血清內(nèi)皮細胞特異分子-1、脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制劑水平對微血管性心絞痛診斷的臨床價值

劉秋梅，張愛文，金鳳表，李博，張英，侯瑞田

微血管性心絞痛（MVA）指臨床呈典型的勞力性心絞痛表現(xiàn)，心電圖運動負荷試驗陽性，而冠狀動脈造影正常，同時排除因冠狀動脈痙攣導致胸痛的臨床癥候群，是冠狀前小動脈和小動脈結構和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征，多見于絕經(jīng)后女性[1]。雌激素是其保護因素，絕經(jīng)后女性雌激素水平越高，發(fā)生MVA 的可能性越小[2]。研究表明MVA 在穩(wěn)定性心絞痛患者中占30%，急性冠狀動脈綜合征女性患者中占10%～25%；死亡率是無心肌缺血證據(jù)人群的1.5 倍[3]。臨床對此病的診斷率低，導致治療延誤，疾病反復發(fā)作，既增加了患者的經(jīng)濟負擔及精神壓力，又使各種心血管事件發(fā)生率大大增加，因此對MVA 及早作出正確的診斷以便早期干預治療極為重要。目前，用于冠心病鑒別診斷的肌鈣蛋白、利鈉肽、超敏C 反應蛋白等指標的檢測和臨床應用及冠狀動脈造影技術已較成熟，冠狀動脈造影是冠狀動脈疾病診斷的“金標準”，但冠狀動脈造影對前小動脈和小動脈評價較差，對MVA 漏診率高，且費用昂貴。近幾年，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)Endocan 和Vaspin 可能作為內(nèi)皮功能障礙的新型生物標志物[4-5]，在MVA 的診斷中可能發(fā)揮重要作用，已成為國內(nèi)外研究熱點。本研究旨在分析比較血清Endocan 和Vaspin 水平在MVA 診斷中的價值。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選2017 年2 月至2018 年2 月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院的確診為MVA 的患者40例為MVA 組，其中男性15 例，女性25 例，平均年齡（55.50±8.33）歲。入選病例符合以下標準[6]：（1）有典型的心絞痛癥狀。（2）有心肌缺血或冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的客觀依據(jù)：包含≥1 個證據(jù)：①心肌負荷灌注顯像出現(xiàn)可逆的灌注充盈缺損；②典型胸痛過程中出現(xiàn)有診斷意義的ST 段改變；③通過正電子發(fā)射掃描（PET）、心臟磁共振成像、多普勒超聲等輔助檢查發(fā)現(xiàn)與負荷相關的冠狀動脈血流灌注異常；④通過心臟PET、磁共振成像或有創(chuàng)檢查等發(fā)現(xiàn)短暫心肌缺血的代謝證據(jù)。（3）冠狀動脈造影正?；蛱崾拘耐饽す跔顒用}血管管腔不連續(xù)的輕度狹窄（狹窄程度＜20%）或血管壁不規(guī)則。不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者103 例為UA 組，其中男58 例，女45 例，平均年齡（58.39±8.72）歲。入選標準參照《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[7]。以同期于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院體檢的正常人35 例為正常對照組，其中男16 例，女19 例，平均年齡（51.29±11.18）歲。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。患者均知情同意。

排除標準：（1）既往冠心病病史；（2）既往行冠狀動脈旁路移植術、經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術或冠狀動脈支架置入術者；（3）變異性心絞痛、冠狀動脈慢血流現(xiàn)象、風濕性心臟病、肺源性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心力衰竭等引起的心絞痛；（4）胸膜、胃腸道、肋間神經(jīng)痛等疾病引起的非心原性胸痛；（5）肝、腎功能障礙，惡性腫瘤；（6）合并活動性炎癥；（7）資料不全者。

臨床資料收集：收集所有入選患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史等。應用我院日立全自動7600 生化分析儀測定血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂等指標。

