肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血危險因素與預(yù)后的影響因素分析

李志英

【摘要】 目的：探討肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血危險因素，并分析出血患者影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法：選取2014年1月-2018年12月肝硬化門靜脈血栓患者216例病例資料進行回顧性分析，依據(jù)是否并發(fā)上消化道出血，分為病例組（并發(fā)出血，n=152）和對照組（沒有并發(fā)出血，n=64）。比較兩組一般臨床資料與實驗室檢查等資料，分析并發(fā)上消化道出血危險因素。再依據(jù)其預(yù)后，將病例組分為生存組（n=124）和死亡組（n=28），分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果：病例組與對照組的肝功能分級、食管胃底靜脈曲張、腹水、出血病史、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、胃左靜脈內(nèi)徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;生存組與死亡組在失血性休克、反復(fù)出血>2次、重度食管胃底靜脈曲張、合并癥、肝功能Child C級方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;胃左靜脈內(nèi)徑增大、重度食管胃底靜脈曲張、腹水與肝功能Child C級是肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血的獨立危險因素（P<0.05）;失血性休克與重度食管胃底靜脈曲張是影響預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：定期監(jiān)測胃左靜脈內(nèi)徑、食管胃底靜脈曲張、腹水及肝功能分級情況，進行早期預(yù)防干預(yù)，可降低肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血的危險，改善其預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化 門靜脈血栓 上消化道出血 危險因素 預(yù)后

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis， and analyze the related factors that affect the prognosis of patients with bleeding. Method： Data of 216 patients with cirrhosis and portal vein thrombosis from January 2014 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to whether complicated with upper gastrointestinal bleeding， they were divided into case group （complicated bleeding， n=152） and control group （without complicated bleeding， n=64）. The risk factors of upper gastrointestinal hemorrhage were analyzed by comparing the general clinical data and laboratory examination data of the two groups. Then according to the prognosis， the case group was divided into survival group （n=124） and death group （n=28）. The related factors affecting prognosis were analyzed. Result： There were statistically significant differences between the case group and the control group in liver function grading， esophageal and gastric varices， ascites， history of bleeding， hemoglobin （Hb）， platelet （PLT）， albumin （ALB）， prothrombin time （PT）， and left gastric vein diameter （P<0.05）. There were statistically significant differences between the survival group and the death group in hemorrhagic shock， repeated bleeding >2 times， severe esophageal and gastric varices， presence of complications and liver function Child C （P<0.05）. The internal diameter of the left gastric vein enlargement， severe esophageal and gastric varices， the ascites and the liver function Child C were the independent risk factors of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis （P<0.05）. The hemorrhagic shock and severe esophageal and gastric varices were independent risk factor for the prognosis （P<0.05）. Conclusion： Regular monitoring of left gastric vein diameter， esophageal and gastric varices， ascites and liver function grading， early prevention and intervention can reduce the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients with with cirrhosis and portal vein thrombosis， improve their prognosis and quality of life.

[Key words] Liver cirrhosis Portal vein thrombosis Upper gastrointestinal bleeding Risk factors Prognosis

First-authors address： Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.014

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH）是肝硬化最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其出血量大，引起周圍血液循環(huán)功能下降，故40%～70%的患者由于首次出現(xiàn)而死亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成可增加門靜脈壓力，引起上消化道大出血，危及患者生命[2]。肝硬化并發(fā)上消化道出血的因素很多，死亡率高，尤其是同時合并PVT和上消化道出血的患者死亡率最高，遠(yuǎn)期預(yù)后最差。為了準(zhǔn)確地了解疾病的發(fā)展，本研究采用單因素和多因素方法分析肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血危險因素，并分析出血患者影響其預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床早期干預(yù)提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2018年12月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院住院的肝硬化門靜脈血栓患者216例的臨床資料，其中男144例，女72例，平均年齡（57.24±10.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查診斷確診門靜脈血栓[3-4];（2）肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2015年慢性乙型、丙型肝炎防治指南以及2010年酒精性肝病診療指南[5-7];（3）入院前沒有接受藥物、內(nèi)鏡等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝癌及其他惡性腫瘤患者;（2）合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者;（3）非肝硬化性因素引起的出血，如消化性潰瘍等;（4）臨床資料不完整患者。依據(jù)是否并發(fā)上消化道出血，分為病例組（并發(fā)出血）152例與對照組（沒有并發(fā)出血）64例。病例組依據(jù)其預(yù)后分為生存組124例和死亡組28例。死亡組包括住院期間死亡和出院后3個月內(nèi)由于療效不明顯死亡病例。本研究已經(jīng)九江學(xué)院附屬醫(yī)院住院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，如性別、年齡、肝硬化病因、出血病史、Hp感染病史等基線資料;對血常規(guī)、凝血功能、肝功能分級、食管胃底靜脈曲張程度、胃左靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度進行上消化道出血危險因素分析。分析影響預(yù)后因素，比較生存組和死亡組出血部位、出血量、出血次數(shù)及肝功能儲備能力

