18F-FDG PET/CT顯像在肝單發(fā)占位病變中的診斷價(jià)值

肝臟單發(fā)占位病變?cè)谂R床較常見，有時(shí)難以判斷良性、原發(fā)惡性或轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確地檢測(cè)和定性診斷對(duì)臨床治療方案的選擇及患者預(yù)后具有重要意義。目前主要依靠超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI等影像學(xué)檢查，敏感度分別約為60%、70%、80%［1-2］。常規(guī)影像學(xué)檢查主要觀察肝內(nèi)病灶的形態(tài)學(xué)特征、血供變化，這些影像學(xué)檢查易受局部解剖位置的影響無法對(duì)全身的腫瘤侵襲情況與生物學(xué)性狀進(jìn)行評(píng)估［3］。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）作為一種功能性分子影像學(xué)檢查方法，將PET的功能顯像與CT的解剖成像有機(jī)融合，作為互補(bǔ)的代謝成像可以檢出肝內(nèi)代謝活躍的結(jié)節(jié)。本研究回顧性分析接受18F-FDG PET/CT掃描的肝單發(fā)占位病變患者資料，探討18FFDG PET/CT對(duì)肝單發(fā)占位病變的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 患者資料

收集2012年3月至2017年9月在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)肝單發(fā)占位病變，且均經(jīng)本院或外院核磁共振或增強(qiáng)CT證實(shí)為肝單發(fā)占位，并擁有完整病理資料的177例患者資料。包括男性113例，女性64例，平均年齡（57.44±10.45）歲。其中，141例為肝單發(fā)占位首診，36例為其他惡性腫瘤術(shù)后或放化療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝單發(fā)占位。

1.2 方法

1.2.1 顯像方法18F-FDG PET/CT檢查設(shè)備應(yīng)用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的Discovery 710 PET/CT。18F-FDG由本院PET-CT中心提供，由美國(guó)GE mini trace回旋加速器生產(chǎn)，TRACERlab FXFDG合成器合成，半衰期109.8 min，放化純度＞95%。受檢者至少禁食6 h，且于注射18F-FDG前測(cè)指尖血糖，控制血糖＜11.1 mmol/L。18FFDG的注射劑量為3.7～4.8 MBq/kg，注射藥物后保持靜息狀態(tài)1～1.5 h。排尿后開始掃描，掃描范圍為頭部至大腿中部，先進(jìn)行CT掃描，層厚5 mm，螺距0.75，然后三維采集PET圖像，每個(gè)掃描床位采集2 min，采用迭代法進(jìn)行圖像重建。

1.2.2 影像學(xué)分析 由2名高級(jí)職稱的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行處理及分析，判斷生理性攝取與正常變異、偽影等，觀察肝內(nèi)單發(fā)占位病變有無放射性濃聚及病灶位置、大小、密度等。PET圖像病灶放射性濃聚高于周圍肝臟組織判定為陽性可測(cè)量病灶，若CT上可見病灶但PET顯像上濃聚程度等于或低于周圍正常組織，則為陰性不可測(cè)量病灶。在PACS系統(tǒng)上勾畫出肝臟病變的感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測(cè)量多個(gè)層面的CT值，最后計(jì)算得到平均值，同時(shí)測(cè)量病灶最大層面的長(zhǎng)、短徑。此外，所有陽性患者圖像通過AW4.6后處理工作站，應(yīng)用PETVCAR（PET volume computed assisted reading，GE Healthcare）軟件，自動(dòng)勾畫ROI，計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)計(jì)算出該部位的標(biāo)準(zhǔn)化攝取最大值（maximum standardized uptake value，SUVmax）、標(biāo)準(zhǔn)化攝取平均值（SUVmean），同時(shí)在周圍正常肝臟實(shí)質(zhì)部分選取1 cm3感興趣區(qū)，測(cè)得正常肝組織的SUVmean，計(jì)算肝臟病灶（T）與正常肝組織（N）的T/N比值，即T/N（SUVmax）、T/N（SUVmean）等于肝臟病灶的SUVmax、SUVmean分別與肝臟正常組織SUVmean的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均以來表示。連續(xù)變量多組之間采用ANOVA方差分析，使用LSD法進(jìn)行兩兩比較。為了解SUVmax、SUVmean兩個(gè)代謝指標(biāo)診斷不同病理類型肝病灶的敏感度及特異度，分別繪制不同代謝指標(biāo)HCC、ICC、肝轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線，曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）比較行Z檢驗(yàn)。兩連續(xù)性變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