血清Endocan 和Vaspin 水平檢測：所有受試者均于冠狀動脈造影前清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml于抗凝采血管中，室溫下血液自然凝固30 min 以上，離心機3 000 r/min 離心10 min 分離血清，取上清液置于干燥EP 管后于-80℃冰箱凍存待用。待標本收集完畢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定血清Endocan 和Vaspin 水平。血清標本用樣本稀釋液進行稀釋后，將標準品與稀釋后的血清標本加入預包被的96 孔微板中，每孔加入辣根過氧化物酶標記的檢測抗體100 μl，37℃恒溫箱溫育60 min 后，每孔加入底物各50 μl，37℃避光溫育15 min。終止反應后，在450 nm 波長處測定各孔的光密度（OD）值，計算標本濃度。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物有限公司，試驗步驟嚴格按照說明書進行。

冠狀動脈造影檢查：MVA 組和UA 組患者均行冠狀動脈造影檢查，造影結果由至少兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師進行診斷，全程采用盲法。單支病變定義為左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈狹窄程度≥50%，雙支病變定義為2 支主要冠狀動脈狹窄程度≥50%，多支病變定義為3 支或3 支以上主要冠狀動脈狹窄程度≥50%，使用國際公認的Gensini 評分系統(tǒng)計算每位研究對象的總Gensini 積分。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包，正態(tài)變量以s 表示，比較采用單因素方差分析，非正態(tài)變量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗。相關分析采用Spearman 相關。采用受試者工作特征（ROC）曲線判斷Endocan、Vaspin 水平對MVA 的診斷價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者一般臨床資料比較（表1）：三組間比較高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三組血清Endocan、Vaspin 水平比較（圖1、2）：血清Endocan 水平在正常對照組、MVA 組、UA 組逐漸升高[分別為（2.00±0.26）ng/ml vs （2.41±0.37）ng/ml vs（3.11±0.39）ng/ml，P＜0.01）]；血清Vaspin水平在正常對照組、MVA 組、UA 組逐漸降低[分別為（1.78±0.26 ng/ml）vs（1.54±0.30）ng/ml vs（1.00±0.18）ng/ml，P＜0.01]，差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 三組患者一般臨床資料比較（

表1 三組患者一般臨床資料比較（

注：MVA：微血管性心絞痛；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II 受體拮抗劑。與UA 組比較* P＜0.05?！鞣钦龖B(tài)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。-：無

項目 正常對照組 (n=35) MVA 組 (n=40) UA 組 (n=103) P 值年齡 (歲) 51.29±11.18 55.50±8.33 58.39±8.72 0.127男性[例 (%)]16 (45.71) 15 (37.50) 50 (48.54) 0.492吸煙[例 (%)]9 (25.71) 12 (30.00) 46 (44.66) 0.071飲酒[例 (%)]8 (22.86) 11 (27.50) 41 (39.81) 0.120體重指數(shù) (kg/m2)△ 24.55 (23.34, 25.70) 25.59 (24.26, 27.90) 24.97 (22.77, 27.34) 0.127左心室射血分數(shù) (%) 63.03±6.02 62.88±5.09 63.46±4.99 0.226實驗室檢查總膽固醇 (mmol/L) 4.24±0.85 4.12±1.14 4.30±1.22 0.433 HDL-C (mmol/L)△ 1.22 (0.98, 1.45)* 1.16 (0.99, 1.34)* 1.10 (0.87, 1.27) ＜0.05 LDL-C (mmol/L)△ 2.23 (1.75, 2.69) 1.98 (1.48, 2.45) 2.26 (1.81, 2.76) 0.116空腹血糖 (mmol/L)△ 5.37 (4.69, 6.24) 5.49 (5.08, 6.33) 5.60 (5.00, 8.47) 0.080甘油三酯 (mmol/L)△ 1.17 (0.79, 1.85) 1.89 (1.04, 2.75) 1.64 (1.10, 2.52) 0.048藥物治療情況[例 (%)]阿司匹林 - 37 (92.50) 98 (95.15) 0.537阿托伐他汀 - 36 (90.00) 95 (92.23) 0.666鈣拮抗劑 - 19 (47.50) 33 (32.04) 0.084 β 受體阻滯劑 - 20 (50.00) 58 (56.31) 0.496 ACEI/ARB - 10 (25.00) 27 (26.21) 0.882

