艾樂(lè)替尼治療ALK陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

隨著肺癌發(fā)病率和死亡率的逐年上升，針對(duì)肺癌的研究也越來(lái)越多，尤其是在靶向治療方向，對(duì)肺癌細(xì)胞的生物學(xué)行為、基因突變的發(fā)生、類型及其演變過(guò)程，靶向藥物的作用靶點(diǎn)及其信號(hào)通路、耐藥機(jī)制等的研究成為當(dāng)前的熱點(diǎn)。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、ALK融合基因、c-ROS1原癌基因1（c-ros oncogene 1，ROS1）融合基因是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中三個(gè)較為常見(jiàn)的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因。其中ALK陽(yáng)性約占晚期NSCLC的4%～5%，多見(jiàn)于年輕、不吸煙、肺腺癌患者，且?guī)缀醪慌cEGFR和KRAS突變共存［1-2］；中國(guó)每年新發(fā)病例數(shù)約3.5萬(wàn)例，約占NSCLC的6%［3-4］。ALK陽(yáng)性的患者接受間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑（anaplastic lymphoma kinase-tyrosine kinase inhibitors，ALK-TKIs）序貫治療，其總生存期（overall survival，OS）可達(dá)51.5個(gè)月，甚至優(yōu)于EGFR突變的晚期NSCLC患者接受EGFR-TKIs治療的效果［5］。因此，對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行ALK融合基因的篩選仍具有十分重要的臨床意義?？诉蛱婺釣榈谝淮鶤LK-TKI，但其仍擺脫不了所有TKI的缺陷—耐藥?？诉蛱婺崮退幍漠a(chǎn)生可能與ALK基因的二次突變、擴(kuò)增、信號(hào)通路的改變及病理類型的轉(zhuǎn)化有關(guān)。此外，克唑替尼透過(guò)血腦屏障的濃度很低，極易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致一線使用克唑替尼時(shí)其中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）僅為10.9個(gè)月［6-9］。艾樂(lè)替尼（alectinib）是由羅氏公司研發(fā)的第二代ALK-TKI，能有效地解決克唑替尼耐藥的問(wèn)題，本文就艾樂(lè)替尼近期的研究進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)的介紹。

1 艾樂(lè)替尼

艾樂(lè)替尼（alectinib，商品名為Alecensa）是一種新型的具有高度選擇性的ALK-TKI，并通過(guò)加速審批程序于2015年12月11日獲得了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，用于經(jīng)克唑替尼治療后失敗或因不能耐受而出現(xiàn)復(fù)發(fā)的ALK基因突變的晚期（轉(zhuǎn)移性）NSCLC患者［10］。2018年V6版本的NCCN指南推薦對(duì)于ALK基因重排陽(yáng)性的晚期轉(zhuǎn)移性肺癌首選艾樂(lè)替尼（Ⅰ類證據(jù)）。

艾樂(lè)替尼是一種苯并芘咔唑衍生物，分子結(jié)構(gòu)如圖1。其分子結(jié)構(gòu)決定了它能與ALK基因的激酶區(qū)很好的結(jié)合，從而保證其對(duì)ALK的高度選擇性及抑制性，其半抑制濃度（IC50）為1.9 nM。體外研究［11］發(fā)現(xiàn)艾樂(lè)替尼可抑制ALK的自磷酸化及ALK介導(dǎo)的下游信號(hào)通路中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）蛋白在Tyr705位點(diǎn)的磷酸化，能降低具有ALK蛋白融合、增殖或激活突變能力的細(xì)胞株的存活率，其主要代謝產(chǎn)物M4具有和它類似的活性。此外，多項(xiàng)研究［12-14］表明艾樂(lè)替尼非P-糖蛋白（一個(gè)位于血腦屏障的關(guān)鍵性外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）的作用底物，其具有較好的CNS穿透性，在腦脊液中有較高的濃度，對(duì)ALK陽(yáng)性的肺癌細(xì)胞的抑制效應(yīng)是克唑替尼的5倍；且對(duì)大多數(shù)經(jīng)克唑替尼治療后產(chǎn)生的獲得性耐藥突變有效，包括L1196M、R1275Q、C1156Y、F1174L等，但對(duì)V1180L、G1202R、I1171T等無(wú)效［15］。

