皮膚軟組織擴張術(shù)在眼整形外科的應(yīng)用進展

張寶帥，趙素焱，郝勝利△

皮膚軟組織擴張術(shù)（soft tissue expansion）是通過皮下植入擴張器，向擴張器內(nèi)注入液體加以膨脹，利用擴張的組織來修復(fù)組織缺損[1-2]。自20世紀70年代末以來，組織擴張術(shù)獲得了廣泛的認可并被證實了安全性和有效性[3-4]。臨床上有多種形狀的擴張器（圓形、矩形等），擴張方法也有常規(guī)擴張[5-6]和術(shù)中快速擴張[7]，眼整形外科常用常規(guī)擴張。皮膚軟組織擴張術(shù)已用于治療許多部位的組織缺損及整形重建，如頭頸、頜面[8]、耳[9]、先天性巨大色素痣[10]及其他部位皮膚軟組織缺損修復(fù)[11]。然而，皮膚軟組織擴張術(shù)在眼科應(yīng)用時間較短，存在擴張周期較長，擴張皮膚軟組織晚期攣縮較嚴重，轉(zhuǎn)移皮瓣遠端部分缺血壞死等關(guān)鍵問題未能解決，從而嚴重影響修復(fù)效果。本文將討論其在眼整形外科的適應(yīng)證及并發(fā)癥，以供臨床參考。

1 眼眶周圍（眶周）組織修復(fù)重建

眼眶周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷、燒傷或者先天病變可局限于眼瞼，也可累及眶周及顏面部，既往多采取局部皮瓣和遠位的皮片移植進行修復(fù)，對于諸如眼瞼分裂痣、燒傷等導(dǎo)致的大面積的眶周組織病變，需要臨床醫(yī)生盡量采用更簡便而可靠的手術(shù)方案，以提供足夠大面積、血供良好、皮膚顏色相近、厚度相當(dāng)?shù)钠ぐ陙硇迯?fù)重建。

前額臨近眼眶且膚色相近，血供豐富，前額擴張皮瓣能夠提供較大面積的皮膚軟組織。Li等[12]對于完全性上瞼缺損的患者在前額植入擴張器，獲得了足夠多的皮膚，同時成功切除了病變術(shù)區(qū)的疤痕組織，待擴張器取出后，用擴張所得皮瓣修復(fù)上眼瞼缺損，獲得了良好的效果。Kang等[13]對外傷導(dǎo)致的雙側(cè)上瞼、下瞼及部分眶內(nèi)容缺損的患者，采用顳肌瓣填充眶腔，額部植入皮下軟組織擴張器，經(jīng)過幾周的擴張直至獲得足夠的皮膚后，將擴張的皮瓣分次轉(zhuǎn)位重建于雙側(cè)上、下眼瞼，患者術(shù)后外觀良好。應(yīng)用前額植入軟組織擴張器作為供皮區(qū)需要注意避免損傷眉毛，造成眉毛位置的改變，可以使用固定縫線將眉毛從皮下組織固定到骨膜以避免手術(shù)造成眉部移位畸形。

Cannon 等[14]報道了 1 例早產(chǎn)患兒合并雙側(cè) 4 型唇腭裂，其右下眼瞼缺損，眼球突出，且有暴露性角膜病變，初次手術(shù)采用外側(cè)頰部帶蒂皮瓣修復(fù)眼瞼前層缺損，但是術(shù)后患兒組織收縮導(dǎo)致嚴重的眼球突出，患兒7 個月再次手術(shù)，經(jīng)下頜下切口，在右頰部植入軟組織擴張器，6周的時間共注入20 mL生理鹽水，獲得足夠的擴張皮膚后，再次行頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)下瞼，獲得了良好的效果。

