從王新陸教授血濁理論探析血濁傷髓辨治機制*

吳君璇，李 鑫，劉 偉，田財軍，孫西慶，李雅慧

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011；3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，濟南 250001）

“血濁”一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”。王新陸教授根據現代疾病譜系對血濁進行了重新定義，將血濁作為對血異常狀態(tài)的概括，認為血濁是重要的病機學概念。血濁影響臟腑功能，存在于多種疾病的發(fā)病過程中，而髓與血同源，受血濡養(yǎng)，極易受血濁影響而損傷，故筆者就血濁以及血濁對髓的作用進行分析論述，希冀深化對血濁致病的認識以及豐富諸髓疾病的辨治思路。

1 血濁理論概述

血濁是在內外因共同作用下造成的血液超過自清、自潔能力后所形成的一種病理狀態(tài)，即指血液失卻其正常狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，生理功能改變，擾亂臟腑氣機的病理現象[1]。

1.1 血化源于水谷精微、腎精 由脾胃化生的水谷精微是生成血的最基本的物質?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！薄毒霸廊珪吩疲骸把?，水谷之精也，源源而來，生化于脾?！薄堆C論》又云：“生血之源，則又在脾胃。”血生于脾，實則指血化生于脾胃運化產生的水谷精微?！鹅`樞·癰疽篇》云：“津液和調，變化而赤為血?！苯蛞阂嘤伤染⑺?，津液化血是水谷精微化血的分支途徑。

血的化生與腎密切相關，腎精是血化生的重要來源?！秱H山堂類辨》中有“腎為水臟，主藏精而化血”；《類經》也中也有“腎之精液入心化赤而為血”；《張氏醫(yī)通》曰“精不泄……而為清血”；《病機沙篆》中有“血之源頭在于腎”的說法，《諸病源候論·虛勞精血出候》亦云“腎藏精，精者，血之所成也”。

1.2 血濁是臟腑功能失調的外象 血濁的形成與精神因素、不良生活習慣有關，尤其現在的環(huán)境及飲食污染因素為血濁形成提供了更多條件[1]，由此所致的氣血虧虛、痰濕困滯、氣機不暢、熱毒內蘊、陰寒凝滯等病理改變促使血濁形成；營衛(wèi)運行紊亂，衛(wèi)氣可內伐于營血，郁遏于血脈之中[2]，亦可形成血濁。

血濁包括兩種涵義，一是血失清純，二是血行混亂。血失清純與水谷精微及腎精代謝失調有關。血濁之濁邪來源于過剩的水谷精微和未能被代謝的水谷精微代謝產物[3]，水谷精微攝入過多、消耗不足、輸布失調是水谷精微過剩的原因，而水谷精微轉化不利是由臟腑功能失調所致。其中與之最相關的臟腑是脾胃，失健則運化失職、氣機樞轉不利。此外，腎精入于血脈化為血的過程依賴于氣機升降出入和營衛(wèi)運行，若是氣機失調、營衛(wèi)運行紊亂，腎精不能均質布散于脈中而形成血濁。氣機運行有賴于五臟六腑協(xié)調氣化，臟腑不和則氣機逆亂；氣為血之帥，血的循行以氣為載體，氣機逆亂則血不循常道，發(fā)展為血濁。

可見，血濁的形成與臟腑、氣血功能紊亂密切相關；反之，血濁可成為臟腑、氣血功能紊亂的體現?！鹅`樞·外揣》言：“遠者，司外揣內；近者，司內揣外，是謂陰陽之極?！苯柚F代醫(yī)學儀器我們可以發(fā)現血濁的征象，血液循行障礙、血液流變學異常、血液中滯留過剩的代謝產物諸如高血脂、高血糖、高尿酸均屬血濁范疇[4]。故臨床可通過上述血濁征象對機體臟腑、氣血失調狀態(tài)進行感知，從而著手理血化濁、調理機體，不必等癥狀顯著時進行干預以防延誤診治。

1.3 血濁的致病特點 血濁作為一種病理因素，具有以下特點：（1）致病隱匿：血濁形成是長期內因、外因相互影響的結果，故其致病也是緩慢的病理過程，血濁逐漸形成的過程中即可留滯濁邪于其所至之處，日久傷正體現血濁致?。唬?）致病廣泛：血濁形成后仍周行全身，影響各臟腑的生理功能，存在于諸多疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中；（3）纏綿難愈：血濁屬于陰邪，其性黏滯難去，可生于氣機不暢，反過來又可阻滯氣機，生成痰、瘀等病理產物，進一步加重血濁，造成惡性循環(huán)。

