敘事護(hù)理應(yīng)用于慢性病中的研究進(jìn)展

任 怡

(天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸系統(tǒng)疾病研究所，天津 300350)

非生理傳染性慢性疾病(non-communicable diseases,NCDs)，簡(jiǎn)稱“慢性病”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上主要泛指因影響人體正常飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等因素而發(fā)生生理改變所致的一組慢性疾病。其起病較為隱匿，病程長(zhǎng)或遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物學(xué)分析證據(jù)。涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，如心腦血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、腫瘤等慢性疾病等，是一種嚴(yán)重威脅甚至危害我國(guó)社會(huì)和居民健康的一類傳染性疾病〔1〕。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和工業(yè)發(fā)展，老齡化等諸多慢病危險(xiǎn)因素，對(duì)人民健康形成了威脅，慢病已逐漸發(fā)展成一個(gè)影響國(guó)家、社會(huì)和政治經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和發(fā)展的重大公共衛(wèi)生安全問題〔2〕。近年來，護(hù)理人員將敘事護(hù)理引入我國(guó)慢病健康管理事業(yè)，在多種慢病的臨床護(hù)理實(shí)踐中，取得了良好的成效。本文就國(guó)內(nèi)外有關(guān)敘事護(hù)理在慢性病患者臨床護(hù)理實(shí)踐中的研究推廣作用情況進(jìn)行了綜述和總結(jié)，旨在加強(qiáng)和促進(jìn)慢病敘事護(hù)理在我國(guó)慢性疾病的護(hù)理臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步的推廣應(yīng)用，為敘事護(hù)理臨床實(shí)踐研究提供依據(jù)。

1 敘事護(hù)理的基本概念及相關(guān)術(shù)語

1.1 敘事護(hù)理基本概念

敘事護(hù)理,目前并無明確的概念，最初由李春老師引入國(guó)內(nèi)。它其實(shí)是一種將傳統(tǒng)的敘事護(hù)理理念和治療方法，運(yùn)用于臨床護(hù)理工作實(shí)踐中的一種綜合護(hù)理模式。此模式中，具有敘事能力的護(hù)士，通過吸收、解釋、回應(yīng)等手段，利用敘事護(hù)理技術(shù)針對(duì)患者的真實(shí)故事和困擾，為患者和家屬提供一種尊重、共情和富有生機(jī)的敘事護(hù)理和照顧，其主要目的是倡導(dǎo)人文關(guān)懷，秉承開放式敘事護(hù)理醫(yī)學(xué)的一種人文關(guān)懷理念〔3〕。敘事護(hù)理衍生于敘事醫(yī)學(xué)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要項(xiàng)目，護(hù)理人員可以利用敘事手段，通過傾聽、吸收患者的真實(shí)故事，幫助患者和家屬建造嶄新的、對(duì)于疾病有積極意義的護(hù)理故事，并在此過程中，制定出敘事護(hù)理的要點(diǎn)，繼而對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理和干預(yù)的一種臨床實(shí)踐〔4〕。有研究〔5〕發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行適宜的敘事護(hù)理，其滿意度、相關(guān)疾病知識(shí)知曉率較未對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理者均有所提高。敘事護(hù)理技術(shù)可以發(fā)展成為護(hù)士和家屬以及患者之間相互聯(lián)系的重要紐帶〔6〕，它將人文關(guān)懷、善意、仁愛賦予護(hù)理活動(dòng)中，引領(lǐng)患者作出積極地決定，并通過幫助患者將這些原本較為抽象的理念轉(zhuǎn)換成為一種可以觸手可及的，能夠通過具體操作解決問題的敘事護(hù)理技術(shù)。

