“濕熱陽亢”原理探究及思考*

李三念,廖忠籌， 張福利

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

濕熱證是以體內(nèi)水濕停聚、濕熱交蒸為主要病理特征的證候[1]，陽亢證是以陽氣升發(fā)太過為主要病理特征的證候，包含狹義的肝陽上亢證候，因肝氣、肝火、肝陽、肝風(fēng)同出一源[2]，實質(zhì)皆由陽氣升發(fā)太過所致，故肝氣上沖、肝火上炎、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動等均可以陽亢證統(tǒng)稱之，由此可見陽亢則有實證和虛證之分。

而“濕熱陽亢”證則是指濕熱證和陽亢證兼有的復(fù)合證候。臨床主要表現(xiàn)為頭身困重、暈沉或脹痛，耳鳴伴濕癢，面部油垢，口苦口黏，口渴不欲飲，胸脘痞悶，腹部脹滿，肢倦乏力，大便黏膩不爽或便溏，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈沉弦或弦滑，寸脈滑動。此證在初期往往歸咎于中下焦?jié)駸峄驅(qū)崯?，若時日不長則該證主要病位在氣分屬實；若遷延日久、濕熱熱化傷陰或寒化傷陽，可致陰傷陽亢或虛亢火浮，則此證病位已波及血分屬虛實夾雜。臨床上除濕熱表現(xiàn)外，可兼見頭重腳輕，動風(fēng)抽搐，舌質(zhì)紅，舌苔有裂紋或剝落等陰傷陽亢癥狀。此證機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)者往往容易忽視和誤判，造成治療療效不佳甚則誤診，因此對“濕熱陽亢”病因病機(jī)證治及現(xiàn)實意義進(jìn)行探討不可或缺，以期增加醫(yī)者對此證的辨識能力和診治經(jīng)驗。

1 歷代醫(yī)家關(guān)于“濕熱陽亢”證候的論述

《素問·通評虛實論篇》記載：“凡治消癉、仆擊、偏枯……甘肥貴人，則高粱之疾也。”此處指出仆擊、偏枯的中風(fēng)病機(jī)，皆因恣食肥甘、釀生濕熱、化熱生風(fēng)襲擾于上、阻滯經(jīng)絡(luò)所致，這是早期對濕熱陽亢證候的描述。金元時期朱丹溪在《丹溪心法·中風(fēng)》載：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。[3]”指出中風(fēng)病可由濕熱生風(fēng)、陽亢于上所致，這與《內(nèi)經(jīng)》所論仆擊、偏枯的中風(fēng)癥狀機(jī)理是一脈相承的。

明清時期，隨著溫病學(xué)家對濕熱病研究的不斷深入，對濕熱陽亢的證治認(rèn)識也不斷具體和深化?！皽夭∷拇蠹摇敝坏难ι滓陨浦螡駸岵≈Q，在其所著《濕熱病篇》中已有多處論及“濕熱陽亢”。如該書第二十條記載：“濕熱證，數(shù)日后，汗出熱不除，或痙，忽頭痛不止者，營液大虧，厥陰風(fēng)火上升。宜羚羊角……生地、女貞子等味。[4]”認(rèn)為濕熱蒸騰于里，腠理開泄則汗出熱不除；濕熱化燥化火，營陰虧耗，肝風(fēng)竄擾，筋脈失養(yǎng)，則攣急致痙；濕熱傷營，肝風(fēng)上擾則頭痛不止。治療用鉤藤、羚羊角涼肝平肝息風(fēng)以治其標(biāo)，同時用玄參、生地黃、女貞子養(yǎng)陰增液滋營以治其本。正如其在該條自注云：“濕熱傷營，肝風(fēng)上逆，血不榮筋而痙，上升巔頂則頭痛，熱氣已退，木氣獨張，故痙而不厥。投劑以息風(fēng)為標(biāo)，養(yǎng)陰為本。[4]”可知薛生白將此“濕熱陽亢”病機(jī)概括為：“濕熱化燥傷營，肝風(fēng)竄擾上逆”，并給出相應(yīng)治法和藥物。又如第十六條提到：“濕熱證，嘔吐清水，或痰多黏膩，濕熱內(nèi)留，木火上逆。宜溫膽湯加栝樓、碧玉散等味”[4]。認(rèn)為濕熱久留、纏綿留戀則痰多黏膩；濕熱內(nèi)留，郁而化火，致肝火犯胃上逆，則嘔吐清水。以溫膽湯之辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)、分消走泄之法以祛除濕熱，加入栝樓以清滌濕熱，同時宣暢氣機(jī)以化濕熱，正所謂“氣化則濕亦化”，加入碧玉散以涼泄上逆肝火，又可祛除濕熱。同理，薛生白將此條“濕熱陽亢”病機(jī)概括為“濕熱化火郁阻，肝火犯胃上逆”，也同樣給出了相應(yīng)治法及處方用藥。通過以上條分析，可知濕熱陽亢證病機(jī)證型形式多樣，臨床表現(xiàn)、治法方藥亦有差別?？梢娧ι撞粌H只對單一濕熱證候的精通辨治，而且對濕熱陽亢復(fù)合證候的證治認(rèn)識亦有獨到見解，其所創(chuàng)治療方法和處方用藥，對于后世和當(dāng)今臨證治療此證具有重大指導(dǎo)意義。