圖1 正常對照組、MVA 組和UA 組血清Endocan 水平變化

圖2 正常對照組、MVA 組和UA 組血清Vaspin 水平變化

UA 組血清Endocan、Vaspin 水平與Gensini 評分相關性分析：結果表明Gensini 評分與Endocan 水平呈正相關（r=0.516，P＜0.001），與Vaspin 水平呈負相關（r=-0.563，P＜0.001）。

血清Endocan、Vaspin 水平檢測MVA 疾病的能力比較（圖3、表2）：血清Endocan、Vaspin 水平診斷MVA 價值的ROC 曲線分析，結果顯示Endocan、Vaspin 診斷MVA 的曲線下面積分別是0.816、0.796，截斷值分別為2.235 ng/ml、0.520 ng/ml，敏感度均為70.0%，特異度分別為80.0%、85.7%。

圖3 血清Endocan、Vaspin 水平檢測MAV 價值的ROC 曲線

表2 血清Endocan、Vaspin 水平檢測MVA 疾病的能力比較

3 討論

本研究結果顯示，血清Endocan、Vaspin 水平在正常對照組、MVA 組、UA 組有明顯差異，血清Endocan 水平在正常對照組、MVA 組、UA 組逐漸升高（P＜0.01），在UA 組與Gensini 評分呈顯著正相關（r=0.516，P＜0.001）；而血清Vaspin 水平在正常對照組、MVA 組、UA 組逐漸降低（P＜0.01），在UA 組與Gensini 評分呈顯著負相關（r=-0.563，P＜0.001），表明血清Endocan、Vaspin 水平與冠狀動脈病變程度密切相關，可能是冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙早期病變的重要標記物。Efe 等[8]對MVA 關于Endocan 的研究也得出同樣結論。Chen 等[9]對冠心病患者血清Vaspin 水平研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清Vaspin 水平較正常對照組明顯降低（P＜0.05），且降低程度與冠狀動脈病變程度呈負相關，與本試驗結果類似。由此認為，血清Endocan、Vaspin 的檢測可能對于MVA 的早期診斷、治療進展及預后綜合評估具有一定的指導意義。

近年發(fā)現(xiàn)，Endocan 在積極增生或新生組織和細胞中高表達，表達量與組織和細胞增生程度正相關，還積極參與心血管疾病的病理過程[4]。多項研究表明，粥樣斑塊中Endocan 水平升高，是一個重要的心血管危險因子。Endocan 主要表達于內(nèi)皮細胞，循環(huán)中Endocan 水平升高時，可以活化各種黏附分子[10]，促進血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應，導致內(nèi)皮功能障礙，在冠狀動脈粥樣硬化病變中促進斑塊形成。本研究結果顯示，MVA 組和UA 組血清Endocan 水平均較正常對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且與Gensini 評分呈顯著正相關，與Cimen 等[4]研究結果相類似。Efe 等[8]對50 例MVA 患者進行研究發(fā)現(xiàn)，MVA 患者血清Endocan水平較正常人升高（P=0.002），可能是MVA 發(fā)病的重要標志物。Kundi 等[11]證明，高水平Endocan與ST 段抬高型心肌梗死患者的冠狀動脈病變程度呈正相關。Turan 等[12]發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤樣擴張患者血清Endocan 水平較正常人升高。目前認為，循環(huán)Endocan 水平與炎癥反應和內(nèi)皮功能障礙密切相關，動脈粥樣硬化是一種慢性增生性炎癥反應，既往相關研究均證明冠狀動脈疾病患者血清Endocan 水平升高，而MVA 的主要病理變化就是冠狀動脈血管管腔不連續(xù)輕度狹窄或血管壁不規(guī)則，發(fā)病機制主要包括炎癥反應和內(nèi)皮功能障礙，故推測MVA 患者血清Endocan 水平升高，與本試驗及既往相關研究結果一致。因此Endocan 可能成為診斷MVA 的重要標志物。

