儒醫(yī)的文脈溯源與時代思辨*

王 進

(南京中醫(yī)藥大學， 南京 210023)

當下研究醫(yī)學思想或討論醫(yī)學知識的變遷，或討論醫(yī)病關系與醫(yī)療體制等議題，寫法相當多元化。本文思辨的儒醫(yī)文脈，不是為了像醫(yī)案般提供治驗之跡，而是為使宗儒習儒的醫(yī)者與習醫(yī)業(yè)醫(yī)的儒者知其儒醫(yī)所源。兩宋醫(yī)史設定的讀者以習醫(yī)者為主，與今天醫(yī)學史的學術研究有相輔相成之趣?！叭寮宜枷敕e極參與并影響醫(yī)學當始于宋代”[1]。本文考察儒醫(yī)的身份認同與其對文本知識的態(tài)度如何表現在兩宋之際的醫(yī)史書寫上。儒醫(yī)之名起于宋，儒醫(yī)雖是具體的社會存在，但其社群界限無法確指。歷史書寫總是牽涉到誰的歷史、誰在寫歷史，尤其是系譜式的歷史書寫，最關乎群體認同與群體間的界限。即使兩宋之際醫(yī)史作者的目的不一、身份不盡相同，但他們所著述的文本在形式和內容上相去不遠。藉由考察這些內容、形式相類的文本，分析不同醫(yī)史作者的身份和寫作目的，圍繞著醫(yī)史所衍生的論述如何界定醫(yī)者的傳統，將為儒醫(yī)的探解提供良好的立足點。醫(yī)史的內容雖然無法完全證明醫(yī)療史的真實變化，但卻見證了儒醫(yī)興起后的真實歷史變遷。

1 儒醫(yī)的醫(yī)史文獻觀溯源

儒醫(yī)之名的重要性不在于實指，而在其象征地位。傳統中國的儒醫(yī)缺乏法律或制度上的規(guī)范以定其邊界，但儒醫(yī)稱號成為醫(yī)家的聲望標幟，亦使得儒醫(yī)這一混雜的社會身份充滿張力。歷史敘述總有指涉“真實的過去”，但兩宋之際的醫(yī)史文本所指涉的“真實過去”為何，有時卻難以實指。醫(yī)史文本內容不斷重復，要以之作為客觀證據，證明兩宋之際醫(yī)療史的真實變化，頗難為功。由此，處理“醫(yī)史”文本要另尋蹊徑。

以“醫(yī)史”名書首見于明·李濂，清·的王宏翰亦有《古今醫(yī)史》之作。由于醫(yī)史以模仿正史的紀傳體為主，因此“醫(yī)史”便成為醫(yī)家的集體傳記。李濂追溯醫(yī)史的著述傳統可至唐·甘伯宗的《名醫(yī)傳》，近現代學者范行準推論《名醫(yī)傳》的全貌，仍保留在張杲所撰的《醫(yī)說》[2]卷一《三皇歷代名醫(yī)》中。醫(yī)者成為醫(yī)史的中心，內容多言其治驗。此正與宋代類書中的醫(yī)部相仿?！度蕷v代名醫(yī)》的文本形式最早見于唐代的《類林》[3]?！额惲帧分兴盏尼t(yī)家不多，傳記亦簡。其后唐代幾部有名的類書如《藝文類聚》《初學記》《白氏六帖》等都有論醫(yī)之部，其形式則以醫(yī)家傳記點綴在醫(yī)官制度與醫(yī)療藝文中，并未構成依時序排列的醫(yī)家集體傳記。