圖1 艾樂(lè)替尼分子結(jié)構(gòu)示意圖

2 艾樂(lè)替尼的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)

AF-001JP［16］是一項(xiàng)在日本進(jìn)行的單臂、多中心、開(kāi)放式Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，主要納入的是既往接受過(guò)至少一種化療方案后疾病進(jìn)展且未接受過(guò)ALKTKIs治療的ALK陽(yáng)性NSCLC患者，共計(jì)70例患者（24例進(jìn)入Ⅰ期，46例進(jìn)入Ⅱ期）。Ⅰ期的24例患者分別給予艾樂(lè)替尼20～300 mg bid，在進(jìn)行其有效性和安全性觀察中發(fā)現(xiàn)，給予最大劑量300mg時(shí)無(wú)劑量限制性毒性（dose-limiting toxicity，DLT）發(fā)生。Ⅱ期臨床試驗(yàn)中推薦艾樂(lè)替尼300 mg bid的給藥方案。數(shù)據(jù)顯示：Ⅱ期臨床試驗(yàn)的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為93.5%［43/46，其中2例為完全緩解（complete response，CR），41例為部分緩解（partial response，PR）］，mPFS≥29個(gè)月。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是疲勞、水腫、便秘和肌肉疼痛。26%（12/46）的患者發(fā)生了3級(jí)不良反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞的減少、ALT升高、磷酸激酶的升高。其3年的PFS為62%，OS為78%［17］。

AF-002JG［13］是一項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的單臂、多中心、開(kāi)放式Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，共納入了47例對(duì)克唑替尼不耐受或產(chǎn)生耐藥的ALK陽(yáng)性NSCLC患者。Ⅰ期分別給予受試者艾樂(lè)替尼300 mg（7例）、460 mg（7例）、600 mg（13例）、760 mg（7例）、900 mg（13例）bid進(jìn)行試驗(yàn)。數(shù)據(jù)顯示ORR為55%（1例為CR，9例為PR，9例為未證實(shí)的PR），16例為穩(wěn)定（stable disease，SD），其余4例疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。對(duì)21例有基線腦轉(zhuǎn)移的患者，其ORR為52%（6例為CR，5例為PR），8例患者為SD，其余2例患者為PD?？梢钥闯霭瑯?lè)替尼在腦轉(zhuǎn)移的患者中具有較好的優(yōu)勢(shì)。因此，根據(jù)艾樂(lè)替尼的藥代動(dòng)力學(xué)、活性及耐受性確定在隨后進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中給予艾樂(lè)替尼600 mg bid的治療方案。在安全性方面，艾樂(lè)替尼的耐受性良好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是疲勞（30%，均為1～2級(jí)），肌肉痛（17%，均為1～2級(jí)）及外周水腫（15%，為1～2級(jí)，除外1例發(fā)生3級(jí)水腫）。在900 mg隊(duì)列中觀察到2例患者發(fā)生了DLT（分別是3級(jí)頭痛和3級(jí)中性粒細(xì)胞減少），3例患者因4級(jí)不良事件退出研究（分別為急性腎衰竭、胸腔、心包腔積液及腦轉(zhuǎn)移）?；诖耍绹?guó)FDA授予艾樂(lè)替尼獲得快速審批通道。

有研究表明［18］予艾樂(lè)替尼或色瑞替尼治療22例經(jīng)克唑替尼治療失敗的患者，其ORR為86.4%，mPFS為7個(gè)月。Shaw等［19］在北美開(kāi)展的單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NP28761）共入組87例ⅢB/Ⅳ期受試者，給予艾樂(lè)替尼600 mg bid。數(shù)據(jù)顯示ORR為48%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（median duration of response，mDOR）為13.5個(gè)月，mPFS為8.1個(gè)月。所有受試者中有16例伴隨可測(cè)量的腦轉(zhuǎn)移病灶，25%達(dá)CR，50%達(dá)PR，顱內(nèi)病灶mDOR為11.1個(gè)月，該試驗(yàn)最終OS為27.9個(gè)月［20］。再次證明了艾樂(lè)替尼在腦轉(zhuǎn)移患者中療效確切。不良反應(yīng)和前兩項(xiàng)研究類似，可見(jiàn)艾樂(lè)替尼安全性較好。

