生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施的基金支出風(fēng)險(xiǎn)研究
——以南昌市為例

萬(wàn)曉霞 王洪艷 劉小青 王超群

（1南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處 南昌 330000；2天津財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300222；3華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430079）

2018年12月23日，十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議，審議國(guó)務(wù)院提交的關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)工作總結(jié)報(bào)告。報(bào)告指出，試點(diǎn)達(dá)到了預(yù)期目的，符合社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)完善方向，形成了一套成熟的制度政策和運(yùn)行機(jī)制，可以用于全面推開(kāi)

我國(guó)分別于2011年、2013年和2015年實(shí)施雙獨(dú)二孩、單獨(dú)二孩和全面二孩政策。據(jù)全國(guó)人口變動(dòng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2016年和2017年，我國(guó)出生人口分別為1786萬(wàn)人和1723萬(wàn)人，遠(yuǎn)高于“全面二孩”政策實(shí)施前的“十二五”時(shí)期的年均出生人數(shù)。全面二孩放開(kāi)后，職工生育保險(xiǎn)領(lǐng)取人數(shù)大幅增長(zhǎng)，各地職工生育保險(xiǎn)基金支出快速增加；與此同時(shí)，各地響應(yīng)中央降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的要求，適度降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率。在一升一降間，不少地區(qū)生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)了當(dāng)期赤字。

2017年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)方案），要求試點(diǎn)推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，從而強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。

方案實(shí)施后，試點(diǎn)地區(qū)生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)?；?，職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。

合并實(shí)施對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生多大的影響，成為備受關(guān)注的話題。何文炯等人測(cè)算發(fā)現(xiàn)，到2025年，不同方案下，生育津貼制度資金需求量占財(cái)政收入的比重不會(huì)超過(guò)0.2%，年度支出總額不會(huì)超過(guò)300億元。將分娩醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，需要提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率不超過(guò)0.4%，完全可以承受。詹長(zhǎng)春等人測(cè)算了兩項(xiàng)制度合并實(shí)施對(duì)基金收支平衡的影響，發(fā)現(xiàn)二者合并實(shí)施并不是將兩者的費(fèi)率簡(jiǎn)單相加，而是需要在基金收支平衡的原則下重新測(cè)算費(fèi)率，測(cè)算結(jié)果顯示合并實(shí)施后費(fèi)率略低于合并實(shí)施前二者費(fèi)率之和?；谑罩胶庠瓌t，黃國(guó)武等人預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后職工醫(yī)療保險(xiǎn)需要增加的繳費(fèi)比例僅約為0.4%，略微低于現(xiàn)行生育保險(xiǎn)0.5%的繳費(fèi)率，因此合并實(shí)施可以略微降低企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

上述研究為本文的分析奠定了良好的基礎(chǔ)。不過(guò)，上述研究考慮生育津貼時(shí)均以98天作為生育津貼領(lǐng)取時(shí)間。根據(jù)有關(guān)調(diào)查，全國(guó)絕大部分省份都已經(jīng)將生育津貼領(lǐng)取時(shí)間延長(zhǎng)為158天。其次，上述研究均忽略了產(chǎn)檢費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。最后，各地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例均遠(yuǎn)高于生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例。如果同時(shí)考慮上述三重因素，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施很可能會(huì)對(duì)基金支出產(chǎn)生較大影響。

本文將利用南昌市2017年數(shù)據(jù)，模擬測(cè)算生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施可能帶來(lái)的基金支出風(fēng)險(xiǎn)，并提出相關(guān)建議。

1 我國(guó)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

表1提供了我國(guó)生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的基本情況?？梢?jiàn)，生育保險(xiǎn)當(dāng)前有三低：覆蓋率低、受益率低以及生育保險(xiǎn)基金支出占醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出比重低。當(dāng)然，上述三低均在快速提升中。需要注意的是，職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金屬于個(gè)人產(chǎn)權(quán)，因此合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)只會(huì)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。

2 南昌市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

南昌市職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)。其中，生育保險(xiǎn)參保人產(chǎn)前檢查依據(jù)不同情況，定額報(bào)銷(xiāo)金額為160元-560元。生育保險(xiǎn)參保人入院分娩時(shí)，順產(chǎn)定額報(bào)銷(xiāo)1400元，剖腹產(chǎn)定額報(bào)銷(xiāo)3500元。當(dāng)有額外并發(fā)癥、合并癥時(shí)，依據(jù)不同情況，定額標(biāo)準(zhǔn)會(huì)提高200元-700元。

南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均實(shí)行按比例報(bào)銷(xiāo)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在一、二、三級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為98%、95%和90%，起付線分別為300元、500元和700元。2017年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為79.39%，生育保險(xiǎn)參保人分娩醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為35.55%。由于南昌市生育保險(xiǎn)分娩醫(yī)療費(fèi)用采用定額報(bào)銷(xiāo)，隨著分娩醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不斷下降（見(jiàn)表2）。

2015年全面二胎放開(kāi)后，南昌市生育保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)了將近1倍，且仍在快速增長(zhǎng)中。同時(shí)，由于南昌市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)率由0.8%下調(diào)到0.5%，使得生育保險(xiǎn)基金收入大幅下降。結(jié)果是，南昌市生育保險(xiǎn)基金當(dāng)年嚴(yán)重收不抵支。不過(guò)，由于南昌市生育保險(xiǎn)歷年累計(jì)結(jié)余較高，目前仍能維持生育保險(xiǎn)待遇正常發(fā)放。隨著生育保險(xiǎn)基金支出快速增長(zhǎng)，生育保險(xiǎn)基金支出占職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出的比重快速上升，5年時(shí)間提到了7個(gè)百分點(diǎn)。