目前多項研究結果表明，循環(huán)低水平Vaspin與冠心病、心肌梗死后主要不良心臟事件及炎癥反應等密切相關，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且高水平Vaspin 可以提高心肌梗死后心臟射血分數(shù)[13-14]。Stavileci 等[14]對冠狀動脈造影狹窄＞50%的冠心病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)冠心病患者血清Vaspin 水平較健康正常對照組明顯降低，是臨床動脈粥樣硬化的獨立危險因素。王鑫等[15]對確診為急性冠狀動脈綜合征的患者采用ELISA 方法測定血清Vaspin 水平，發(fā)現(xiàn)其血清Vaspin 水平明顯低于非冠心病組，是一種心血管保護因子。Vaspin 可以抑制血管平滑肌細胞分泌炎性因子，拮抗游離脂肪酸誘導的內(nèi)皮細胞凋亡，起到保護內(nèi)皮細胞的作用[16-17]，可以抑制p38/hsp27 信號通路，進一步抑制平滑肌細胞遷移，延緩粥樣硬化的進程[18]。當循環(huán)中Vaspin 水平降低時，Vaspin 的抗炎作用和抗內(nèi)皮細胞凋亡作用減弱，促炎因子和活性氧含量增加，血管內(nèi)皮細胞發(fā)生炎癥反應和細胞凋亡，在冠狀動脈血管則形成斑塊，引發(fā)不同類型的冠心病。MVA 的主要發(fā)病機制是炎癥反應和內(nèi)皮功能障礙，冠狀動脈造影表現(xiàn)為心外膜血管管腔不連續(xù)輕度狹窄或血管壁不規(guī)則，狹窄程度＜20%，推測其發(fā)病與Vaspin 水平降低密切相關。本研究結果顯示，循環(huán)Vaspin 水平與冠狀動脈粥樣病變負相關，MVA組Vaspin 水平低于正常對照組，UA 組Vaspin 水平低于MVA 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且對UA 組依據(jù)Gensini 評分分組后，與Gensini 評分呈負相關，與相關研究結果一致?？傊?，Vaspin 在冠狀動脈血管病變中扮演著重要角色，其抗炎、抗凋亡的內(nèi)皮細胞保護作用不容忽視，可能成為冠狀動脈血管早期病變的重要標志物及診療新靶點。

本研究通過ROC 曲線分析Endocan、Vaspin 對MVA 的診斷價值，結果表明Endocan、Vaspin 診斷MVA 的曲線下面積分別是0.816、0.796，截斷值分別為2.235 ng/ml、0.520 ng/ml，敏感度均為70.0%，特異度分別為80.0%、85.7%。Endocan 及Vaspin 在多種炎癥性疾病中均有表達，與冠狀動脈炎癥反應和內(nèi)皮功能障礙密切相關，雖然檢測技術差異可能導致結果有所差異，但多項國內(nèi)外研究顯示其是冠心病發(fā)病的獨立危險因子，因此檢測可疑MVA 患者血清Endocan 和Vaspin 水平對早期診斷MVA 有一定的借鑒意義，有望成為MVA 無創(chuàng)早期診斷及冠心病評估的重要工具。

綜上所述，MVA 患者血清Endocan 水平較正常對照組升高，Vaspin 水平較正常對照組降低，表明MVA 的發(fā)病與炎癥反應及內(nèi)皮功能障礙密切相關，高水平Endocan 和低水平Vaspin 可能成為冠狀動脈微血管病變的重要標志物，有助于MVA 的早期診斷。然而，本研究尚有不足，因穩(wěn)定性心絞痛患者粥樣斑塊穩(wěn)定，內(nèi)皮功能趨于平衡狀態(tài)，內(nèi)皮炎癥反應輕，循環(huán)中兩炎癥指標升高不明顯或趨于正常，且住院率低，研究可行性差，故本研究以不穩(wěn)定性心絞痛為正常對照組；另外，本研究為一項單中心回顧性研究，缺乏大規(guī)模、多中心的大樣本研究，且無隨訪觀察，因此，仍需要更深一步的研究進行證實。