此外，在全球范圍內(nèi)也開(kāi)展了一項(xiàng)單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)［14］（NP28673），艾樂(lè)替尼同樣顯示出良好的療效。其ORR為49.2%?；€存在可測(cè)量腦轉(zhuǎn)移病灶患者的ORR為55.9%，該研究最終OS為29.2個(gè)月［20］，且其耐受性較好?；诖?，美國(guó)FDA于2015年12月11日批準(zhǔn)艾樂(lè)替尼可用于經(jīng)克唑替尼治療后失敗的ALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。

3 艾樂(lè)替尼的Ⅲ期臨床試驗(yàn)

J-ALEX［21］是一項(xiàng)在日本開(kāi)展的隨機(jī)、多中心、開(kāi)放式Ⅲ期臨床試驗(yàn)，是第一個(gè)“頭對(duì)頭”比較艾樂(lè)替尼和克唑替尼治療ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的研究。共納入207例受試者，均未使用過(guò)ALK-TKIs，未接受過(guò)化療或只接受過(guò)一種化療方案。104例接受克唑替尼250 mg bid；103例接受艾樂(lè)替尼300 mg bid。結(jié)果顯示：艾樂(lè)替尼組的mPFS≥20.3個(gè)月，ORR為91%（2%CR+89%PR）；而克唑替尼組的mPFS為10.2個(gè)月，ORR為79%（2%CR+77%PR）。且艾樂(lè)替尼的安全性（3～4級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率）明顯優(yōu)于克唑替尼組（26%vs.52%）。艾樂(lè)替尼組常見(jiàn)的不良反應(yīng)有便秘（35%）、鼻咽炎（20.4%）、轉(zhuǎn)氨酶升高（19.4%）、味覺(jué)障礙（18.4%）、惡心（10.7%）、發(fā)熱（9.7%）、腹瀉（8.7%）等；3～4級(jí)不良反應(yīng)包括便秘、轉(zhuǎn)氨酶升高、發(fā)熱、食欲下降等。雖然在該研究中看到艾樂(lè)替尼大幅度地提高了ALK陽(yáng)性患者的PFS，但此研究仍有其不足之處。其一，因輔料原因限制了艾樂(lè)替尼的劑量，該研究認(rèn)為日本患者300 mg bid的劑量可以達(dá)到西方患者600 mg bid的血藥濃度［13］，限制了該研究的意義；其二，兩組受試者基線特征存在輕微的不匹配，如基線是否有腦轉(zhuǎn)移比例為14%vs.28%；上述因素均可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。因此，JALEX研究的結(jié)果在其它地區(qū)或研究中是否可以得到相同的結(jié)論仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

ALEX研究［22］是一項(xiàng)在全球范圍內(nèi)開(kāi)展的“頭對(duì)頭”比較艾樂(lè)替尼與克唑替尼的隨機(jī)、開(kāi)放式、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，是對(duì)J-ALEX研究的補(bǔ)充和驗(yàn)證。該研究共納入303例既往未接受過(guò)治療的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者。受試者隨機(jī)接受艾樂(lè)替尼600 mg bid（152例）或克唑替尼250 mg bid（151例），主要終點(diǎn)為研究者評(píng)估的PFS。在中位隨訪時(shí)間結(jié)束時(shí)，艾樂(lè)替尼組有62/152例（41%）受試者發(fā)生了疾病的進(jìn)展或死亡；而克唑替尼組為102/151例（68%）。艾樂(lè)替尼組對(duì)比克唑替尼組，12個(gè)月的無(wú)事件生存率為68.4%vs.48.7%，艾樂(lè)替尼組發(fā)生疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降了53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=0.47，P＜0.001］。中位隨訪時(shí)間結(jié)束時(shí)，研究者評(píng)估的艾樂(lè)替尼組mPFS尚未達(dá)到，克唑替尼組為11.1個(gè)月；獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)評(píng)估的艾樂(lè)替尼組mPFS為25.7個(gè)月，對(duì)比克唑替尼組的10.4個(gè)月具有顯著的優(yōu)勢(shì)（HR=0.50）。腦轉(zhuǎn)移亞組的數(shù)據(jù)分析顯示，艾樂(lè)替尼組有18例（12%）發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移，克唑替尼組為68例（45%）。1年內(nèi)，艾樂(lè)替尼組累積出現(xiàn)CNS進(jìn)展的發(fā)生率對(duì)比克唑替尼組為9.4%vs.41.4%（HR=0.16，P＜0.0001），可見(jiàn)艾樂(lè)替尼對(duì)腦轉(zhuǎn)移的患者具有較好的治療及預(yù)防效果。研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)期間仍未戒煙及ECOG評(píng)分為2分的亞組獲益較小。在不良反應(yīng)方面，艾樂(lè)替尼組對(duì)比克唑替尼組，發(fā)生3～5級(jí)嚴(yán)重不良事件的概率為41%vs.50%。除貧血、膽紅素升高、體重增加、骨骼肌肉痛和光敏反應(yīng)增高等不良反應(yīng)發(fā)生率艾樂(lè)替尼組比克唑替尼組增高外，其余不良反應(yīng)克唑替尼發(fā)生率均高于艾樂(lè)替尼組，克唑替尼組嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率更高。在亞組分析［23］中，138例亞洲受試者得到的數(shù)據(jù)表明，其有效性及耐受性和全球研究的整體結(jié)果保持了高度的一致性。