1.4 血濁與血瘀、瘀血、痰飲水濕 血濁與血瘀同屬于病機學概念，二者病變程度不同，存在轉化關系。血瘀者，血行受阻，或位于脈中，或位于脈外，瘀滯于一處，阻滯氣機。血濁者，或為血有濁邪，或是循行失常，困滯血行，留滯血脈，輕者血行遲緩，重者阻滯氣機，不能濡潤臟腑百骸。在指血行不暢時血瘀與血濁意義相同，然血瘀還包括血瘀積于一處的狀態(tài)，而血濁有血失清純的含義；血濁病變程度較輕，介于常態(tài)與血瘀之間，是血瘀的前期狀態(tài)，既可導致血瘀，又可源于血瘀。

瘀血是氣血運行紊亂的病理產物，屬于病因學概念，可產生于血濁，又可導致血濁。血濁則血行滯澀，濁邪留滯，日久形成瘀血固結于血脈；瘀血留滯于脈中或溢于脈外，涸結難去，有礙于新血生成，致機體臟腑組織失于濡養(yǎng)，且瘀血停滯日久，加重氣血運行紊亂，可釀生血濁。

痰飲水濕亦是病因學概念，是一種病理產物，與血濁有相通之處。氣機逆亂是導致痰飲水濕和血濁的共同原因。而痰飲水濕還產生于津液代謝失調，不同于血濁來源于水谷精微代謝失調，然而兩者之間亦有關聯。津液代謝依賴肺、脾、腎、三焦氣化，若臟腑失于氣化，致使津液不化或輸布失常，水液停聚，輕則為濕，重則為飲、為痰，皆有壅滯氣機之弊。而水谷精微代謝亦主要與脾胃有關。若脾胃運化失調，可出現3種情況：（1）津液積聚為痰飲水濕，阻礙氣機，形成血濁；（2）水谷精微堆積為血濁，氣行紊亂，形成痰飲水濕；（3）痰飲水濕與血濁同時產生。

1.5 血濁的臨床表現 血濁在人體為穢濁不清的濁邪的表現，如頭昏沉不清，面部油膩，口氣或呼吸之氣穢濁，舌苔垢膩，大便黏滯不爽，脈形不清，脈象滑而不利。血濁致病的特點之一是濁邪隨血循行，可根據其所侵襲臟腑組織表現不同的臨床癥狀或多臟腑癥狀并見：血濁傷腎則腎失攝納，可有遺尿、遺精、癃閉、二便失禁等表現；血濁傷脾則運化失職、升降失司，可見痞滿嘔吐、納差、肥胖、頭暈、飧瀉；血濁傷心則心神紊亂，可見失眠多夢、心悸易驚；血濁傷肝則肝失調達柔和之性，可見肢體拘攣、屈伸不利、煩躁易怒；血濁傷肺則肺失宣肅，可見喘息咳嗽。如前所述，血濁的征象可借助現代檢驗技術被感知，實驗室檢測指標如葡萄糖、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、同型半胱氨酸升高同樣指向血濁。

2 血髓關系為血濁傷髓提供生理基礎

2.1 諸髓同源——腎精、水谷精微，與血相同 髓者，奇恒之府，形似腑而功似臟，包括腦髓、脊髓和骨髓，是一源三歧[5]。其中，腦髓在髓中占據主要地位?！端貑枴の宀厣伞费裕骸爸T髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》中云：“腦為髓之海。”諸髓匯聚于腦，為腦之所主，故腦為諸髓活動的總領?！饵S帝內經太素·四海論》云：“胃流津液，滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也?！奔垂撬琛⒛X髓同出一源，腦髓仍占據主要地位?！队^物外篇》云：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向，皆有細絡，一道內連腹中，與心肺緣及五臟相通?！薄夺t(yī)學入門》云：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”諸髓所居不同，但又相互連通，不論是在功能還是解剖上都密不可分。劉偉教授等在諸髓上述解剖與功能關聯的基礎上提出“泛髓關系”假說[6]，將諸髓納入同一視野，認為一髓有病他髓亦損、一髓有病可汲他髓代償，強調諸髓在生理、病理上的密切關系。