1.2 敘事護(hù)理三要素

關(guān)注是敘事護(hù)理的第一要素，其最直觀的表現(xiàn)是傾聽，專業(yè)的傾聽要求醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真地組織問題，一定要善于傾聽患者的講述細(xì)節(jié)〔7〕，從中能夠發(fā)現(xiàn)線索為護(hù)理問題的提出提供依據(jù)。再現(xiàn)是敘事護(hù)理的第二步，沒有再現(xiàn)就不可能實(shí)現(xiàn)關(guān)注，沒有關(guān)注也無法實(shí)現(xiàn)再現(xiàn)。關(guān)注和再現(xiàn)之后螺旋上升的產(chǎn)物就是護(hù)患之間緊密的伙伴關(guān)系，即為第三個(gè)要素歸屬。當(dāng)護(hù)士作為傾聽者能夠正面的反饋所見證的患者的陳述內(nèi)容，并向患者求證其講述內(nèi)容，護(hù)患雙方能夠確認(rèn)沒有偏差、誤解對(duì)方即可建立歸屬關(guān)系〔8〕。

1.3 敘事護(hù)理的相關(guān)概念

主線故事就是患者敘述中主要呈現(xiàn)的事件、問題或者困擾呈現(xiàn)的故事。例外事件是指有特殊意義的事件，它區(qū)別于主線故事，具有比較細(xì)微一閃而過的特點(diǎn)，需要留意避免錯(cuò)過的事件〔8〕。支線故事是由例外事件串聯(lián)起來的故事，支線故事有強(qiáng)弱之分必須是真實(shí)存在的，其有可能發(fā)展為主線故事。

1.4 敘事護(hù)理的基本流程和技術(shù)

敘事治療護(hù)理的基本技術(shù)主要包括評(píng)估、外化、解構(gòu)、改寫、再評(píng)估和治療護(hù)理文件〔3〕。護(hù)理評(píng)估是在護(hù)理過程中對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)和了解，是引起患者負(fù)性心理情緒的一個(gè)重要原因。外化是將患者的護(hù)理問題和干預(yù)過程中對(duì)象的基本問題和特點(diǎn)進(jìn)行合理分解，聚焦于問題的本質(zhì)和核心內(nèi)容，外化有四個(gè)步驟，分別為命名問題、詢問影響、評(píng)估影響、論證評(píng)估。解構(gòu)就是探尋諸如社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、政治等社會(huì)因素對(duì)護(hù)理干預(yù)對(duì)象的影響，探索護(hù)理問題中發(fā)生的故事和其他例外護(hù)理事件的來龍去脈，追本溯源，找出護(hù)理對(duì)象的自我價(jià)值認(rèn)同及所處環(huán)境的文化認(rèn)同等的結(jié)構(gòu)性過程，傾聽那些原來沒有說出的護(hù)理聲音。也就是我們可以將其理解為那些內(nèi)化的護(hù)理概念被積極地外化了出來。改寫就是將積極的有利的幾個(gè)支線故事串聯(lián)起來變?yōu)橐粋€(gè)主線故事。外部見證是指在護(hù)理過程中界定問題、取得階段性進(jìn)步、治療過程結(jié)束時(shí)，會(huì)請(qǐng)到其他護(hù)理研究者，或者是患者的家庭成員，或者是在患者生命發(fā)展過程中的重要他人等可以對(duì)來訪者起到積極推動(dòng)作用的其他人。治療文件作為一項(xiàng)輔助技術(shù)，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可以是獎(jiǎng)狀、證書、郵件、卡片、筆等，根據(jù)干預(yù)對(duì)象具體情況靈活采用〔9〕。

2 常用測(cè)量評(píng)價(jià)工具

2.1 健康行為依從性量表

量表評(píng)定內(nèi)容主要包括按時(shí)起床服藥、按時(shí)回院復(fù)診、科學(xué)合理均衡攝入日常飲食、生活作息是否規(guī)律、自我情緒調(diào)理、運(yùn)動(dòng)是否合理、煙酒等不良行為的戒除等，該量表分值范疇在0～100分，分值越高提示該研究樣本健康行為的依從性越高〔10〕。

2.2 生存質(zhì)量測(cè)定量表WHOOQL-100

該量表含生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和宗教信仰6個(gè)維度。涉及24個(gè)面，每面4個(gè)問題，共計(jì)96個(gè)問題；另外還有4個(gè)涉及總體健康和總體生存質(zhì)量的問題，共100個(gè)問題，所有得分均為正向得分〔11〕。得分越高，表示其生存質(zhì)量越好。目前我國(guó)也出現(xiàn)了在此量表基礎(chǔ)上開發(fā)研制的生存質(zhì)量簡(jiǎn)表，多用于慢性病患者的生存質(zhì)量情況的健康質(zhì)量評(píng)定。