177例患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，詳見表1。其中低分化HCC 18例、中分化HCC 12例、高分化HCC 7例。

2.2 PET/CT顯像結(jié)果

在177例患者中，87.0%（154/177）病灶PET顯像放射性濃聚程度高于周圍肝臟組織，13.0%（23/177）病灶等于或低于周圍肝臟組織（表1）。ICC、HCC、轉(zhuǎn)移瘤和良性病灶的陽性率分別為95.2%、67.6%、98.7%、50.0%。此外，177例患者中PET/CT結(jié)果高度懷疑50例（28.2%）全身多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，18例（10.2%）骨或骨髓轉(zhuǎn)移，12例（6.8%）肺轉(zhuǎn)移，5例（2.8%）腹膜轉(zhuǎn)移，6例（3.4%）PET/CT疑診為同時(shí)雙原發(fā)，其中9例經(jīng)病理確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例經(jīng)病理證實(shí)為雙原發(fā)。

表1 肝單發(fā)占位病變的病理及PET顯像結(jié)果

2.3 CT值及長(zhǎng)、短徑對(duì)肝單發(fā)占位病變的診斷價(jià)值

轉(zhuǎn)移瘤組CT值＜肝原發(fā)惡性腫瘤組＜良性病變組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.775，表2）。肝原發(fā)惡性腫瘤組長(zhǎng)、短徑均＞轉(zhuǎn)移瘤組和良性病變組，且組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 各組肝占位病變間CT值及長(zhǎng)、短徑差異

2.4 PET顯像對(duì)肝單發(fā)占位病變的診斷價(jià)值

PET顯像陽性率見表1，對(duì)陽性可測(cè)量病灶進(jìn)行分組比較。HCC的SUVmax、SUVmean、T/N（SUVmax）、T/N（SUVmean）均低于其他類型肝癌、轉(zhuǎn)移瘤及良性病變，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。進(jìn)一步繪制SUVmax、SUVmean診斷HCC、ICC及轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線，HCC的SUVmax、SUVmean曲線下面積均＜0.5，ICC和轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax、SUVmean曲線下面積為0.550～0.577。此外，分別對(duì)ICC和轉(zhuǎn)移瘤的AUC-SUVmax和AUC-SUVmean行Z檢驗(yàn)，其結(jié)果均為Z≈0.32，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 SUVmax與病灶大小的相關(guān)性

根據(jù)結(jié)節(jié)直徑將84例原發(fā)性肝癌分為直徑≤3 cm的小肝癌組（17例）、直徑在3～5 cm的結(jié)節(jié)型肝癌組（27例）、直徑≥5 cm的大肝癌組（40例）。三組SUVmax分別為（5.34±3.45）、（6.64±4.99）、（10.03±6.28）g/mL，LSD法兩兩比較顯示小肝癌組、結(jié)節(jié)型肝癌組分別與大肝癌組的SUVmax差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但小肝癌組與結(jié)節(jié)性肝癌組間SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示SUVmax與病灶大小呈正相關(guān)（r=0.535，P＜0.001）。

表3 各組肝占位病變間不同代謝指標(biāo)的差異

表4 HCC、ICC及轉(zhuǎn)移瘤ROC曲線結(jié)果

3 討論

PET/CT融合了PET的功能顯像和CT精確顯示解剖細(xì)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，能一次檢查全身成像，可以整體評(píng)估病灶及轉(zhuǎn)移情況［4］。本研究中除肝病灶外，還檢出了淋巴結(jié)、骨或骨髓、肺及腹膜的轉(zhuǎn)移病灶。另有6例檢出雙原發(fā)，其中3例經(jīng)病理證實(shí)。Choi等［5］的前瞻性研究中納入了547例癌癥患者證實(shí)PET/CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤以及腫瘤轉(zhuǎn)移灶檢出均優(yōu)于常規(guī)隨訪手段。

眾所周知，癌細(xì)胞的葡萄糖代謝明顯增加。在癌細(xì)胞中，18F-FDG的攝取主要通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（glucose transporters，GLUT）轉(zhuǎn)運(yùn)［6］。既往研究表明，中、高分化HCC中Glut-1的表達(dá)較低（僅為4.5%），而在ICC中Glut-1的表達(dá)約為81.3%［7-8］。因此，在中、高分化HCC病灶內(nèi)18F-FDG攝取較低，有時(shí)不足以表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)。Li等［9］報(bào)道18F-FDG PET/CT靈敏度僅為45%，但聯(lián)合11C-乙酸鹽可將靈敏度提升至73%。11C-乙酸鹽可以提高對(duì)中、高分化HCC的檢出率，但對(duì)低分化HCC18F-FDG仍具有優(yōu)勢(shì)。本研究中18F-FDG對(duì)HCC檢出的陽性率也較Li等［8］高（67.6%vs.45%），可能與本研究低分化HCC占48.6%（18/37），較Li等［9］研究（4/22，18%）高有關(guān)。