髓主要化源于腎精和水谷精微?！鹅`樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《素問·奇病論》云：“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦，髓滿而腦髓充，精脫而腦髓消。”《中西匯通醫(yī)經精義·五臟所主》曰：“腎藏精，精生髓?！笨梢娽t(yī)家均以腎精為髓的重要來源。《靈樞·口問》云：“若腎精虧虛，無以化髓充腦，則腦轉耳鳴、善忘遲滯、呆鈍愚笨?！彼栌赡I精所化生，精足髓充?！鹅`樞·五癃精液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓?！薄鹅`樞·決氣》云：“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》云：“骨之屬者，骨空所以受液而益腦髓者也。”上述皆云液能益髓?！鹅`樞·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧?！币河晌骞然?，匯聚水谷精微之氣，液能益髓實則提示水谷精微對于髓的重要補益作用。故髓的滋養(yǎng)必將重視對腎精和水谷精微的補益和輸化。

2.2 血充養(yǎng)于髓 腎精既參與血的化生，又是髓的重要補益來源，承擔起血、髓化生的共同物質基礎；飲食所化的水谷精微亦能發(fā)揮化血和益髓兩種作用。故而腎精和水谷精微成為搭建血、髓關系的橋梁，血可借此完成對髓的充養(yǎng)。此外，血以清純?yōu)橛茫佑诿}中，隨行于周身，以榮四肢百骸，上至腦髓，內入骨髓，充髓養(yǎng)髓。故血對髓的作用可概括為血充養(yǎng)于髓，包括兩方面：血以養(yǎng)髓和血以充髓?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”除濡養(yǎng)外，清純之血尚能對髓起到補充的作用?！端貑枴に臅r刺逆從論》言：“血氣在中，內著骨髓。”《諸病源候論》云：“若稟生血氣不足者，即髓不充強”，“若血氣盛……則骨髓充滿；若血氣弱……則骨髓枯竭”。

血對髓的充養(yǎng)作用亦在現代研究中有跡可循。研究發(fā)現貧血與骨折發(fā)生相關，其中，血紅蛋白含量與股骨、頸骨、腰椎骨密度有顯著性正相關[7-8]，表明血對于骨髓有所增益。馬玨等[9]發(fā)現急性失血達40%的老年Wistar大鼠存在認知障礙，失血而髓損，側面證實血對髓的重要充養(yǎng)作用。

3 血濁傷髓的病理改變

3.1 血濁是造成髓傷的重要病理因素 血濁從兩個方面造成髓的損傷：（1）髓損失于血的補益：從上述血與髓的關系中可得知，血充養(yǎng)于髓，髓傷不甚時可被血補充濡養(yǎng)，而血失清純或血行紊亂使血失卻濡養(yǎng)之功，不能滿足髓傷后恢復的需要，導致髓傷閾值下降，使髓容易產生不可逆性損傷，出現功能障礙；（2）血濁直接傷及髓：血濁仍隨行周身，并將濁邪帶入髓，污濁積聚日久，造成髓傷、髓功能障礙。血濁是導致髓傷的重要病理因素，可出現在諸髓疾病的各個階段。在初期導致髓傷；諸髓疾病已成，則血濁加重髓傷程度，導致疾病愈加纏綿。

現代研究亦與血濁傷髓的病理改變不謀而合。研究發(fā)現空腹血糖、血尿酸水平與骨密度呈負相關[10]，主要為血濁傷髓、髓不益骨，骨髓內消所致。血糖、血脂升高可誘導老年癡呆的發(fā)生，且糖、脂異常持續(xù)時間與認知損傷程度呈正相關[11]，高血糖促進骨髓干細胞衰老的發(fā)生[12]，均提示血濁傷髓確是髓傷的重要病理改變。而米格列奈可通過增強小鼠腦缺血再灌注后期神經干細胞的增殖、存活及向神經元的分化以促進神經功能修復[13]；Simvastatin（他汀類）可促進大鼠坐骨神經損傷后神經的修復和再生[14]，表明理血化濁可益髓，佐證髓病中血濁傷髓的存在。