2 嬰兒毛細血管瘤

毛細血管瘤（capillary hemangioma）多見于嬰兒時期，又名嬰兒型血管瘤（infantile hemangioma），女孩更多見，65%的毛細血管瘤累及頭頸部。通常情況下，毛細血管瘤臨床常表現(xiàn)為眼瞼肥大性的血管瘤，眼部毛細血管瘤多發(fā)生于出生后的幾個月，尤其是原發(fā)于眼瞼皮膚及皮下者1～2個月即可波及全眼瞼及面頰部；多數(shù)患兒于1歲之后病變靜止，有自發(fā)退化傾向。目前，嬰兒血管瘤的治療方法一般是給予密切觀察待其自發(fā)消退，也可以同時給予β 受體阻滯藥物（普萘洛爾）治療[15-16]。通常情況下，大約50%的毛細血管瘤患兒經(jīng)藥物治療后預(yù)后良好，不需要手術(shù)治療；但是仍有50%的病變，尤其是局限在唇部、鼻部、眼瞼、前額、臉頰以及頭顱的血管瘤，藥物治療效果不佳，部分患兒會出現(xiàn)反復(fù)出血、感染。此外，腫瘤造成的眼瞼畸形也會嚴重影響患兒的心理發(fā)育，對于這類病變，早期的手術(shù)治療通常會有更好的美觀和功能效果。Brennan 等[17]報道了 1 例女性嬰兒下瞼血管瘤患者，給予普萘洛爾治療無效，血管瘤局部增殖，表面皮膚膨脹擴張，在評估表面皮膚的組織量足夠的情況下，給予手術(shù)切除，術(shù)后創(chuàng)面閉合良好，未發(fā)生明顯的眼瞼外翻等眼瞼畸形；術(shù)者巧妙地利用了腫瘤增殖擴張瘤體及鄰近正常的皮膚，自然地形成了“額外”的皮膚，模擬了植入軟組織擴張器后皮膚擴張的情況，手術(shù)切除后保證了有足夠的皮膚軟組織閉合切口。

3 先天性無眼球或小眼球矯正

先天性無眼球是一種罕見的異常，通常發(fā)生在妊娠初期，在神經(jīng)管形成時前腦腹側(cè)神經(jīng)上皮未形成視泡，導(dǎo)致完全缺乏眼部組織。然而，超聲檢查可能顯示存在眼部殘余組織或囊腫。嚴重的小眼球可能保留有限的視力潛力，因此完善的孕期檢查至關(guān)重要。新生兒先天性無眼球及小眼球的發(fā)病率為（2～15）/10 萬[18]。臨床上先天性無眼球及小眼球?qū)φ瓮饪漆t(yī)生來說是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，重塑一個外觀良好的眼眶，恢復(fù)顏面部的對稱，對促進患兒的心理發(fā)育極其重要[19]。眼球在刺激眼眶和頜面部生長發(fā)育方面起著重要的作用，沒有眼球的刺激，會導(dǎo)致眶腔及顱面狹小，發(fā)育不良，同時眶內(nèi)軟組織繼發(fā)收縮，導(dǎo)致結(jié)膜囊狹窄及眼瞼萎縮，進而造成面部不對稱。更為嚴重的是，隨著嬰兒逐漸長大，從童年到青春期，這些不對稱及畸形會越來越嚴重。如果不及時干預(yù)，眶腔得不到充分的刺激，會逐漸縮窄，后期植入義眼臺也極為困難。目前，臨床上對于先天性無眼球的治療多是在出生后的數(shù)周開始，通過放置逐步擴張的丙烯酸或硅膠植入物，刺激眼眶的發(fā)育[20]。然而，這種治療方式費用十分昂貴，還需要花費大量的時間來復(fù)查，給患兒家庭造成了沉重的負擔(dān)。此外，也有研究者認為，此種植入物對眶骨發(fā)育的刺激作用比較小，眶骨的發(fā)育明顯遲滯于健側(cè)；待骨骼發(fā)育成熟后，還需要進行眶骨塑形及眶周軟組織重建，風(fēng)險較大[19]。目前，臨床微創(chuàng)技術(shù)進行眶腔擴張也得到發(fā)展，比如植入滲透性擴張器、注射式水凝膠擴張器以及通過真皮脂肪移植物進行眼眶擴張。理想的擴張器植入應(yīng)該達到手術(shù)切口小，擴張緩慢，壓力增大引起的不適感輕，能夠均衡地刺激眶骨和眶周軟組織的生長，而且感染、矯正不良等并發(fā)癥發(fā)生率低。

