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    從“取類比象”探究葉天士絡(luò)病用藥特點(diǎn)

    2019-01-14 06:41:43任鳳蛟張玉娜
    關(guān)鍵詞:臨證指南絡(luò)病血肉

    任鳳蛟,張玉娜

    (天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

    絡(luò)病的概念肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,而后《傷寒雜病論》奠定了絡(luò)病證治基礎(chǔ),其旋覆花湯和大黃蟄蟲(chóng)丸為治絡(luò)名方。直至清代,葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”說(shuō),使絡(luò)病的理論和治療得到極大的重視和發(fā)展。葉天士言:“遍閱醫(yī)藥,未嘗說(shuō)及絡(luò)病?!薄搬t(yī)不知絡(luò)脈治法,所謂愈久愈窮矣?!痹谄洹杜R證指南醫(yī)案》中提及“絡(luò)”多達(dá)600余次,對(duì)絡(luò)病的用藥也頗為考究,可見(jiàn)葉天士對(duì)絡(luò)病的重視程度?!叭☆惐认蟆笔枪湃苏J(rèn)識(shí)事物并用來(lái)解釋人體生理、病理變化規(guī)律的重要方法。絡(luò)脈具有支橫別出、逐級(jí)細(xì)分、絡(luò)體細(xì)窄、網(wǎng)狀分布的生理特點(diǎn)和易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點(diǎn)。根據(jù)絡(luò)脈的特性,臨床上可參考“取類比象”的思維模式選擇合適的藥物進(jìn)行絡(luò)病的治療。筆者旨在從“取類比象”角度將葉天士絡(luò)病用藥分為植物藥(枝、根、葉)和動(dòng)物藥(蟲(chóng)類、血肉有情之品),分別探析葉氏治療絡(luò)病的用藥特點(diǎn)。

    1 葉類藥

    葉類藥物的葉脈與絡(luò)脈支橫別出的形態(tài)特點(diǎn)相似,且某些葉類藥本身有清絡(luò)之功,故通絡(luò)多用之。如桑葉、荷葉、杷葉、蔥管等。葉天士稱“桑葉,以清泄上焦竅絡(luò)之熱”且“桑葉輕清,清泄少陽(yáng)之氣熱”,用于治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)乘陽(yáng)明絡(luò)脈所致的指節(jié)麻木、頭暈頭痛等癥。桑葉入肺經(jīng),吳鞠通發(fā)揮葉天士之理,認(rèn)為“桑葉芳香有細(xì)毛,橫紋最多,故亦走肺絡(luò),而宣肺氣”,用桑葉以清解肺絡(luò)中之熱邪。葉天士常用桑葉與沙參、玉竹等配伍以治療風(fēng)溫?zé)峥鹊劝Y。青蔥管為葉天士治療絡(luò)病的又一特色用藥。在《臨證指南醫(yī)案》中有15處提到蔥管,且都與絡(luò)病相關(guān)。蔥管其辛溫而散,絡(luò)中無(wú)處不到[1]。葉天士取蔥管通下之力,使絡(luò)脈暢通,用于久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)、久瘀入絡(luò)、絡(luò)虛證等。蔥管與旋覆花配伍,取其通達(dá)之力,通營(yíng)絡(luò)之氣郁血瘀;與肉桂等溫里藥通用,可溫通營(yíng)絡(luò),通散瘕聚。葉天士將蔥管用于治療久病入血絡(luò)之脅肋脘痛、肝疝腫脹、周身疼痛等癥。