3.2 血濁傷髓的病理征象 在血濁傷髓所致的病理改變中，根據血濁所傷之髓不同，其臨床表現各異：血濁傷腦髓則神昏呆鈍、健忘語謇，甚則語無倫次、肢體癱軟；血濁傷脊髓則腰脊酸痛、屈伸不利；血濁傷骨髓則足不任地、全身乏力，易于骨折；血濁傷牙髓則齦肉痿軟、齒根不固。此外，可見舌淡紅、苔白膩或黃膩，脈滑或沉而脈形不清。

4 理血化濁以恢復受損之髓

4.1 理血化濁 現有中藥尚無“化濁藥”這一分類，前已述及血濁不同于痰和瘀，故而化痰藥、活血藥不能直接作為化濁藥使用。中藥作為中醫(yī)治病的重要工具和手段，亦當與中醫(yī)理論的創(chuàng)新、發(fā)展同步，援藥即是對于傳統(tǒng)中藥的補充與創(chuàng)新。“援藥”這一概念由王新陸教授提出，其內涵是經現代中藥藥理研究證實，可直接作用于確切靶器官，對主病、主因、主癥有明確治療作用，配伍到方中能起到緩解癥狀或改善實驗室等檢查指標的藥物，與君、臣、佐、使共同成為方劑的重要組成部分[15]。所謂化濁藥，即是在血濁理論指導下、結合援藥理論發(fā)掘出的一類具有理血化濁，使血液恢復其清純狀態(tài)、或正常循行規(guī)律的藥物[16]，大多具有辛苦之性。對于化濁藥的選擇，應將中藥傳統(tǒng)功效認識結合“援藥理論”，以血濁的具體臨床指征為指導，選擇藥理作用具有調節(jié)血糖、血脂、血尿酸等作用的中藥，從而借鑒組分配伍理論、根據患者病情進行配伍。藥理研究發(fā)現，何首烏能有效降低患者血清總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）水平[17]，虎杖現代藥理研究可改善認知障礙[18]，淫羊藿改善認知功能[19-20]，桑寄生可降糖[21]，這些藥可歸為化濁藥。此外，血濁的形成與臟腑、氣血功能紊亂有關，“治病求本”，對血濁的調理除應用化濁藥外，應當注重對于血濁形成前狀態(tài)的辨析和調理，組方中針對其已有的氣血虧虛、痰濕困滯、氣機不暢、熱毒內蘊、陰寒凝滯選擇相應的溫中、行氣、清熱、化痰、益氣之法。

4.2 復髓 髓為有形之物，傷則難以速復，治療不可急于求成。治法不外“去因”和“復髓”。血濁即為髓傷之因，前已述及化濁藥，不再贅述。對于“復髓”，主要從髓的生理特點和化源出發(fā)，考慮補腎精、化精微之品。

腎為諸髓之本，而肝腎精血同源，加之肝應春升之氣，有助于髓的生升，故復髓必當肝腎同調。補腎益精可用熟地黃、山茱萸、枸杞子等品，方用六味地黃湯、地黃飲子；調肝須順應肝的生理特性，疏肝與柔肝并舉，可用桂枝、白芍、枳殼之品，柴胡類方亦常用。胃為水谷之海，脾為胃之使，水谷精微的化生賴于脾胃運化，故復髓當以補脾益氣、健運脾胃，選擇人參、茯苓、白術、蒼術等。

此外，對于復髓還當注意以下4點[22]：（1）重視溫潤藥物的使用：督脈通髓，溫通督脈有助于化髓，且髓者得寒則凝、得溫則潤、得熱則耗，故用藥應溫通而不耗散，可選擇淫羊藿、巴戟天；（2）應用血肉有情之品：髓者有形，易損難復，非草木可補，血肉有情之品方可養(yǎng)其精華，可用龜板、海馬、紫河車等；（3）不宜單純壅補：血濁傷髓者為虛實夾雜，不可純用壅補以防閉門留寇之弊，且過補易滋膩礙胃，可選擇補益而不壅滯之品或加用健運、疏導之品，如柴胡、桂枝、枳殼；（4）適當應用風藥：腦為髓海，腦髓功能為諸髓功能的基礎，故復髓當重視腦，腦位于高巔之上，唯風藥可及，風藥可作為使藥載藥上行，如防風、秦艽、豨薟草。