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較病例組與對照組臨床資料。①肝功能分級。采用肝功能Child分級標(biāo)準(zhǔn)，包括肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白與凝血酶原時間（PT）5個指標(biāo)，A級：5～6分;B級：7～9分;C級：10～15分;②食管胃底靜脈曲張程度。輕度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征;中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征;重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。③有無腹水、Hp感染及出血病史。④肝硬化病因包括酒精性、病毒性及其他。⑤血常規(guī)，采用血常規(guī)分析儀器進行檢測，包括紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）。⑥凝血功能，采用全自動血凝儀立即檢測各項凝血指標(biāo)，包括PT、纖維蛋白原（FIB）。⑦肝功能指標(biāo)。采用BS 800 全自動生化分析儀檢測肝功能，包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）。⑧影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)。采用腹部超聲檢查胃左靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度。（2）分析生存組與死亡組預(yù)后影響因素。根據(jù)文獻[16]指標(biāo)包括失血性休克、反復(fù)出血>2次、食管胃底靜脈曲張重度、合并癥（肝性腦病、腹水、感染）及肝功能Child C級發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 病例組男104例，女48例，平均年齡（67.58±12.45）歲;對照組男39例，女25例，平均年齡（65.67±11.53）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 上消化道出血單因素分析 病例組與對照組的肝功能分級、食管胃底靜脈曲張、腹水、出血病史、Hb、PLT、ALB、PT、胃左靜脈內(nèi)徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 上消化道出血多因素Logistic回歸分析 胃左靜脈內(nèi)徑增大、重度食管胃底靜脈曲張、腹水及肝功能Child C級為肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.4 上消化道出血預(yù)后因素單因素分析 生存組與死亡組在失血性休克、反復(fù)出血>2次、食管胃底靜脈曲張、合并癥、肝功能Child C級方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 上消化道出血預(yù)后因素多因素Logistic回歸分析 失血性休克與重度食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

UGH是肝硬化最常見并發(fā)癥之一，在肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因中，50%～80%是由食管胃底靜脈曲張破裂出血引起，其次是由門脈高壓性胃病和消化性潰瘍引起。因食管胃底靜脈曲張破裂出血量大，病情危急，在很短時間內(nèi)可出現(xiàn)休克，故病死率高[8]。PVT是指發(fā)生在門靜脈主干、腸系膜上、下靜脈或脾靜脈的血栓，是臨床常見并且十分危急的疾病[9]。外國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PVT的發(fā)生率為5%～36%，并且隨著疾病進展，PVT發(fā)病率將逐漸增加[10]。

肝硬化是一種或多種原因引起的、臨床常見的慢性肝病，組織學(xué)特征是彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，是各種肝臟疾病病情進展的晚期階段。早期可無任何臨床癥狀，中晚期主要以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。臨床中，反映門靜脈壓力常用的指標(biāo)是門靜脈內(nèi)徑和食管胃底靜脈曲張程度。肝硬化門靜脈血栓患者可因門靜脈系統(tǒng)血液流入肝內(nèi)受阻，引起血液淤積，血流速度減緩，導(dǎo)致門靜脈血管變寬，進而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張程度增加，門靜脈壓力增大[11]。當(dāng)進入失代償期時，肝功能繼續(xù)惡化，導(dǎo)致凝血酶原合成受損，PT時間延長，引起血小板功能下降，凝血功能降低，此時，當(dāng)進食粗糙食物、飲酒等將引起上消化道急性大出血[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，胃左靜脈內(nèi)徑增大、重度食管胃底靜脈曲張、腹水、肝功能Child C級是肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血的獨立危險因素（P<0.05）。因為食管胃底靜脈曲張的供血能力取決于胃靜脈內(nèi)徑的大小，當(dāng)胃靜脈內(nèi)徑增大時，可增加出血的風(fēng)險。因此在臨床工作中，需要監(jiān)測食管靜脈曲張程度和胃靜脈內(nèi)徑的大小。腹水的形成是一個復(fù)雜過程，目前主要原因考慮為肝硬化門靜脈高壓、血漿膠體滲透下降、機體有效循環(huán)血量不足等有關(guān)[14]。研究表明，當(dāng)腹水形成時，門靜脈壓力增大，上消化道承受的壓力降增加，當(dāng)超過其承受能力時，將引起上消化道出血[15]。

陳志敏等[16]研究表明，失血性休克、反復(fù)出血>2次、胃底靜脈曲張破裂、合并癥、肝功能Child C級等因素之間彼此關(guān)聯(lián)，通常引發(fā)惡性循環(huán)，因此可以作為觀察影響患者預(yù)后的指標(biāo)。亦有研究表明，上消化道出血病史，休克指數(shù)、肝功能Child 分級、并發(fā)腹水等亦可以作為影響患者預(yù)后的因素[17-18]。上消化道出血的主要死因是消化道大出血，當(dāng)出血量較大時，可引起失血性休克，甚至引起肝性腦病、多器官功能衰竭等，最終導(dǎo)致患者死亡[19]。多因素分析顯示，失血性休克、食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05）。因此對于上消化道出血患者，關(guān)鍵措施在于止血，快速降低門靜脈壓力是關(guān)鍵，生長抑素是臨床常用的藥物，可快速作用于血管平滑肌來降低門靜脈壓力，可明顯改善患者預(yù)后[20]。

本研究采用單因素和多因素研究方法對肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血危險因素及其影響預(yù)后的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果表明胃左靜脈內(nèi)徑增大、重度食管胃底靜脈曲張、腹水、肝功能Child C級是肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血的獨立危險因素;失血性休克、食管胃底靜脈曲張是預(yù)后的獨立危險因素。因此，臨床中需要定期監(jiān)測胃左靜脈內(nèi)徑、食管胃底靜脈曲張、腹水、肝功能Child C級，早期預(yù)防，降低肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)上消化道出血的危險，改善其預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-05-22） （本文編輯：田婧）