本研究中納入1例肝原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），其SUVmax=28.82明顯高于其他細(xì)胞類型肝占位病變。Tsuneyama等［10］報(bào)道認(rèn)為，SCC可能是由腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的，可能與腺癌細(xì)胞具有分化成各種細(xì)胞類型的潛能。既往肺癌的研究表明，鱗狀細(xì)胞癌的SUVmax顯著高于腺癌［11］。

由于肝臟接受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，血流量異常豐富，是轉(zhuǎn)移性腫瘤血行傳播最常見的部位。早期研究報(bào)道18F-FDG PET/CT顯像對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤較傳統(tǒng)影像學(xué)具有優(yōu)勢(shì)，幾乎所有的肝轉(zhuǎn)移瘤對(duì)18F-FDG都有不同程度的攝取，這可能因?yàn)楦无D(zhuǎn)移瘤癌細(xì)胞為非肝細(xì)胞，去磷酸化水平較低［12］。Jhaveri等［13］研究顯示MRI對(duì)＜1 cm的轉(zhuǎn)移灶具有優(yōu)越性，但其研究?jī)H對(duì)比了MRI和CT，未與PET/CT進(jìn)行對(duì)比。Sivesgaard等［14］研究顯示MRI、FDG PET/CT及增強(qiáng)CT對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度分別為85.9%、72.0%、69.1%，但其研究納入了接受過局部治療的患者，這可能造成PET顯像的靈敏度降低。本研究中，轉(zhuǎn)移瘤的陽性率為98.7%，并檢出了3例CT未發(fā)現(xiàn)的≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移灶。

SUV在PET/CT評(píng)價(jià)惡性腫瘤中起著重要作用，但其準(zhǔn)確性多年來仍存在爭(zhēng)議。SUVmax是臨床核醫(yī)學(xué)醫(yī)生最常用的臨床指標(biāo)，但它僅反映了一個(gè)像素值，而不能反映實(shí)際的整個(gè)腫瘤的代謝活性。因此，SUVmean、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、病灶總糖酵解（total lesion glycolysis，TLG）等指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生。在既往研究中，肯定了SUVmax對(duì)ICC和肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值［15］。本研究中，HCC的各個(gè)代謝指標(biāo)均小于ICC和轉(zhuǎn)移瘤，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但診斷HCC的ROC曲線下面積均小于＜0.5，其診斷效能欠佳。因此，18F-FDG PET顯像并不被推薦用于HCC的診斷，但可為HCC分化程度判斷提供參考。診斷ICC和轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線下面積范圍為0.550～0.577，具有一定的診斷效能，但SUVmax與SUVmean兩指標(biāo)的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

張峰等［16］研究表明無論是18F-FDG PET/CT早期顯像還是延遲顯像，大肝癌的SUVmax＞結(jié)節(jié)性肝癌＞小肝癌，本研究中也得出了類似的研究結(jié)果。本研究中Pearson相關(guān)性分析顯示SUVmax與病灶的大小呈正相關(guān)（r=0.535，P＜0.001）。而在37例HCC中，病灶＞3 cm的有26例（70.3%），這也可以進(jìn)一步用于解釋本研究中HCC陽性率較既往研究高［9］。

18F-FDG為非特異性的腫瘤顯像劑，感染、炎癥也會(huì)有FDG的攝取。研究報(bào)道肝膿腫、肝炎性肉芽腫、內(nèi)鏡檢查等醫(yī)源性創(chuàng)傷都會(huì)引起PET/CT診斷的假陽性［7，15-16］。本研究中發(fā)現(xiàn)3例肝炎性肉芽腫、2例肝膿腫、1例肝結(jié)核和1例肝脂肪變性，均表現(xiàn)為18FFDG攝取異常增高的假陽性。中、高分化HCC PET顯像容易出現(xiàn)假陰性。本研究中、高分化HCC占51.4%（19/37），且11例假陰性的HCC患者均為中、高分化。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對(duì)ICC與肝轉(zhuǎn)移瘤具有較高的陽性檢出率，明顯高于HCC。充分認(rèn)識(shí)PET/CT在肝單發(fā)占位病變中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及局限性，有利于臨床科學(xué)合理地診療肝臟腫瘤。