2.3 心理痛苦管理篩查工具(DMSM)

該工具包括心理痛苦溫度計(jì)(DT)和心理痛苦相關(guān)影響因素調(diào)查表(PL)兩個(gè)部分。心理痛苦溫度計(jì)有11個(gè)尺度,從0～10計(jì)分。1～3分：輕度痛苦；4～6分：中度痛苦；7～9分：重度痛苦；10分：極度痛苦。國(guó)內(nèi)外的研究〔12-13〕結(jié)果顯示，當(dāng)分界線均值為4的時(shí)候，具有較強(qiáng)的特異性與較高的靈敏性，建議DT≥4分為患者具有顯著的心理痛苦，需進(jìn)一步評(píng)估治療。心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表，共5個(gè)因子(實(shí)際問題、交往問題、情緒問題、軀體問題與宗教信仰問題)，40個(gè)條目，采用“是”或“否”的方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2.4 癥狀自評(píng)量表(SCL-90)

該量表共包含軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、強(qiáng)迫、精神病性9個(gè)癥狀因子，合計(jì)90個(gè)項(xiàng)目，采用李克特5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，從沒有至嚴(yán)重按1～5級(jí)，得分范圍從90～450分。分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重?？偡猪?xiàng)目數(shù)>160分或任一陽性癥狀項(xiàng)目數(shù)>43項(xiàng)，或任一癥狀因子的分值超過2分，則篩查為陽性〔14〕。

2.5 Zung氏抑郁自評(píng)量表(SDS)〔15〕

該量表可直觀反映患者多種主觀心理感受，且使用簡(jiǎn)便,Cronbach’s α系數(shù)為0.75以上。該自評(píng)表包含20個(gè)條目，以李克特1～4級(jí)評(píng)分，其中包含10個(gè)反向計(jì)分條目。計(jì)算方法為：各條目總和為粗分(20～80分)，粗分乘以1.25，取所得結(jié)果整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)總分(25～100分)，<53分為無抑郁，53≤標(biāo)準(zhǔn)總分<63分表示輕度抑郁，63≤標(biāo)準(zhǔn)總分<73分表示中度抑郁，≥73分表示重度抑郁，分值越高表示抑郁程度越高。

2.6 Zung氏焦慮自評(píng)定得分量表(SAS)〔15〕

該量表可以廣泛用于了解患者近期的焦慮癥狀、程度。共包含20個(gè)條目，包含5個(gè)反向計(jì)分條目。計(jì)算方法同SDS，小于50分表示近期無焦慮，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮，分值越高表示焦慮程度越重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.759。

3 敘事護(hù)理在慢性疾病護(hù)理的研究進(jìn)展

敘事護(hù)理研究目前主要集中于護(hù)理教育〔16〕、癌癥患者〔17〕、精神疾病患者〔18〕、老年及癡呆患者〔19〕、糖尿病患者〔9〕等。

3.1 敘事護(hù)理在精神疾病患者護(hù)理中的作用

敘事護(hù)理研究的重點(diǎn)方向之一是精神疾病患者。護(hù)理人員多采取主動(dòng)傾聽，積極發(fā)覺幫助患者改寫故事的價(jià)值、動(dòng)力、技能和希望〔20〕。護(hù)士多采用質(zhì)性訪談為精神疾病患者開展敘事護(hù)理〔21〕，其形式包括講故事、數(shù)字媒體藝術(shù)〔22〕、照片聲音法〔23〕等。運(yùn)用質(zhì)性研究中的三維度時(shí)間、互動(dòng)、情景分析患者的敘事資料〔24〕，從而有效減輕患者的心理問題，動(dòng)態(tài)記錄患者心理狀態(tài)。