在2018年的ASCO大會(huì)上，ALEX研究公布了其主要研究終點(diǎn)：艾樂(lè)替尼的mPFS長(zhǎng)達(dá)34.8個(gè)月，而克唑替尼的mPFS為10.9個(gè)月；次要研究終點(diǎn)ORR為82.9%vs.75.5%；mDOR為33.3 mvs.11.1 m。在基線有CNS轉(zhuǎn)移的患者中，艾樂(lè)替尼組和克唑替尼組的mPFS分別為27.7個(gè)月vs.7.4個(gè)月（HR=0.35）；基線沒(méi)有CNS轉(zhuǎn)移的患者中，mPFS分別為34.8個(gè)月vs.14.7個(gè)月（HR=0.47）。安全性方面，3～5級(jí)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為44.7%vs.51.0%［24］。艾樂(lè)替尼之所以能取得如較好的療效，主要有以下兩個(gè)原因：第一，其血腦屏障通透性強(qiáng)，幾乎是100%透過(guò)。正是由于這一保護(hù)作用，艾樂(lè)替尼組患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯減少。而在克唑替尼既往治療研究中，三分之一的患者因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移進(jìn)展而治療失敗，艾樂(lè)替尼顱內(nèi)進(jìn)展的情況較少，因此PFS得以延長(zhǎng)。第二，艾樂(lè)替尼的耐受性良好，毒性較小，因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥或者減量的患者明顯減少。艾樂(lè)替尼已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了34.8個(gè)月的mPFS，期待其在OS上能有新的進(jìn)展。

綜上，可以看出艾樂(lè)替尼表現(xiàn)出了比克唑替尼更好的有效性及更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。且與JALEX研究相比，ALEX研究的基線特征基本匹配，其研究結(jié)果比J-ALEX研究更具有說(shuō)服力。艾樂(lè)替尼在亞太地區(qū)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)名為ALESIA研究。該研究擬入組180余例包括中國(guó)、韓國(guó)及其他多個(gè)亞太國(guó)家和地區(qū)的ALK陽(yáng)性NSCLC患者，目前入組已完成，已經(jīng)進(jìn)入到了隨訪階段。ALEX研究中入組的中國(guó)患者較少，僅20余例。亞太地區(qū)的ALESIA研究結(jié)果是否能與ALEX研究結(jié)果保持一致，仍有待數(shù)據(jù)的完成。

