其結(jié)果是誘導(dǎo)所有失能者前往養(yǎng)老機構(gòu)。事實上，在部分試點城市中已經(jīng)出現(xiàn)了入住養(yǎng)老院人口爆發(fā)式增長的情況，試點造成了類似產(chǎn)業(yè)政策的效果，而在缺乏長期護理保險制度的城市，則是另外一番景象。回歸分析結(jié)果中試點城市的受訪者參保意愿是同等條件下非試點城市的4.78倍，這表明，長期護理需求在運行中依托于長期護理保險制度設(shè)計因素，甚至可以說，相當(dāng)部分群體的需求取決于長期護理保險的制度設(shè)計。

而且，對長期護理保險制度的參保意愿是和繳費多寡高度相關(guān)的。假定實施一個類似基本醫(yī)療保險的長期護理保險制度（多數(shù)試點城市如此），受訪者參加該制度的意愿隨繳費金額的增加而迅速下降。假定三個方案：方案一的繳費低于每月50元，月支出相當(dāng)于2016年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的0.87%（需要說明的是，當(dāng)前絕大多數(shù)省份并無社會平均工資數(shù)據(jù)，而是采用城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資口徑，由于后者工資遠高于前者，低收入者占比需要向上調(diào)整），此時有參保意愿者占比為55%，明確不參保者占比為27%；方案二將月繳費上限提升到100元，明確表示愿意參保的受訪者下降到了39.3%，不愿意參保的比率上升到34.4%；如果月繳費高于100元時，還愿意參保的比率為28.9%，不愿意參保的比率為42.5%。

從調(diào)查結(jié)果可知，未來長期護理保險制度完善需要注意以下問題：一是需要格外關(guān)注低收入者，他們的參保意愿更強，且承受風(fēng)險能力更差；二是需要關(guān)注女性，她們?nèi)司A(yù)期壽命更高，但參保意愿更低；三是需要加強居家護理建設(shè)，平衡居家與機構(gòu)護理制度；四是要注意避免產(chǎn)生新的社會不公正現(xiàn)象。

四、管理服務(wù)

（九）基金管理。長期護理保險基金參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。基金單獨管理，專款專用。建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度。建立健全長期護理保險基金監(jiān)管制度，確?；鸢踩行?。

（十）服務(wù)管理。建立健全對護理服務(wù)機構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評價等技術(shù)管理規(guī)范，建立長期護理需求認定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系，制定待遇申請和資格審定及變更等管理辦法。探索引入第三方監(jiān)管機制，加強對護理服務(wù)行為和護理費用使用情況的監(jiān)管。加強費用控制，實行預(yù)算管理，探索適應(yīng)的付費方式。

（十一）經(jīng)辦管理。加強長期護理保險經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，規(guī)范機構(gòu)職能和設(shè)置，積極協(xié)調(diào)人力配備，加快信息系統(tǒng)建設(shè)。制定經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化服務(wù)流程，明確相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新管理服務(wù)機制。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以探索委托管理、購買以及定制護理服務(wù)和護理產(chǎn)品等多種實施路徑、方法，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。加強信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，逐步實現(xiàn)與養(yǎng)老護理機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通。

——摘自人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）