低溫等離子射頻消融術(shù)配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)對慢性鼻竇炎患者嗅覺功能及鼻腔通氣狀態(tài)的影響

操啟友

【摘要】 目的：觀察低溫等離子射頻消融術(shù)配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)對慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）患者嗅覺功能及鼻腔通氣狀態(tài)的影響。方法：選取2017年6月-2018年5月在本院治療的CRS患者104例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各52例。對照組給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察組接受低溫等離子刀、鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)后嗅覺功能、鼻腔通氣功能（鼻腔容積、鼻阻力）、鼻腔黏膜纖毛清除功能及Lund-kennedy量表評分。結(jié)果：術(shù)前，兩組嗅覺功能分級、鼻腔容積、鼻阻力、糖精清除時間（SCT）、Lund-kennedy評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組嗅覺功能Ⅰ級患者占比63.46%，高于對照組的38.46%;鼻腔容積為（13.11±2.09）cm3，大于對照組的（11.05±1.57）cm3;SCT為（16.10±1.53）min低于對照組的（17.69±1.84）min;鼻阻力為（0.35±0.09）kPa/（L·s）低于對照組的（0.43±0.14）kPa/（L·s）;Lund-kennedy評分為（4.23±0.85）分，低于對照組的（9.47±1.12）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CRS患者接受低溫等離子刀配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療有利于緩解患者臨床癥狀，改善嗅覺功能及鼻腔通氣功能。

【關(guān)鍵詞】 慢性鼻竇炎 低溫等離子刀 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 嗅覺功能 鼻腔容積

[Abstract] Objective： To observe the effects of low temperature plasma radiofrequency ablation combined with endoscopic sinus surgery on olfactory function and nasal ventilation in patients with chronic sinusitis （CRS）. Method： A total of 104 patients with CRS who were treated in our hospital from June 2017 to May 2018 were selected， the patients were divided into control group and observation group by random number table method， 52 cases in each group. The control group received endoscopic sinus surgery， and the observation group received low temperature plasma knife and endoscopic sinus surgery. The olfactory function， nasal ventilation function （nasal cavity volume， nasal resistance）， nasal mucociliary clearance function and Lund-kennedy scale score were compared between the two groups. Result： Before the surgery， there were no significant differences in olfactory function， nasal cavity volume， nasal resistance， saccharin clearance time （SCT） and Lund-kennedy score between the two groups（P>0.05）. After the operation， the proportion of patients with olfactory function grade Ⅰ in the observation group was 63.46%， higher than 38.46% in the control group; and the nasal cavity volume was （13.11±2.09） cm3， higher than （11.05±1.57） cm3 in the control group; SCT was （16.10±1.53） minutes lower than （17.69±1.84） minutes of the control group; the nasal resistance was （0.35±0.09） kPa/（L·s） lower than （0.43±0.14） kPa/（L·s） of the control group; Lund-kennedy score was （4.23±0.85） scores， lower than （9.47±1.12） scores of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： CRS patients receiving low temperature plasma knife combined with endoscopic sinus surgery are helpful to alleviate clinical symptoms， improve olfactory function and nasal ventilation function.

[Key words] Chronic sinusitis Low temperature plasma knife Endoscopic sinus surgery Olfactory function Nasal cavity volume