同為溫病大家的王孟英對濕熱病也有精研。在其《王氏醫(yī)案》中，有關(guān)“濕熱陽亢”證的記載頗多，如“濕得熱則蒸騰而上熏[5]”“誤投溫補(bǔ)，動其肝陽，痰飲因而上逆[5]”“脈雖弦數(shù)而滑，乃痰夾風(fēng)陽而厥[5]”“真陰素虧，水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)熾，博液成痰[5]”等，其常以調(diào)肝與清化濕熱并法治療，極為靈活。如肝陽亢盛易生濕熱者，常用小陷胸合溫膽湯、當(dāng)歸蘆薈丸等，以開泄豁痰、祛除濕熱，清泄肝火、平肝潛陽。另外認(rèn)為濫用溫補(bǔ)之品、七情內(nèi)擾、素體陰虧等因素，均可致濕熱內(nèi)生、風(fēng)陽肆擾，常以“運樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)”大法治療，可見其對此證的認(rèn)識和診治別具匠心。

綜上可見，濕熱陽亢證上可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，下可屢見記載于后世歷代醫(yī)家醫(yī)著，應(yīng)屬于中醫(yī)臨床常見的證候，同時在辨證治療時應(yīng)注意濕熱陽亢虛實之別而予以不同治則方藥。

2 “濕熱陽亢”的原理探討及治療

濕熱陽亢證是濕熱證和陽亢證二者兼有的復(fù)合證候，根據(jù)其病變程度輕重以及層次、部位差異可在病因病機(jī)、辨證論治方面有所區(qū)別。

2.1 由濕熱致陽亢的成因論治

外來濕熱侵襲或素體濕熱內(nèi)蘊，加之過食辛烤炙煿、誤服溫補(bǔ)滋膩之品，久之易化燥化火，熱擾肝經(jīng)，肝陽上亢或肝火上炎或肝經(jīng)濕熱；久病耗傷陰液致陰傷陽亢或陰虛風(fēng)動，皆導(dǎo)致“濕熱陽亢”。由于濕熱具有蒙上、阻中、流下、彌漫三焦的特點，故治療常采用分消走泄法祛除三焦?jié)駸?，所謂“治濕不治三焦，非其治也”。溫膽湯便是對分消走泄法很好的詮釋，常作為臨證治療濕熱病的首選方。在祛除濕熱基礎(chǔ)上，根據(jù)陽亢虛實成因之不同，然后或以平肝潛陽、清肝泄火、清利肝膽濕熱、滋陰潛陽、柔肝息風(fēng)等法進(jìn)行標(biāo)本同治，相應(yīng)選取方劑如天麻鉤藤飲、當(dāng)歸蘆薈丸、龍膽瀉肝湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、大定風(fēng)珠等進(jìn)行化裁運用。