    2 枝類藥

    枝類具有舒展條達(dá)的生長(zhǎng)特性,其形態(tài)與支節(jié)橫出的絡(luò)脈相似,清代吳鞠通就有“凡枝皆走絡(luò)”的觀點(diǎn)。如桂枝味辛甘性溫,辛能行散、行氣,散在表之風(fēng)寒濕邪,故能宣通痹痛;性溫能散寒、助陽(yáng),其色赤入心,其紋理縱橫而通脈絡(luò),故有溫通血脈,化瘀消癥之效?!杜R證指南醫(yī)案》中運(yùn)用桂枝的412條醫(yī)案中,共24大類主要癥狀,其中出現(xiàn)頻數(shù)最高的癥狀為疼痛,達(dá)186次,“痛則不通”,葉氏用桂枝取溫通脈絡(luò)之意[2]。曹穎甫曰:“蓋孫絡(luò)布滿腠理,寒郁于肌,孫絡(luò)為之不通,非得陽(yáng)氣以通之,營(yíng)分中余液必不能蒸化而成汗,桂枝之開(kāi)發(fā)脾陽(yáng)其本能也……皆宜桂枝。”[3]葉氏常用桂枝治療中風(fēng)、胸痹心痛、產(chǎn)后郁冒等癥,還常用以治療勞傷陽(yáng)衛(wèi)所致形寒咳嗽,如桂枝湯加杏仁。其他如桑枝,其意與桂枝相似。但桑枝味微苦性平,更善于治療風(fēng)濕熱痹導(dǎo)致的肢體麻木疼痛。且桑枝善走上肢,尤以肩背酸痛、經(jīng)絡(luò)不利為用。

    3 根類藥

    植物的根具有向下鉆透蔓延的生長(zhǎng)特性,其形態(tài)特征又與支橫別出、網(wǎng)狀分布的絡(luò)脈系統(tǒng)相似,故許多根類藥常用于絡(luò)病的治療。清代溫病大家吳鞠通就有“凡枝皆走絡(luò),須勝于枝”的論述。

    3.1 根類藥之具辛味者 辛味者,性善走竄行散,達(dá)于表則祛風(fēng)除濕,解肌散寒;走于里則行氣導(dǎo)滯,散寒止痛;行于上則宣肺氣,通鼻竅;降于下逐水飲,通便結(jié)[4]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就提出“絡(luò)以辛為泄”“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā钡挠^點(diǎn),其富有特色的“辛味通絡(luò)法”皆以辛味為主。如細(xì)辛味辛性溫,辛香走竄,能散寒通竅。《本草正義》言:“細(xì)辛,芳香最烈,故善開(kāi)結(jié)氣,宣泄郁滯,而能上達(dá)巔頂,通利頭目,旁達(dá)百骸,無(wú)微不至,內(nèi)之宣脈絡(luò)而疏通百節(jié),外之行孔竅而直達(dá)皮膚?!惫识嘤糜诮j(luò)病的治療。再如大辛大熱之附子,其性走而不守,通行十二經(jīng),上助心陽(yáng),中溫脾陽(yáng),下補(bǔ)腎陽(yáng),為“回陽(yáng)救逆第一品藥”?!杜R證指南醫(yī)案》中使用附子共154則醫(yī)案[5],案中出現(xiàn)的脈象均提示不同程度的陽(yáng)氣不足,脈絡(luò)虛滯,故使用附子以辛溫通絡(luò)。其他藥如白芷味性溫燥,解表散寒,芳香通竅;烏藥辛溫香竄,《藥品化義》載其“外解表而理肌,內(nèi)寬中而順氣”;桔梗性善上行,長(zhǎng)于開(kāi)宣肺氣,化痰利氣開(kāi)音;木香味辛苦性溫,擅通行脾胃之滯氣等。

