當(dāng)前中國心血管病流行的特征和防治需求

趙冬

中國是當(dāng)今全球心血管?。–VD）負(fù)擔(dān)最重的國家之一，及時(shí)總結(jié)我國主要CVD 的流行病學(xué)特點(diǎn)和變化趨勢有助于制定和實(shí)施更有針對性的防治策略，以有效地應(yīng)對和遏制其危害。

近日，我們在Nature 雜志子刊（Nature Review Cardiology）發(fā)表了綜述文章[1]。這篇綜述在大量相關(guān)文獻(xiàn)閱讀、數(shù)據(jù)分析和深入思考基礎(chǔ)上，提煉了當(dāng)前中國CVD 流行的八個(gè)重要特征及這些流行特征對防治工作的需求和挑戰(zhàn)。本文將概括的介紹這篇綜述的關(guān)鍵內(nèi)容。

1 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的負(fù)擔(dān)快速增加

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）主要包括缺血性心臟病和缺血性卒中。因二者在病因?qū)W、病理機(jī)制和預(yù)防策略上具有極大的共性，國內(nèi)外相關(guān)防治指南趨于將其視為一種疾病進(jìn)行綜合防治。ASCVD 的快速持續(xù)增加是當(dāng)前我國CVD 流行的重要特征之一。ASCVD 在CVD 死亡和總死亡中的比例從1990 年時(shí)的40%和11%上升到2016 年61%和25%；同期的死亡人數(shù)從100 萬/年增加到240 萬/年。ASCVD 的發(fā)病率（包括發(fā)病后死亡和存活的患者）亦持續(xù)上升，年發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)較1990 年的增加幅度均超過100%。ASCVD疾病負(fù)擔(dān)的持續(xù)增加對我國的疾病防治策略和各種資源的配置產(chǎn)生了多方面的需求，包括一級(jí)預(yù)防需求以減少發(fā)病人數(shù)、快速增加的急救和住院床位的需求以挽救急性期患者的生命、不斷增加的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防需求以降低大量ASCVD存活患者復(fù)發(fā)、再住院和失能的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，ASCVD負(fù)擔(dān)增加有一定的不可避免性，比如人口老齡化帶來的發(fā)病和死亡人數(shù)的增加、醫(yī)療救治能力提高和普及導(dǎo)致帶病生存的高?；颊邤?shù)量的增加，所以我國的ASCVD 的疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)會(huì)繼續(xù)增加，這不僅對目前已經(jīng)不堪重負(fù)的醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)、也對社會(huì)保障體系、社會(huì)和無數(shù)家庭帶來持續(xù)增加的壓力。如何應(yīng)對我國ASCVD 負(fù)擔(dān)的持續(xù)增加顯然需要政府和全社會(huì)的共同努力。

2 出血性卒中的流行得到有效遏制但仍負(fù)擔(dān)較重

我國每年大約有150 萬到170 萬例新發(fā)出血性卒中病例。近幾十年來，盡管受人口老齡化的影響，出血性腦卒中的發(fā)病率較為穩(wěn)定僅稍有上升；而死亡率則明顯下降，在心血管死亡中的比例從1990 年的39%下降到2016 年的27%。但在110 個(gè)國家的比較中，我國仍是出血性腦卒中負(fù)擔(dān)最重的國家，其發(fā)病率和死亡率約為全球平均水平的兩倍。

3 CVD 流行存在較大的地區(qū)差異

80 年代至90 年代的研究已經(jīng)揭示我國CVD 流行的地域差異。近年的研究依然觀察到CVD 流行程度存在較大地域差異， 如2015 年黑龍江省人群缺血性心臟病年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率是上海市人群的4.2 倍；東北地區(qū)與華南地區(qū)相比，腦卒中發(fā)病率高2.4 倍，死亡率高1.4 倍。同時(shí)不同地域缺血性心臟病的死亡率出現(xiàn)相反的變化趨勢。1990 年至2015 年，全國33 個(gè)省級(jí)行政區(qū)中有22 個(gè)地區(qū)缺血性心臟病年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為上升趨勢，其中8 個(gè)省級(jí)行政區(qū)的上升幅度＞30%；而缺血性心臟病年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率在11 個(gè)省市行政區(qū)出現(xiàn)下降趨勢，中國澳門地區(qū)、中國香港地區(qū)和北京地區(qū)的下降趨勢最為顯著。

由于漢族在我國約占95%的人口，且CVD 發(fā)病和死亡率在較短時(shí)間出現(xiàn)明顯的變化趨勢，說明地域差異應(yīng)該來自于一些可改變的因素的作用而不是遺傳因素的作用。2016 年由心血管病專家和中國疾病控制中心公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜液献餮邪l(fā)了“中國心血管健康指標(biāo)體系（China Cardiovascular Health Index）”，將可能影響一個(gè)地區(qū)CVD 流行的多重因素細(xì)分為5 個(gè)維度52 個(gè)指標(biāo)，為我國CVD 流行的地區(qū)差異的評(píng)估和解釋提供了有效的評(píng)價(jià)工具?？陀^準(zhǔn)確地確定各個(gè)地區(qū)CVD 流行的重要決定因素，是因地制宜的制定精準(zhǔn)干預(yù)策略的重要前提。

4 老齡心血管病患者數(shù)量大幅增多

人口老齡化對我國CVD 流行帶來的難于避免的影響值得進(jìn)一步關(guān)注。有研究提示，2010 ～2030 年間我國增加的心血管發(fā)病人數(shù)中，＞50%可歸因于老齡化和人口增長，僅23%的CVD 發(fā)病的增加歸因于CVD危險(xiǎn)因素的流行。這必然導(dǎo)致老齡CVD 患者的數(shù)量快速增加。根據(jù)預(yù)測，2010 年至2030 年，我國65～84歲的老年人的急性冠心病患者的數(shù)量將大幅增加，在急性冠心病患者中的比例達(dá)到71%。