2.2 由陽亢致濕熱的成因論治

情志擾動，郁怒化火，肝陽亢盛，克犯脾胃，內(nèi)生濕熱；素體稟賦不足、房事不節(jié)、外感熱病等因素耗傷陰液則陰傷陽亢、相火妄動，蒸動體內(nèi)津液化生濕熱。正如《醫(yī)貫》所云：“陰虛火動，則水沸騰動于腎者，猶龍火之出于海，龍興而水附，動于肝者，猶雷火之出于地，疾風(fēng)豪雨，水隨波涌而為痰。[6]”以上因素亦可致“濕熱陽亢”。此陽亢證治療臨證常以潛陽法施治，根據(jù)陽亢虛實類型不同，細(xì)分為平肝涼肝潛陽、清肝泄熱潛陽、滋陰息風(fēng)潛陽、重鎮(zhèn)降逆潛陽、引火歸元溫潛等諸法，相應(yīng)代表方劑如天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、一貫煎、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、金匱腎氣丸等。在潛陽基礎(chǔ)上，根據(jù)濕熱成因和臨床表現(xiàn)不同，如舌苔黃膩、濕熱壅盛明顯者，則可選用溫膽湯、三仁湯以分消走泄三焦?jié)駸?；如舌質(zhì)有裂紋或紅絳、苔浮膩、陰傷或營血熱盛明顯者，在祛濕熱選藥用藥原則上應(yīng)選取甘平、甘淡之品以淡滲濕熱，如茯苓、竹茹、通草、淡豆卷、薏苡仁、滑石之品，亦可選取砂仁、桑寄生、杜仲等溫化濕熱之品，慎用苦溫辛溫、芳香燥烈等助熱傷陰之品。

總之，無論濕熱證與陽亢證成因先后，此證病位在中下二焦，若時日不長，則該證主要病位在氣分屬實證。此證若遷延日久，濕熱熱化，耗傷陰液，致陰傷陽亢或陰虛風(fēng)動，如濕熱寒化，損傷陽氣，下焦虛寒，致虛亢火浮，病位已波及血分屬虛實夾雜。治療應(yīng)秉持氣血(分)同治的原則，合理配伍用藥法度。針對濕熱陽亢證，絕非是將潛陽和祛濕熱的方藥進(jìn)行簡單疊加運用。若只顧治濕熱證而過用辛溫苦溫燥烈、芳香透散滲利等祛濕之品，則易化燥化火傷陰加重陽亢之勢；若只顧治陽亢證而過用滋陰潛陽、平肝潛陽等陰柔重鎮(zhèn)之品，則易阻礙氣機(jī)，不利濕熱氣化，反而加重濕熱泛濫纏綿之勢。治療應(yīng)在中醫(yī)高度理法的角度上予以整合變通施治，數(shù)法并行，務(wù)使?jié)櫾锖弦?，剛?cè)釁f(xié)濟(jì)。

3 典型病案

代某，男，57歲，平素嗜酒，3年前曾有過腦出血病史，因擔(dān)心腦出血病復(fù)犯現(xiàn)來就診。癥見經(jīng)常視物模糊不清，頭痛，頭脹，失眠，腹脹，便黏不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。左手血壓140/100 mmHg，右手血壓156/106 mmHg，辨證屬濕熱蒸騰彌漫、肝陽上襲腦竅，治以分消走泄三焦?jié)駸?、平肝息風(fēng)潛陽。處方：陳皮10 g,制半夏10 g,茯神15 g,生甘草10 g,枳實10 g,竹茹10 g,生白術(shù)15 g,黃芩10 g,蟬蛻10 g,茵陳15 g,牡丹皮15 g,白芍40 g,生地30 g,麥冬25 g,鉤藤40 g,白芷10 g,川牛膝15 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,遠(yuǎn)志20 g,天麻15 g,生牡蠣40 g,生姜15 g，囑其戒酒、飲食清淡。服藥20劑后，患者反饋頭痛頭脹、視物模糊明顯減輕，失眠、腹脹、便黏不爽均消除，查其血壓下降，左手血壓130/90 mmHg，右手血壓136/94 mmHg，舌診圖示舌苔黃厚膩減退，脈轉(zhuǎn)緩和，但患者自訴服藥期間大便次數(shù)增多、發(fā)黑、排氣多，眼部分泌物增多，自覺四肢關(guān)節(jié)不利。張師云：“大便次數(shù)增多、發(fā)黑、排氣多、眼部分泌物多，此為分消走泄，濕熱濁毒外排之象”，囑患者不必?fù)?dān)心，繼續(xù)服藥。因患者四肢關(guān)節(jié)不利，后微調(diào)處方加入豨薟草20 g，繼服20劑，諸癥不適消除，舌苔厚膩明顯減退，脈象緩和。停藥3年隨訪無明顯不適。