5 驗案舉隅

患者女性，63歲，2018年5月16日首診。主訴：記憶力下降2 a，加重伴頭暈1個月?；颊? a前無明顯誘因出現記憶力下降，主要表現為健忘、近事遺忘，遠事可憶起，于當地醫(yī)院治療，診斷為“老年性癡呆”，予“艾地苯醌”口服治療，療效一般。1個月前，無明顯誘因患者記憶力下降加重，伴有頭暈、頭昏沉感，記憶力下降仍以近事遺忘為主，頭暈無視物旋轉、無惡心嘔吐、無汗出，呈陣發(fā)性，每日3～4次不等，午后多發(fā)?，F癥見：健忘，近事遺忘為主，計算力、執(zhí)行功能、定向力下降，陣發(fā)性頭暈、頭昏沉，午后多發(fā)，食欲減退，睡眠一般，眠淺易醒，醒后亦可入睡，小便調，大便黏滯、有排不盡感。舌暗苔白膩，左脈沉滑，右脈沉滑。既往脂肪肝病史3 a，糖尿病病史3 a，口服二甲雙胍治療。處方：制何首烏5 g，虎杖 15 g，淫羊藿 15 g，桑寄生 30 g，桂枝 6 g，荷葉6 g，焦三仙 6 g，豨薟草 9 g，炙甘草 6 g，7付，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。2018年5月23日，患者復診，服藥平妥，自述頭暈癥狀明顯緩解，服藥期間僅有2日發(fā)作，健忘癥狀未見明顯改善，現癥見：記憶力下降，以近事遺忘為主，偶有頭暈頭昏沉，納一般，眠可，小便調，大便有排不盡感。舌暗，苔白膩，左脈沉，右脈沉滑。處方：上方加薏苡仁15g，石菖蒲12 g，14付，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。2018年6月7日，3診，患者及家人訴患者記憶力有所提高，計算力改善，頭暈未再犯。現癥見：記憶力下降，較前改善，計算力、定向力改善明顯，納可、眠可，小便調，大便不成形。舌暗，苔白中膩，左脈沉，右脈沉。處方：續(xù)服2018年5月23日方7付。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃失健，加之患者少動，氣機滯澀、血行異常，日久釀生血濁，濁物隨血停聚于腦髓，血濁蒙蔽清竅可見頭暈、頭昏沉，血濁傷髓可見記憶力減退、認知損傷等功能障礙；血濁污心可致心神受擾，可見眠差；血濁滯胃影響氣機升降可見納差，且血濁損脾影響脾胃運化，可見大便黏滯不暢?；颊咧靖?、血糖較高，是血濁的指征，舌脈俱為血濁傷髓的佐證。治療當化濁、復髓并舉，方用化濁益髓湯加減。方中制何首烏補益肝腎、益精養(yǎng)血、烏須發(fā)、降脂，為君藥；虎杖利濕活血祛濁，桑寄生補肝腎、益精氣，淫羊藿溫腎補陽，桑寄生和淫羊藿同用以助制何首烏益髓，虎杖、淫羊藿改善認知功能，桑寄生降糖，三者俱為臣藥；桂枝通陽化氣，暢達氣機，山楂消積化濁，豨薟草為風藥引諸藥上行至腦髓，上述諸藥同為佐藥；炙甘草調和諸藥為使。2診時，患者頭暈癥狀減輕，仍有健忘，提示上方對證，藥理作用示薏苡仁降脂降糖，石菖蒲降脂[23]，且薏苡仁可以健運脾胃、升清降濁，石菖蒲醒腦開竅。3診時，諸癥減輕，故守方續(xù)服。

6 小結

血以清純?yōu)橛?，循行周身，發(fā)揮濡養(yǎng)之功。當代人類的生活方式、飲食習慣、社會環(huán)境和自然環(huán)境促使血濁形成。血可充養(yǎng)于髓；血濁隨行，可留濁于髓或者血不能濡養(yǎng)于髓，致髓易損不復，損及髓的功能。故應充分認識血濁及其對髓的病理作用，理解血濁傷髓的基本機制，理血化濁以復髓生機。從血濁理論認識血濁傷髓，有助于深化對血濁致病的認識，豐富髓傷病變機制，為臨床諸髓疾病的辨治提供更多思路和方法。