血液透析治療雙側(cè)上尿路梗阻致腎衰竭的臨床療效觀察

熊志勇, 石海燕

(撫州市第一人民醫(yī)院， 江西撫州 344000)

雙側(cè)上尿路梗阻致腎衰竭(acute renal failure，ARF)作為血液凈化中心及泌尿外科常見急癥，多由于結(jié)石、炎癥及腫瘤等所致，患者多存在尿路完全梗阻現(xiàn)象〔1-2〕。梗阻位置、原因及發(fā)展速度決定梗阻性腎衰竭患者癥狀、體征，急性雙側(cè)完全梗阻患者將于短時間內(nèi)尿素氮水平明顯增高，出現(xiàn)無尿或少尿癥狀。ARF病情危急，若患者未能及時接受有效治療，將對其生命安全造成影響。血液透析作為ARF治療中重要方法，能夠改善患者腎功能，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件〔3-4〕。鑒于此，本研究將觀察血液透析治療ARF的臨床療效，以期為ARF患者臨床治療方案的制定提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2018年12月我院治療的45例ARF患者臨床資料，其中男性、女性分別為25例、20例；年齡21～74歲，平均年齡(43.91±5.37)歲；血肌酐水平600.63～1 318.79μmol/L，平均血肌酐水平(751.67±68.09)μmol/L；血尿素氮水平20.64～68.91mmol/L，平均血尿素氮水平(32.81±3.64)mmol/L；K+水平6.35～7.59 mmol/L，平均K+水平(7.26±0.19)mmol/L；原發(fā)疾病：晚期前列腺癌3例、膀胱癌根治術(shù)后吻合口狹窄2例、結(jié)石15例、婦科腫瘤10例、消化道腫瘤15例；其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石、雙腎結(jié)石分別為7例、3例、5例；其中少尿(尿量為100～370 ml/d)、無尿(尿量<100 ml/d)分別為20例、25例；合并癥：高血壓、糖尿病、高血脂分別為17例、14例、6例；患者存在血尿、食欲不振、惡心、嘔吐、單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛等癥狀，少數(shù)患者存在心衰早期表現(xiàn)。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，臨床資料較為完整，均符合透析標準；排除存在認知功能障礙或患有精神疾病者。

1.2 方法

入選者均接受血液透析治療，采用聚砜膜透析器(TS-1.3U型，日本東麗公司提供)、血液透析機(AK-95型，瑞典金寶公司提供)，透析液流量500 ml/min，無肝素血液透析，連接深靜脈臨時留置導(dǎo)管動脈端引血去除管路內(nèi)肝素鹽水至靜脈端接頭處的鹽水為粉紅色，隨后對導(dǎo)管靜脈端再次連接開始透析，透析液流量、血流量分別為500～700 ml/min、250～300 ml/min，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)時置換液流量4～5 L，透析器在透析開始后每隔30 min采用生理鹽水100 ml快速沖洗，生理鹽水在透析器中快速通過，且沖完側(cè)管立即關(guān)閉，將動脈管口打開恢復(fù)透析前狀態(tài)。同時對透析器、管路進行輕扣處理，振落沉積紅細胞，以減少凝血傾向，嚴格遵循無菌操作原則實施沖洗，并對透析器顏色、動靜脈血栓情況進行觀察，并檢測跨膜壓、靜脈壓，若患者血壓下降，則將脫水速度、血流速度減慢。

2 結(jié)果

2.1 透析方式

45例ARF患者中39例采取間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治療，1例采用CVVH治療，5例患者采用延長的每日透析(extended daily dialysis，EDD)治療。

2.2 手術(shù)治療

45例患者中8例患者由于年齡及基礎(chǔ)疾病等無法手術(shù)治療，具備手術(shù)指征患者有37例，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石手術(shù)患者6例(經(jīng)皮腎鏡取石2例，輸尿管鏡鈥激光碎石4例)，雙腎結(jié)石手術(shù)患者4例(行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))，一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石患者行手術(shù)治療2例(行鈥激光碎石取石術(shù))；晚期前列腺癌手術(shù)患者2例、膀胱癌根治術(shù)后吻合口狹窄手術(shù)患者1例、婦科腫瘤手術(shù)患者8例、消化道腫瘤手術(shù)患者14例，腫瘤患者行輸尿管支架置入14例、經(jīng)皮腎造瘺11例。