First-authors address： Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.006

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）屬于五官科常見病，患者多以鼻塞、流涕、頭痛等癥狀為主，對患者日常生活、工作影響較大[1-2]。目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)為CRS患者常用的治療方法，可有效清除鼻竇病變，恢復(fù)竇道通氣，完成鼻中隔偏曲的治療及矯正，但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)囊泡、肉芽組織增生、鼻腔粘連等并發(fā)癥，極易影響手術(shù)治療效果[3-4]。低溫等離子手術(shù)于低溫度條件下切除組織，利于減少術(shù)后水腫、疼痛程度，且可降低組織損傷程度[5-6]。鑒于此，本研究將觀察低溫等離子射頻消融術(shù)配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRS患者嗅覺功能及鼻腔通氣狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年5月在本院治療的CRS患者104例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CRS[7];②經(jīng)保守治療≥6個月無效者;③鼻部未接受過手術(shù)治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能損傷嚴(yán)重者;②伴有鼻腔鼻竇腫瘤性病變者;③嚴(yán)重鼻中隔偏曲者;④患有重癥過敏性鼻炎者;⑤無法耐受低溫等離子刀、鼻內(nèi)鏡手術(shù)等手術(shù)治療者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各52例。患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 入選者行表面麻醉或全麻。對照組接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者頭部偏向一側(cè)并取仰臥位，中鼻道前端表面麻醉，于鼻內(nèi)鏡下，切開黏膜（鉤突前端），完成鉤突骨質(zhì)分離并與黏膜嵌取，將前篩房打開并對病變組織進(jìn)行清除，針對明顯中鼻甲息肉樣變者，切除外側(cè)面，最大限度留存內(nèi)側(cè)面，清除鼻道息肉。依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，擴大竇內(nèi)不可逆病變者竇口，開放鼻竇，清除病變組織。觀察組接受低溫等離子刀、鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體操作步驟同上，完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，實施低溫等離子射頻消融術(shù)，鼻竇內(nèi)鏡直視下，向下鼻甲插入刀頭（前端有氯化鈉溶液），并遵循自其前端與其長軸平行原則刺入黏膜至中后部，工作10～15 s，以小鼻甲表面變白為宜，調(diào)整止血開關(guān)并退出，距下鼻甲中后段一定間隔，斜向插入刀頭，治療方法同上。止血采用含達(dá)芬霖棉片完成，凡士林紗條填塞于下鼻甲、鼻中隔，次日取出，針對鼻甲垂直前端黏膜肥厚者，向黏膜下刺入等離子刀頭，工作20 s，黏膜變白為宜，明顯息肉樣病變者，部分切除阻礙竇口引流，等離子刀頭止血并將肥厚組織（中鼻甲）清除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組手術(shù)前后嗅覺功能、鼻腔通氣功能（鼻腔容積、鼻阻力）、鼻腔黏膜纖毛清除功能及Lund-kennedy量表評分。嗅覺功能：術(shù)前、術(shù)后12個月時測定，依據(jù)Sniffin Stick嗅覺測試筆測試，主要包括氣味區(qū)分、嗅閾、氣味辨別等方面，其中評分>28分為Ⅰ級，嗅覺正常;評分≥16分且≤28分為Ⅱ級，嗅覺輕度損傷;評分<16分為Ⅲ級，嗅覺中度損傷或喪失[8]。鼻腔容積：利用美國Eccovision聲反射鼻腔測量計測定，取兩側(cè)鼻腔容積平均值。鼻阻力：采用德國ATMOS300型鼻阻力計測定，選取前鼻測壓法，左右鼻腔阻力均測量3次，取平均值。鼻腔黏膜纖毛清除功能：依據(jù)糖精清除率法測試兩側(cè)鼻腔，指導(dǎo)患者取坐位，并經(jīng)鼻呼吸，向下鼻甲內(nèi)側(cè)面放置含有2粒1 mm糖精的濕棉簽，與前鼻孔距離20 mm，開始計時，指導(dǎo)患者每30秒進(jìn)行吞咽一次，糖精清除時間（saccharin clearance time，SCT）即為嘗到甜味最短時間[9]。術(shù)前、術(shù)后12個月時評估Lund-kennedy量表評分，主要包括鼻竇區(qū)按壓痛、膿涕及黏膜水腫情況，各項評分范圍0～4分，左右鼻腔測定滿分24分，癥狀嚴(yán)重程度與評分間呈正相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比 觀察組男32例，女20例;年齡19～58歲，平均（39.54±5.21）歲;病程10～68個月，平均（29.87±5.39）個月;疾病分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為18、22、12例。對照組男29例，女23例;年齡21～56歲，平均（39.50±5.17）歲;病程10～70個月，平均（29.93±5.36）個月;疾病分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為17、24、11例。兩組性別、年齡、病程及疾病分型等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組嗅覺功能比較 兩組術(shù)前嗅覺功能分級對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.438，P>0.05）;術(shù)后觀察組嗅覺功能Ⅰ級患者占比較對照組高（P<0.05），術(shù)后觀察組嗅覺功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.529，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組鼻腔容積、鼻阻力比較 術(shù)前兩組鼻腔容積、鼻阻力對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組鼻腔容積大于對照組，鼻阻力低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組Lund-kennedy評分、SCT比較 術(shù)前兩組Lund-kennedy評分、SCT對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組Lund-kennedy評分、SCT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