    3.2 根類藥之具甘味者 甘味者,能滋生氣血陰陽(yáng),補(bǔ)益正氣,切合絡(luò)虛而滯的病機(jī)而適于絡(luò)病的治療。如當(dāng)歸味甘辛性溫質(zhì)潤(rùn),為補(bǔ)血要藥。在《臨證指南醫(yī)案》中,當(dāng)歸的應(yīng)用次數(shù)多達(dá)349次,其中強(qiáng)調(diào)用當(dāng)歸須(歸尾、當(dāng)歸梢)的達(dá)70余次[6]?!稖罕静荨分^“尾能行血”,李杲謂“梢破血而下流”,兩者均強(qiáng)調(diào)了當(dāng)歸須的行血之力強(qiáng)于其他部分,因此更適用于絡(luò)病的治療。唐文文等的實(shí)驗(yàn)研究表明當(dāng)歸尾中浸出物、阿魏酸和揮發(fā)油的含量均高于其他入藥部位[7],為以上提供了重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。另外,在治療胃陰腎陰虧虛時(shí),葉天士往往用人參須代替人參,使用北沙參強(qiáng)調(diào)“有根有須者”,以增強(qiáng)藥物入絡(luò)的功效。其他根類藥如黃芪味甘性微溫,擅長(zhǎng)補(bǔ)益肺脾之氣,益衛(wèi)固表;熟地黃味甘性溫,補(bǔ)血養(yǎng)陰,益精填髓;何首烏味甘苦澀性溫質(zhì)潤(rùn),養(yǎng)肝血益腎精等。

    《臨證指南醫(yī)案》中的根類藥中,除了上述常用藥物外,還包括糯稻根須、青蒿根、韭根、菖蒲根、防風(fēng)根、建蘭根、茜草根、白茄根、商陸根等,體現(xiàn)了葉氏對(duì)根類藥物運(yùn)用有獨(dú)到的心得。

    4 蟲(chóng)類藥

    《臨證指南醫(yī)案》中用蟲(chóng)類藥的次數(shù)不多(共23案,分見(jiàn)于積聚、便閉、瘧、痹、腰腿足痛、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門),但選用精當(dāng),各隨其特性而用之。葉天士言:“其通絡(luò)方法,每取蟲(chóng)蟻迅速飛走之諸靈,俾飛者升、走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通,與攻積除堅(jiān),徒入臟腑者有間?!憋w者升,如蜂房、白僵蠶、蟬蛻等性升善飛而上行,多用治病位在身半以上、肌表或陽(yáng)分疾病為宜,如治療氣血瘀閉之頭痛。走者降,如地龍、全蝎、蜈蚣等性降善爬而下走,能攻堅(jiān)破積,用治病位在身半以下或陰分疾病為宜[8],常用以治療風(fēng)濕痹痛。

    葉天士在具體施治時(shí):用于積聚、瘧母、疝、積血癥瘕者,加蜣螂、全蝎以活血破血,軟堅(jiān)散結(jié)。用于痹證、腰腿足痛、頭痛等諸痛癥者,加全蝎、蜣螂、地龍、蜂房以搜風(fēng)剔絡(luò),活血止痛。用于幼科痘疹,常加白僵蠶、蟬蛻、桑蟲(chóng)漿以疏風(fēng)清熱,并稱白僵蠶“乃疏表風(fēng)藥”。

    5 血肉有情之品

    血肉有情之品指有血、有肉、有骨、有髓、有類似于人體臟腑組織結(jié)構(gòu)的動(dòng)物藥(食)物[9]。中醫(yī)傳統(tǒng)的“取類比象”思維模式就有“以骨補(bǔ)骨”“以形隨形”“以髓補(bǔ)髓”的動(dòng)物藥用藥規(guī)律[10]。葉天士云:“夫精血皆有形,以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)。桂、附剛愎,氣質(zhì)雄烈,精血主臟……余以柔劑陽(yáng)藥,通奇脈不滯,且血肉有情,栽培身內(nèi)之精血。但王道無(wú)近功,多用自有益?!惫嗜~氏治療絡(luò)病時(shí)常選用血肉有情之品。