表1 我國(guó)生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況（單位：萬(wàn)人、億元、%）

表2 南昌市生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況（單位：萬(wàn)元、人、%）

3 合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基金支出的影響

本部分將模擬測(cè)算南昌市合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基金支出的影響。南昌市不屬于國(guó)家合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市，相關(guān)數(shù)據(jù)不會(huì)受到制度合并實(shí)施的影響，可以用來(lái)開(kāi)展模擬。本文假定南昌市從2017年開(kāi)始試點(diǎn)合并實(shí)施，進(jìn)而模擬合并實(shí)施對(duì)基金支出可能產(chǎn)生的影響。

表3顯示，合并實(shí)施后，將分娩醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例（35.55%）提高到職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例（79.39%），那么生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼支出將增加1.23倍，增長(zhǎng)到7320.41萬(wàn)元，占2017年職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出的2.82%。

2017年，南昌市生育保險(xiǎn)仍按98天產(chǎn)假支付生育津貼。而根據(jù)南昌市所在省最新頒布的《人口和計(jì)劃生育條例》，南昌市應(yīng)實(shí)行158天產(chǎn)假。因此，實(shí)行新產(chǎn)假規(guī)定后，南昌市生育津貼支出將增長(zhǎng)到20483.57萬(wàn)元（12705÷98×158），將會(huì)凈增長(zhǎng)7778.57萬(wàn)元。生育津貼新增支出占2017年職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出的5.43%。這意味著，僅僅延長(zhǎng)生育津貼領(lǐng)取時(shí)間，就將需要職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出額外增加5.43%。

但是，上述分析并沒(méi)有考慮生育保險(xiǎn)參保人產(chǎn)檢費(fèi)用。如果合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)，相關(guān)檢查費(fèi)用也應(yīng)被納入門(mén)診支付范圍。盡管目前各地仍主要由個(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診費(fèi)用，但是隨著個(gè)人賬戶(hù)改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度日益普遍。加之未來(lái)為了鼓勵(lì)生育，將產(chǎn)檢費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍是大勢(shì)所趨。目前，南昌市妊娠到分娩時(shí)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用最多支付560元。根據(jù)對(duì)南昌市生育保險(xiǎn)住院分娩人數(shù)最多的兩所醫(yī)院的調(diào)查，產(chǎn)前檢查費(fèi)用在2500元-3800元左右。如果加上產(chǎn)后檢查費(fèi)用，生育相關(guān)的產(chǎn)檢費(fèi)用則在4000元-6000元左右。

表3 南昌市生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后生育保險(xiǎn)基金支出占比（單位：人、元、%）

由于缺乏詳細(xì)數(shù)據(jù)，本文假定南昌市職工生育保險(xiǎn)參保人產(chǎn)檢費(fèi)用從1000元-6000元不等。如果將生育保險(xiǎn)分娩參保人產(chǎn)檢費(fèi)用同樣納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，按照79.39%的比例報(bào)銷(xiāo)，產(chǎn)檢報(bào)銷(xiāo)支出將為862.49萬(wàn)元-5174.96萬(wàn)元。產(chǎn)檢報(bào)銷(xiāo)新增支出占2017年職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出的0.60%-3.61%。

如果將產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩醫(yī)療費(fèi)用按照79.39%報(bào)銷(xiāo)，生育津貼按照158天計(jì)算，則生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后，南昌市生育保險(xiǎn)基金支出將增長(zhǎng)為12581.47萬(wàn)元-16995.94萬(wàn)元，新增支出占2017年南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出的比例為8.78%-11.86%。這意味著，生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后將需要職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出額外增加8.78%-11.86%。

需要注意的是，上述測(cè)算為靜態(tài)測(cè)算，并沒(méi)有考慮由于生育保障水平的提升而帶來(lái)的參保人生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用上升的影響。因此，上述模擬測(cè)算實(shí)際上低估了制度合并實(shí)施對(duì)基金支出的影響。

4 結(jié)論與建議

盡管生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施將會(huì)帶來(lái)諸多好處，比如擴(kuò)大覆蓋面、降低企業(yè)負(fù)擔(dān)以及提高管理效率等。然而，我們?nèi)匀恍枰叨汝P(guān)注制度合并實(shí)施可能帶來(lái)的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)本文對(duì)南昌市2017年數(shù)據(jù)的模擬測(cè)算，我們發(fā)現(xiàn)，如果合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)，僅僅是將分娩相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo)，對(duì)合并實(shí)施后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出影響并不大，合并實(shí)施后基金支出風(fēng)險(xiǎn)并不大。但是，如果考慮到生育津貼領(lǐng)取時(shí)間延長(zhǎng)2個(gè)月，則將會(huì)大大增加基金風(fēng)險(xiǎn)。生育津貼領(lǐng)取時(shí)間延長(zhǎng)是生育保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)的主要原因，也是合并實(shí)施后的職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支出的主要來(lái)源。如果進(jìn)一步考慮將產(chǎn)檢費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金住院報(bào)銷(xiāo)范圍，將會(huì)加劇合并實(shí)施后基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。綜合這三個(gè)因素，合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)，將會(huì)導(dǎo)致南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金額外支出9%-12%。

隨著近年來(lái)各地職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字現(xiàn)象日益普遍，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施給職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)的壓力不容忽視。因此，各地在合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須充分考慮本地醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，精心加以測(cè)算，防止政策起伏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和民眾安全預(yù)期產(chǎn)生的負(fù)面影響。