4 艾樂(lè)替尼的耐藥及耐藥后的對(duì)策

Ou等［25-27］報(bào)道了3例患者分別產(chǎn)生G1202R突變、I1171S突變和I1171N突變，導(dǎo)致其對(duì)艾樂(lè)替尼耐藥。另有研究［28］報(bào)道了1例ALK陽(yáng)性患者接受艾樂(lè)替尼治療后因轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌而產(chǎn)生耐藥。Dong等［29］發(fā)現(xiàn)磷酸化ALK（p-ALK）、磷酸化EGFR（p-EGFR）、磷酸化胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（p-IGF-1R）以及磷酸化人表皮生長(zhǎng)因子受體3（p-HER-3）在H3122細(xì)胞系（對(duì)艾樂(lè)替尼和色瑞替尼均抵抗的NSCLC細(xì)胞株）中均過(guò)表達(dá)，需聯(lián)合阿法替尼（一種EGFR-TKI）才能有效地克服這種耐藥性。Gainor等［30］發(fā)現(xiàn)艾樂(lè)替尼的主要耐藥機(jī)制是已知的ALK酪氨酸激酶域的二次突變（如G1202R和I1171T/N/S突變等）導(dǎo)致的，這些突變可能影響了艾樂(lè)替尼與腫瘤細(xì)胞的結(jié)合。但因激酶域突變導(dǎo)致耐藥的患者，仍很大程度上會(huì)對(duì)其他的ALK抑制劑敏感，如第三代ALK TKI勞拉替尼（幾乎全覆蓋了艾樂(lè)替尼耐藥的靶點(diǎn)），即使患者對(duì)艾樂(lè)替尼產(chǎn)生耐藥，還可以選擇勞拉替尼延長(zhǎng)患者的OS。此外，勞拉替尼透過(guò)血腦屏障的能力更強(qiáng)。對(duì)于艾樂(lè)替尼耐藥的患者，勞拉替尼將會(huì)是另一個(gè)的選擇。此外，還有其它的ALKTKI正在研發(fā)中，例如entrectinib和ensartinib［31］。

當(dāng)然，對(duì)于艾樂(lè)替尼耐藥后續(xù)治療藥物的選擇，主要還是基于耐藥機(jī)制的類型。就目前的研究來(lái)看，第三代ALK-TKI勞拉替尼不僅可以克服克唑替尼的耐藥突變，并在各期臨床試驗(yàn)中顯示出對(duì)中樞系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)移的患者有較好的療效［32］。研究發(fā)現(xiàn)勞拉替尼對(duì)ALK和大量ALK臨床突變型表現(xiàn)出顯著的細(xì)胞活性，其IC50范圍為0.2 nM～77 nM；體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)其有低血漿清除率，合理的半衰期，對(duì)低P-糖蛋白1介導(dǎo)的外排敏感性低，且生物利用度為100%［33］。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究［32］發(fā)現(xiàn)，使用勞拉替尼治療既往未接受或至少接受過(guò)一種ALK TKI治療失敗的ALK陽(yáng)性NSCLC患者，結(jié)果顯示其ORR為46%，既往接受過(guò)≥2種TKIs治療的患者其ORR為42%。既往接受過(guò)1種TKI的mPFS為13.5個(gè)月，既往接受過(guò)≥2種TKI的mPFS為9.2個(gè)月。Shaw等［34］發(fā)現(xiàn)1例患者在第一次做基因檢測(cè)的時(shí)候是C1156Y突變，該患者對(duì)克唑替尼和二代ALK-TKIs均不敏感，但對(duì)勞拉替尼敏感。當(dāng)該患者再次復(fù)發(fā)時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)其僅有L1198F突變，C1156Y突變消失。意味著該患者再次對(duì)克唑替尼敏感，當(dāng)?shù)谌幬餆o(wú)效時(shí)還可以有對(duì)第一代藥物再次敏感的機(jī)會(huì)。此外，一項(xiàng)隨機(jī)、雙臂、Ⅲ期臨床試驗(yàn)CROWN研究（NCT03052608）正在開(kāi)展，旨在比較克唑替尼和勞拉替尼一線治療ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的有效性及安全性。

新一代的ALK抑制劑層出不窮，為ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者提供越來(lái)越多的治療選擇。目前對(duì)ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者一線推薦艾樂(lè)替尼（首選）、色瑞替尼和克唑替尼，第三代藥物勞拉替尼可能是一線ALK TKIs治療失敗后的一個(gè)“接力棒”。當(dāng)ALK TKIs治療失敗后，應(yīng)強(qiáng)烈建議患者再次進(jìn)行耐藥基因的檢測(cè)，根據(jù)基因突變類型選擇針對(duì)性的治療方案。此外，ALK抑制劑與化療或免疫治療的聯(lián)合使用是否會(huì)為患者帶來(lái)更多益處以及新型ALK抑制劑耐藥等一系列問(wèn)題，仍有待基礎(chǔ)和臨床進(jìn)一步深入地研究與驗(yàn)證。期待在精準(zhǔn)靶向治療原則的指導(dǎo)下，ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者能夠得到更高效、安全的治療，進(jìn)而更好地延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生存質(zhì)量。