老齡CVD 患者的持續(xù)增加帶來的挑戰(zhàn)不僅是老齡患者就診數(shù)量的增加。臨床醫(yī)生首先面臨的挑戰(zhàn)是老齡心血管病患者的治療措施缺少充足的證據(jù)。絕大多數(shù)CVD 一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防以及急性期救治策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來自于75 歲以下患者的研究，僅少數(shù)治療措施的有效性和安全性研究包括部分75 歲以上的老年人，極少數(shù)在75 歲以上老年人中進(jìn)行。 其次，老年患者常常有多種共患疾病，這些疾病的治療措施可能會(huì)存在沖突之處，但老年CVD 患者共患疾病的評(píng)估、治療沖突的對策等重要臨床需求尚缺少相關(guān)指南和專業(yè)化的指導(dǎo)。第三，心血管疾病是癡呆的高危人群。老年心血管病患者數(shù)量的增加無疑增加阿爾茨海默病或其他類型癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。癡呆是老齡化社會(huì)的重大負(fù)擔(dān)之一，而癡呆的疾病負(fù)擔(dān)正在我國人群中快速增加，帶來的危害不言而喻。我國應(yīng)盡早確定在老齡心血管病患者的防治方面需要解決的主要問題，開展深入的研究，制定有效的應(yīng)對策略。

5 輕型CVD 發(fā)病人數(shù)不斷增加

相對于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），非STEMI 患者屬于較輕型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）。近年來的監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，我國STEMI 的住院率有所下降，但非STEMI 的患者住院率大幅度增加。同時(shí)，大型注冊研究發(fā)現(xiàn)我國非STEMI 的規(guī)范化治療尚需要改善。

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）屬于輕型的腦卒中，日后發(fā)生嚴(yán)重腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，屬于腦卒中二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群。我國一項(xiàng)篩查研究發(fā)現(xiàn)，2.3%的國人有TIA 病史，但僅16%的人知曉，4%的人發(fā)作時(shí)接受了規(guī)范治療。中國國家腦卒中注冊研究還發(fā)現(xiàn)，65%的TIA 住院患者有就診延遲。

6 缺血性心臟病患者院外死亡居高不下

缺血性心臟病急性發(fā)病有較高的猝死危險(xiǎn)，如患者發(fā)病后未及時(shí)就診且發(fā)生心臟驟停后缺少及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇，常常死于院外。我國缺血性心臟病患者院外死亡居高不下。即使在醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療搶救水平較高的北京地區(qū)，72%的缺血性心臟病死亡發(fā)生于院外。 相對于住院期的治療，院前救治的研究明顯不足。一項(xiàng)較大型研究顯示。近萬例呼叫急救服務(wù)的院外心臟驟?；颊咧?，僅24.4%有機(jī)會(huì)接受心肺復(fù)蘇，其中僅11.4%在急救人員趕到前接受了目擊者給予的心肺復(fù)蘇。院外發(fā)生的心臟驟停患者心肺復(fù)蘇的成功率也極低。

很明顯，我國缺血性心臟病患者院前救治能力急需提高。近年來，全國建立了500 多家經(jīng)認(rèn)證的胸痛中心，在一定程度上改善了院前-醫(yī)院急救效率。但院外猝死的心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及依然需要大力加強(qiáng)。

7 不良生活方式的流行有所改善，距目標(biāo)依然差距顯著

多種不良生活方式是CVD 流行的重要上游因素。近年來，部分不良生活方式的流行有明顯改善，如吸煙率和食鹽平均攝入量有所降低，水果、蔬菜和堅(jiān)果類攝入量增加。但含糖飲料攝入大幅度增加，加工肉類和紅肉的攝入明顯增加，而體力活動(dòng)量明顯下降。倡導(dǎo)和促進(jìn)健康生活方式，是改善國民健康，預(yù)防心血管疾病和其他慢性病的重要國策。

8 高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病的流行現(xiàn)狀更為嚴(yán)峻

高血壓、高膽固醇和糖尿病是CVD 重要的危險(xiǎn)因素。這些患者大部分需要藥物治療。增加患者的知曉率、治療率和控制率是基本的CVD 防治策略。由于老齡化、不良生活方式流行和部分不明的原因，我國具有這些危險(xiǎn)因素的人群在快速的增加。基于新近研究的估計(jì)，我國高血壓患者人數(shù)已達(dá)2.4 億。除了需要繼續(xù)提高其知曉率、治療率和控制率，特別是提高中青年人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率，采用生活方式干預(yù)為主的策略遏制血壓在（130～139）/（ 80～89） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的高血壓前期人群發(fā)展成高血壓應(yīng)該成為重要的高血壓防治策略。我國成人的血脂異常亦在明顯增加，患病率已達(dá)到40.4%。約1 億高危人群或極高危人群需要降脂藥物治療。但目前高危人群和極高危人群接受降脂治療的比例僅分別為5.5%和14.5%。糖尿病的流行現(xiàn)狀更是不容樂觀，糖尿病患者數(shù)量已達(dá)1 億，是1980 年糖尿病患者人數(shù)的5倍，而知曉率和治療率僅為30%和26%，在接受治療的患者中，血糖控制率為40%。

影響高血壓、高膽固醇和糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率的因素較多，包括患者的依從性、醫(yī)療服務(wù)提供者的能力和責(zé)任心、醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療保障政策多個(gè)方面。開展更深入的研究和制定更為有效提高知曉率、治療率和控制率的策略非常重要，但進(jìn)一步在人群中促進(jìn)健康生活方式，遏制高血壓、血脂異常和糖尿病的發(fā)生更為重要。