2.3 腎功能

治療后腎功能提示：BUN(8.12±1.62)mmol/L、Scr(97.51±17.54)μmol/L，34例患者術(shù)后腎功能恢復(fù)正常，腎功能完全恢復(fù)率為91.89%(34/37)。

3 討論

多數(shù)急性梗阻患者腎功能具有可逆性，且梗阻時間長短與腎功能恢復(fù)間具有密切聯(lián)系，在患者發(fā)病時間<36 h將梗阻解除，可能促使腎功能完全恢復(fù)，而梗阻時間>6周，則難以恢復(fù)腎功能〔5-6〕。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)作為解除梗阻的重要方法，手術(shù)解除梗阻能夠恢復(fù)患者腎功能，但于術(shù)前實施血液透析治療有利于為手術(shù)提供保障，為原發(fā)疾病的治療爭取寶貴時間，促使患者度過危急關(guān)頭〔7-8〕。

ARF患者血液替代治療技術(shù)多包括間斷性腎臟替代治療及持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replace ment therapy，CRRT)兩種，前者主要包括EDD、HID，后者主要包括連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和濾過(CVVH/DF)、腹膜透析等，而選取何種透析方式需依據(jù)患者病情及醫(yī)院醫(yī)療條件等綜合評估〔9-10〕。IHD作為ARF治療中使用最為廣泛的透析方法，多包括常規(guī)透析及每日透析，透析治療結(jié)束后患者活動不受限制，能夠促使水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得以快速恢復(fù)，透析中無需使用抗凝劑，有利于減少術(shù)后出血風(fēng)險，但其也存在建立血管通路難度大及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等不足〔11-12〕。EDD治療中能夠縮短透析專科護士看護透析器時間，可同時對多個患者進行管理，有利于提升工作效率，降低成本，但治療中抗凝藥物劑量需小于血濾濾過〔13〕。ARF患者若存在多臟器衰竭時，往往血流動力學(xué)不穩(wěn)定，具有容量超負荷、高分解代謝等特點，該類患者應(yīng)優(yōu)先選取CRRT透析治療，但對于無條件的基層醫(yī)院，間歇性血液透析可通過延長型透析替代〔14-15〕。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，雖然ARF治療中采用CRRT治療效果良好，但無法將IHD完全替代，針對電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴重患者仍應(yīng)選取IHD治療。本研究結(jié)果顯示，45例ARF患者中39例采取IHD治療，1例采用CVVH治療，5例患者采用EDD治療；45例患者中8例患者由于年齡及基礎(chǔ)疾病等無法手術(shù)治療，具備手術(shù)指征患者有37例，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石手術(shù)患者6例(經(jīng)皮腎鏡取石2例，輸尿管鏡鈥激光碎石4例)，雙腎結(jié)石手術(shù)患者4例(行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))，一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石患者行手術(shù)治療2例(行鈥激光碎石取石術(shù))；晚期前列腺癌手術(shù)患者2例、膀胱癌根治術(shù)后吻合口狹窄手術(shù)患者1例、婦科腫瘤手術(shù)患者8例、消化道腫瘤手術(shù)患者14例，腫瘤患者行輸尿管支架置入14例、經(jīng)皮腎造瘺11例；34例患者術(shù)后腎功能恢復(fù)正常，腎功能完全恢復(fù)率為91.89%(34/37)。由此可見，可依據(jù)ARF患者實際情況選取不同的透析方法，血液透析治療能夠為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，接受手術(shù)治療后能夠及時解除梗阻，恢復(fù)患者腎功能。但本研究納入病例數(shù)量相對較少且為回顧性分析研究，可能對研究結(jié)果準確性造成一定影響，故仍需經(jīng)后續(xù)多中心、大樣本的臨床研究以進一步證實血液透析治療ARF的臨床效果。

綜上所述，血液透析是治療ARF有效方法，能夠依據(jù)患者病情選取不同透析方式，且可為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，以及時解除梗阻，患者腎功能完全恢復(fù)率較高。