CRS多由于感染所致，患者受炎癥刺激可出現(xiàn)鼻甲增生肥大，而鼻竇引流效果不佳將導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈[11-12]。目前微波、鼻甲成形術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)為CRS治療中常用方案，其中微波、鼻甲成形術(shù)治療創(chuàng)傷大、出血量多，用于CRS治療中難度較大;而鼻內(nèi)鏡手術(shù)的實施可為術(shù)者提供清晰術(shù)野，利于對病灶進(jìn)行徹底清除，臨床應(yīng)用效果良好[13-14]。但近年來隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷普及，發(fā)現(xiàn)不少患者接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后鼻腔通氣功能改善效果不夠理想[15]。

低溫等離子射頻消融術(shù)利用射頻能量、雙極技術(shù)實施組織消融，于低溫下打開靶組織蛋白質(zhì)分子鍵，利于促使組織中蛋白質(zhì)凝固、壞死，并可通過纖維瘢痕修復(fù)中形成的收縮力進(jìn)行止血，且術(shù)中通過低溫?zé)嵝?yīng)，發(fā)揮止血效果[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組嗅覺功能Ⅰ級患者占比較對照組高（P<0.05），表明CRS患者接受低溫等離子刀配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療利于改善患者嗅覺功能。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞受炎癥刺激，對神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞影響較大，極易促使患者嗅覺功能降低[18-19]。而低溫狀態(tài)下治療將保障組織蛋白結(jié)構(gòu)皺縮性、活力性，利于實現(xiàn)消融作用，改善患者鼻腔通氣，同時熱滲透較少，對周圍組織損傷小，利于保護(hù)鼻腔、鼻黏膜、鼻竇正常功能[20-21]。此外，低溫等離子射頻消融術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合使用將鼻腔纖毛黏膜功能保留，進(jìn)而可促使患者嗅覺功能的快速恢復(fù)[22]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔容積、鼻阻力為評估鼻腔通氣功能常用指標(biāo)，是反映手術(shù)對鼻腔影響的常用指標(biāo)，臨床應(yīng)用重復(fù)性好且方便快速[23-24]。本研究中，觀察組鼻腔容積較對照組高，SCT、鼻阻力及Lund-kennedy評分均較對照組低（P<0.05），提示出低溫等離子刀配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療對鼻腔影響較小，利于保護(hù)患者鼻腔生理結(jié)構(gòu)，改善患者黏膜水腫等癥狀，減輕對鼻腔黏膜清除功能的影響，調(diào)節(jié)鼻腔狀態(tài)，促使鼻腔容積增大、鼻阻力降低。張禮來等[25]研究中證實，低溫等離子射頻消融術(shù)輔助治療有利于提升CRS治療效果，可緩解全身炎癥癥狀，優(yōu)化鼻通氣狀態(tài)，與本次研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，CRS患者接受低溫等離子刀配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療有利于緩解患者臨床癥狀，改善嗅覺功能及鼻腔通氣功能。

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（收稿日期：2019-08-07） （本文編輯：張爽）