3.2 敘事護(hù)理在老年性阿爾茨海默病(Alzheimer Disease, AD)患者中的研究應(yīng)用

阿爾茨海默病又叫老年性癡呆。由于患者的年齡、身體狀況等多種心理因素以及較低的醫(yī)療護(hù)理期望限制了其參與治療護(hù)理的決策〔25〕，護(hù)理人員在工作中需要更加地關(guān)注該類患者的心理感受。Tolo Hak等〔26〕的研究結(jié)果表明，敘事護(hù)理的應(yīng)用可減輕AD患者心理思維混亂的癥狀，采用講故事的形式作為一種幫助患者表達(dá)和維持其身份的工具和方式，能夠有效維護(hù)患者的尊嚴(yán)，并能夠幫助護(hù)理人員更好地認(rèn)識(shí)和感受癡呆之外的一個(gè)擁有自己生命和故事的完整的個(gè)體，提升對(duì)于患者心靈和人文的關(guān)懷。

3.3 敘事護(hù)理在冠心病患者護(hù)理中的應(yīng)用

敘事護(hù)理倡導(dǎo)了陪伴、共情等護(hù)理行為，促進(jìn)了護(hù)患之間的交流與溝通。護(hù)理人員細(xì)致入微地為患者開展、滲透人文關(guān)懷與護(hù)理的同時(shí)，利用情景微視頻等形式使冠心病患者更加深入地理解健康教育的意義，從而達(dá)到信息的傳遞接收。冠心病護(hù)士深入了解患者生活中存在的錯(cuò)誤的健康意識(shí)問題，能夠合理且有效地扭轉(zhuǎn)、糾正患者錯(cuò)誤行為模式。敘事護(hù)理的干預(yù)有效地提升了護(hù)士對(duì)冠心病患者健康行為的關(guān)注度，豐富了健康行為的管理方式，在冠心病患者贏得了較好的效應(yīng)〔27〕。

3.4 敘事護(hù)理在腫瘤患者護(hù)理工作中的應(yīng)用

一項(xiàng)研究〔28〕表明，敘事護(hù)理可以有效調(diào)動(dòng)食管癌患者的主觀能動(dòng)性和積極特質(zhì)?；颊弑旧淼哪[瘤癥狀及化療手段所產(chǎn)生的不良反應(yīng)均對(duì)患者的身體造成了嚴(yán)重痛苦，很大程度地影響了其生活質(zhì)量。再者，該類患者多具有焦慮抑郁等負(fù)性情緒，心理十分痛苦，這些也不同程度影響著患者的癥狀及生活質(zhì)量。敘事護(hù)理的應(yīng)用可以幫助患者緩解可能誘發(fā)其軀體痛苦的各種心理因素。同時(shí)，通過幫助患者改善各種不良習(xí)慣，如長(zhǎng)期吸煙等，來幫助患者改善其軀體癥狀,提高其生活質(zhì)量。

3.5 敘事護(hù)理在糖尿病患者護(hù)理中的研究進(jìn)展

研究〔9〕表明，敘事護(hù)理對(duì)2型糖尿病住院患者的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒均具有一定改善作用，且在改善患者抑郁程度上效果更佳。但敘事護(hù)理對(duì)于短時(shí)期內(nèi)控制2型糖尿病住院患者血糖效果不明顯，還需進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

當(dāng)前，敘事護(hù)理的研究熱點(diǎn)主要集中于敘事教育以及對(duì)精神病、腫瘤、老年、癡呆等慢性疾病患者的護(hù)理，其他方向的敘事護(hù)理研究有待深入開展。護(hù)士運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臄⑹伦o(hù)理技術(shù)可以從及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正認(rèn)識(shí)和行為,并綜合運(yùn)用各種敘事護(hù)理手段，主動(dòng)幫助其尋找積極事件，產(chǎn)生積極的心理應(yīng)對(duì)。同時(shí)敘事護(hù)理能夠促進(jìn)護(hù)士的傾聽、共情等人文關(guān)懷能力，提升護(hù)患溝通交流。因此，我們建議國(guó)內(nèi)應(yīng)普及敘事護(hù)理相關(guān)的知識(shí)、技巧，結(jié)合新的科研方法促進(jìn)我國(guó)敘事護(hù)理的科學(xué)應(yīng)用與研究發(fā)展，大力建設(shè)健康中國(guó)，關(guān)注人類生命全周期，在健康管理的全過程中繼續(xù)發(fā)揮更加積極的意義和作用，為更多的慢性病患者和家屬提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。