    5.1 久病入絡(luò)者 絡(luò)病多遷延日久,久病入絡(luò),精氣虛耗,血肉有情之品通靈含秀,可填其血液,補(bǔ)其精氣,是葉天士絡(luò)虛通補(bǔ)的治療常用藥,如:鹿茸、鹿角膠、海狗腎、羊腎、紫河車、豬羊脊髓、牛脛骨髓等。葉天士偏愛(ài)鹿角尤甚,稱“鹿性陽(yáng),通督脈”。鹿角形似樹(shù)枝,如絡(luò)脈支橫別出,且鹿角血肉有情,故為通補(bǔ)絡(luò)脈之佳品。葉天士云:“鹿茸壯督脈之陽(yáng)。鹿霜通督脈之氣。鹿膠補(bǔ)腎脈之血?!薄杜R證指南醫(yī)案》選用鹿茸多達(dá)50余次,分見(jiàn)于虛勞、淋濁、濕證、瘧、痢、風(fēng)濕歷節(jié)、痹癥、產(chǎn)傷等病癥?!侗静莘暝费裕骸奥谷坠τ?,專主傷中勞絕,腰痛羸瘦,取補(bǔ)火助陽(yáng),生精益髓,強(qiáng)筋健骨,固精攝便?!甭谷诇仃?yáng)煦絡(luò),益精填髓,現(xiàn)代常用于腎陽(yáng)不足,精血虧虛所致陽(yáng)痿早泄,肢冷神疲等癥。又如紫河車為多精多血之品,葉氏稱“河車血肉溫養(yǎng)”。《本經(jīng)逢原》言:“紫河車稟受精血結(jié)孕之余液,得母之氣血居多,故能峻補(bǔ)營(yíng)血,用以治骨蒸羸瘦,喘嗽虛勞之疾,是補(bǔ)之以味也?!弊虾榆嚞F(xiàn)代臨床用于治療支氣管哮喘、慢性腎衰竭、滑胎等病癥。

    5.2 久瘀入絡(luò)者 血瘀日久,久瘀入絡(luò),氣血津液不通,絡(luò)脈失養(yǎng)以至絡(luò)病。血肉有情之品中不乏散結(jié)祛瘀之類,如羚羊角、鱉甲、穿山甲等。鱉甲能散結(jié)通絡(luò),養(yǎng)陰清熱,滋陰潛陽(yáng);穿山甲亦能散結(jié)通絡(luò),葉氏謂之“鉆筋流利,后致經(jīng)絡(luò)氣血劫撤”,為“攻經(jīng)隧風(fēng)藥”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“穿山甲,氣腥而竄,其走竄之性,無(wú)微不至,故能宣通臟腑,貫徹經(jīng)絡(luò),透達(dá)關(guān)竅,凡血凝血聚為病,皆能開(kāi)之。”

    其他如虎骨可以“熄肝風(fēng),壯筋骨”,用于中風(fēng)、風(fēng)濕歷節(jié)、痹證等病癥;阿膠補(bǔ)血止血,榮養(yǎng)絡(luò)脈;龍骨、牡蠣能收斂上溢之熱,使之下行,而上溢之血亦隨之下行歸經(jīng)。此類藥皆對(duì)絡(luò)脈有疏通保護(hù)作用。

    絡(luò)病理論越來(lái)越受到當(dāng)代醫(yī)家的重視,藥物選擇多是在辨證論治理論指導(dǎo)下,從藥物的四氣五味入手。傳統(tǒng)的“取類比象”思維模式豐富了中醫(yī)理論和中藥藥性理論內(nèi)容,因此在辨證論治的基礎(chǔ)上配合“取類比象”的思維方法,有助于重新認(rèn)識(shí)某些藥物的功效及臨床應(yīng)用。本文從“取類比象”角度分析葉氏絡(luò)病用藥規(guī)律,總結(jié)出葉氏治療絡(luò)病常用葉類藥、枝類藥、根類藥、蟲(chóng)類藥和血肉有情之品五大類。葉類藥脈絡(luò)支橫別出,上可清竅絡(luò)之熱,下可通絡(luò)脈之氣;枝類藥舒展條達(dá),通行走絡(luò),通痹止痛;根類藥鉆透蔓延,更易助氣血達(dá)于細(xì)小絡(luò)脈;蟲(chóng)類藥可入絡(luò)搜邪;血肉有情之品可通可補(bǔ),使絡(luò)脈榮潤(rùn)通達(dá)。葉天士絡(luò)病學(xué)說(shuō)內(nèi)涵豐富,本文從“取類比象”角度探析,旨在提供研究絡(luò)病用藥的新思路,進(jìn)一步拓展治療絡(luò)病的用藥范圍。

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