Morrow 等[19]對先天性無眼球患者植入眶內(nèi)擴張器并2 個月連續(xù)注射擴張，與健側(cè)比較，2 例4 個月的患兒眼眶的寬度和高度分別增加了171.6%和116.7%；1 例4 歲的患兒經(jīng)注射擴張2 個月后，眼眶的寬度和高度分別增加了36.1%和35.3%，且所有患兒擴張至18個月時，未見擴張器變形、破裂、感染等并發(fā)癥。目前臨床通常認為，對于先天性無眼球患者，應(yīng)盡早進行眼眶擴張，如能在眶骨骨縫閉合前擴張效果更佳。Tse 等[21]對于9 例先天性無眼球患者植入眼眶軟組織擴張器后觀察眶骨增生情況，眼眶軟組織擴張器置于可滑動的T 形鈦板上，并固定于眶外緣，通過結(jié)膜注入生理鹽水，經(jīng)過約18 個月的擴張治療后，所有患者眼眶軟組織擴張器植入后眼眶體積、植入體較初始時對側(cè)眼眶均有明顯增加，除有2例意外刺破擴張器和1例植入失敗外，所有擴張器均安全有效地刺激了患者的眶骨生長。Gossman等[22]對于5例先天性小眼球患者植入眼眶軟組織擴張器，每3 個月逐步分次注入生理鹽水直至直徑達22 cm，平均擴張56.8 周，擴張后眶內(nèi)軟組織缺損由術(shù)前的14.6%降至3.8%，眼瞼長度缺損由術(shù)前的17.5%降低至2.3%，顯示眶內(nèi)軟組織擴張器可以充分刺激眶腔和眼瞼的發(fā)育，明顯改善了患者的外觀。

4 眉部畸形矯正

頭皮和面部的燒傷常遺留疤痕，導(dǎo)致前發(fā)際線、眉毛和上眼瞼的移位，尤其眉毛的位置被拉伸扭曲，中部被牽拉上提。此外，上眼瞼瘢痕攣縮也會引起瘢痕性瞼外翻，導(dǎo)致重瞼褶皺消失和角膜暴露，引起干眼、角膜潰瘍等并發(fā)癥[23]。燒傷后畸形的根本問題是創(chuàng)面攣縮，治療的核心在于瘢痕張力的松解和組織的重新分布，既往切除瘢痕后，多采用Z成形術(shù)松解瘢痕，同時聯(lián)合局部皮瓣轉(zhuǎn)位使得張力重新分布，但是存在部分較大瘢痕不能一次全部切除，多次手術(shù)易引起繼發(fā)損傷，增加出血、感染的風(fēng)險，手術(shù)后瘢痕牽拉導(dǎo)致遠期效果欠佳等問題[24]。近年來，軟組織擴張聯(lián)合局部皮瓣轉(zhuǎn)位治療得到了廣泛關(guān)注。

Liao 等[25]報道顯示，面部燒傷致眉部畸形的16例患者采用前額及頭皮軟組織擴張聯(lián)合前額成形術(shù)，均恢復(fù)了眉部的位置和輪廓，避免了局部皮瓣及皮片移植導(dǎo)致的膚色不一致等并發(fā)癥，但均存在移植皮膚的色素沉著現(xiàn)象。