按：該患者有“腦出血”病史，中醫(yī)稱本病為“中風(fēng)”?；颊叱Ｄ晔染疲浦鷿駸?，又因其舌質(zhì)紅、舌苔黃厚膩，可知素體濕熱盛，濕熱困阻脾胃氣機(jī)故腹脹;濕熱彌漫隨肝陽上亢蒸騰，上沖腦竅故頭痛頭脹、脈弦滑;濕熱陽亢沖擾心神故失眠；濕熱流注阻滯大腸故便溏不爽；濕熱流注關(guān)節(jié)，阻遏脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)故四肢關(guān)節(jié)屈伸不利；濕熱熏蒸肝膽，肝陽上亢，循經(jīng)上擾于目故視物模糊。通過舌脈癥互參，辨證屬濕熱蒸騰彌漫、肝陽上襲腦竅，治以分消走泄三焦氣分濕熱，平肝息風(fēng)潛陽。選用溫膽湯加黃芩以辛開苦降、調(diào)理氣機(jī)，分消走泄三焦氣分濕熱；加生白術(shù)助氣化祛濕熱，白芍、生地黃、麥冬以養(yǎng)陰柔肝潛陽，又防祛濕熱傷陰；蟬蛻息絡(luò)中風(fēng)陽、引氣血下行、退目翳通絡(luò)；川牛膝引氣血下行，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；菊花、鉤藤涼肝熱、清肝火、潛肝陽；遠(yuǎn)志辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)，化痰安神；牡丹皮涼血熱、泄肝火、息風(fēng)陽、散瘀血；天麻平肝陽、息內(nèi)風(fēng)、祛風(fēng)痰、通血絡(luò)，同桑寄生、杜仲祛除濕熱、潛鎮(zhèn)陽氣、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；茵陳、白芷辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)，祛濕熱、解酒毒；生牡蠣收斂浮越上亢陽氣，降逆養(yǎng)陰安神；豨薟草祛除濕熱、解毒通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，諸藥合用達(dá)祛濕熱和潛陽氣并舉之功，即獲良效。

4 關(guān)于“濕熱陽亢”證的思考與展望

筆者通篇關(guān)于“濕熱陽亢”的論述方式主要基于中醫(yī)學(xué)氣血津液與衛(wèi)氣營血辨證體系。氣血津液辨證就是分析和判斷疾病中有無氣血津液虧虛或運行障礙的證候存在[7]。隨著時代發(fā)展、社會進(jìn)步，人們生活環(huán)境、社會環(huán)境、生活方式不斷發(fā)生變化，如大氣污染、氣候變暖、營養(yǎng)過剩、缺乏運動、精神緊張、壓力過大等，濕熱類致病作為阻礙人類氣血正常運行的致病因素已經(jīng)不容忽視，而“濕熱陽亢”證的亞健康和疾病人群越來越多。相較于教材傳統(tǒng)采用的臟腑辨證、氣血津液辨證具有病理特征和鮮明的優(yōu)越性，而衛(wèi)氣營血辨證具有涵蓋面廣、病理層次清晰的特點，二者結(jié)合能夠更好地突出當(dāng)代疾病譜和流行病譜特征。

導(dǎo)師張福利教授經(jīng)過多年深度思考和不斷臨證，發(fā)現(xiàn)以濕熱體質(zhì)或陽盛體質(zhì)為基礎(chǔ)而出現(xiàn)的“濕熱陽亢”現(xiàn)象，在當(dāng)下已經(jīng)凸顯其存在的普遍性和多樣性，此證廣泛存在于臨床各科雜病中，如高血壓、腦出血、腦梗死、癲癇、神經(jīng)性頭痛、面神經(jīng)炎、圍絕經(jīng)期綜合征等。因此對其研究可以豐富醫(yī)者對濕熱為病的認(rèn)識，提高其中醫(yī)臨床療效,同時對“濕熱陽亢”的診治、預(yù)防、研究也具有重要意義。