5 眼窩凹陷

外傷所致眼窩凹陷嚴重影響患者的外觀，目前常用自體骨或軟骨移植來增加眶內(nèi)容的體積，但是存在移植材料吸收、感染等隱患。目前，許多合成材料性質(zhì)穩(wěn)定，且不被組織吸收，可用來植入眶內(nèi)矯正眼窩凹陷。盡管目前眼眶容積的測量已經(jīng)很精確了，但是存在術(shù)前確定需要矯正的植入物的體積大小仍難以準確測算的問題。另外，眶內(nèi)植入物對視力以及眼球運動也有影響[26]?？魞?nèi)軟組織擴張器通過控制生理鹽水的注射量，能夠適應(yīng)不同的眼眶容積，可以較好地矯正眼窩凹陷。Honda等[27]報道了1例患者，因眼外傷致眼眶骨折，行眼球摘除及義眼臺植入術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)眼窩內(nèi)陷，在義眼臺的后方植入軟組織擴張器，通過間斷注水?dāng)U張，眼窩內(nèi)陷基本得到矯正，外觀滿意，但是本方法只適用于失明的患者，另外植入擴張器及注水?dāng)U張的過程中需嚴格無菌操作，防止義眼臺感染。

6 眼瞼外翻

瞼外翻常由于先天性疾病、外傷、眼瞼手術(shù)等引起，多見于下瞼，可造成溢淚、干眼、角膜潰瘍甚至失明。眼瞼外翻根據(jù)病因常分為老年性、瘢痕性、麻痹性瞼外翻。引起下瞼外翻的原因有既往手術(shù)切除過量的皮膚，眶隔瘢痕牽拉，眼瞼前層縮短，眼瞼水平松弛，眼輪匝肌無力等，根據(jù)上述發(fā)病機制，衍生出許多手術(shù)方法，比如眼瞼水平縮短術(shù)，下瞼植皮，鄰位旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)等，但是臨床效果差異很大[28-29]。

Cannon 等[14]報道顯示，先天性下瞼外翻、瘢痕性下瞼外翻、下瞼術(shù)后皮膚嚴重缺損的患者行外側(cè)瞼板條手術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)位等治療后瞼外翻并沒有明顯好轉(zhuǎn)，行眼瞼外翻手術(shù)，術(shù)前在臨近面頰部、顳部等植入軟組織擴張器獲得了更多的皮膚，將擴張獲得的皮膚轉(zhuǎn)位并結(jié)合臨床皮瓣轉(zhuǎn)位、硬腭黏膜移植等手術(shù)，修復(fù)下瞼外翻，術(shù)后下瞼位置及功能均得到了較好的恢復(fù)。

皮膚軟組織擴張術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為7%～40%，通常與各研究中病例的復(fù)雜程度及醫(yī)者的熟練程度有關(guān)[30-31]。其中，最常見的并發(fā)癥是皮瓣的壞死和傷口裂開，有時擴張部位有神經(jīng)麻痹，但通常是暫時的，在取出擴張器后大多會消失，其他的并發(fā)癥包括感染、組織缺血、皮下血腫、疼痛、擴張器移位變形和滲漏等[32-33]。因此，眼瞼外翻術(shù)前，應(yīng)嚴格篩選適應(yīng)證，檢查術(shù)區(qū)皮膚有無破損、感染、炎癥，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，減少感染的風(fēng)險，術(shù)后仔細觀察有無影響皮瓣成活的并發(fā)癥，如感染、血腫等情況，明確有感染存在者應(yīng)及時清理壞死組織及分泌物，加強引流，應(yīng)用敏感抗生素等，對于血腫應(yīng)及時抽吸或切開引流，一旦發(fā)現(xiàn)組織缺血、擴張器滲漏等現(xiàn)象，應(yīng)及時處置并調(diào)整治療方案[34]。

7 小結(jié)及展望

皮膚軟組織擴張術(shù)在整形外科已應(yīng)用超過30年，尤其是在乳房整形、燒傷重建、組織缺損修復(fù)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。在眼整形外科，主要是通過植入擴張器擴張臨近組織，從而獲得更多的皮膚用來修復(fù)眶周缺損，重建眼窩，矯正下瞼外翻等，隨著眼整形外科的不斷發(fā)展，對皮膚軟組織擴張術(shù)的認識會更加深刻，隨著臨床積累經(jīng)驗的增多，相信一定可以應(yīng)用此有力的工具，為復(fù)雜眼部疾病的患者提供更佳的方案。