宋代的《太平御覽》[4]是與《三皇歷代名醫(yī)》文本形式最為接近的類書，且《太平御覽》“醫(yī)”部的醫(yī)家?guī)缀醵际杖肓恕度蕷v代名醫(yī)》之中。與《太平御覽》約略同時成書的《太平廣記》亦設有“醫(yī)”部，其后的《冊府元龜》則有“醫(yī)術”部。這三本書都是醫(yī)家的集體傳記，其形式為后來的醫(yī)史所仿效。其中尤以徐春甫《古今醫(yī)統大全》卷一的《歷世圣賢名醫(yī)姓氏》和王宏翰的《古今醫(yī)史》最為相似。以現有的資料來看，《三皇歷代名醫(yī)》的形式內容與宋代的《太平御覽》等類書關系應該更為密切。

2 儒醫(yī)的生命文化觀源流——兼論“醫(yī)者意也”理念的重構

“醫(yī)學的獨特本質決定了醫(yī)學與仁愛有著必然的聯系。[5]”醫(yī)者不但能知命，時人還相信醫(yī)者的命本身就是影響醫(yī)療過程的因素之一。在《歷代名醫(yī)蒙求》中“道恭三千”“德濟好命”“李醫(yī)何功”“飲子有?！庇懻撫t(yī)生福份的問題，顯示周守忠對此相當感興趣。相同的病人，相同的處方，但不同醫(yī)者便用時成效有異。體質的差別不能解釋治療的成效，而是醫(yī)者的福份扮演了關鍵角色。醫(yī)療中有種種難以控制的因素，因此常以“命”或“運”解釋。宋代以降的醫(yī)書中常強調修德可以養(yǎng)生寡疾。其理論基礎在于修德時人必須自我節(jié)制，不能放縱自己的欲望，如此便能除治外感內傷、達到養(yǎng)生寡疾的目的。

“醫(yī)者意也”典出東漢的郭玉，原來故事中的意指注意力，但后代意的意義有所轉變”[6]?！夺t(yī)說》和《歷代名醫(yī)蒙求》同收了《名醫(yī)錄》中兩則有關“醫(yī)者，意也”的故事。其中“都料取鉤”記載一位莫姓都料以蠶繭和念珠自幼童喉中取出誤吞的釣鉤；“草澤筆頭”則敘述了一位草澤醫(yī)以筆頭藏針，劃破公主喉癰之事。兩則故事都是施治者匠心獨運，依患者的狀況施治。兩書中論醫(yī)意之事皆重用巧，都是醫(yī)者從其“默會之知”中想出克疾制病之道。醫(yī)意既然難以言傳，那么記載醫(yī)理的典籍乃至方書相對成為次要，要緊的是施治者本身的靈巧。上引的“都料取”和“草澤筆頭”都不是什么名醫(yī)，莫都料甚至不是醫(yī)生。以巧慧掌握變幻莫測的醫(yī)療脈絡才是致勝之方。在這些故事中，施治者因人施治，不涉典籍。醫(yī)意所仰賴的“默會之知”來自醫(yī)者個人的體驗，而不是文本，只能意會而無法言傳。醫(yī)意雖難以言傳，但《醫(yī)說》與《歷代名醫(yī)蒙求》也不乏“李撰該覽”“郝老明方”等以博洽著名的故事。不過，《醫(yī)說》與《歷代名醫(yī)蒙求》對于不能言傳的醫(yī)意與博洽該覽間的緊張關系并沒有進一步討論，只是并陳這些醫(yī)者的故事，將“醫(yī)者意也”轉向了以書為師，泛覽文獻，從中用意。

“醫(yī)者，意也”意味著醫(yī)學知識的形成與傳遞，隨人而不隨書。“人在其社會化過程中, 形成各自的價值觀念, 并見諸其行為取向”[7]。甚至人和人之間的知識傳遞都有困難，醫(yī)學知識只有直接面對疾病才能獲得。在認為醫(yī)療知識難以言傳的文化情境下，若要勉強而傳之，那么所能傳的便只能是醫(yī)生個人的傳記，而非理論性的典籍或實用性的本草與方書。明·李濂便是站在這樣的立場編輯《醫(yī)史》[8]的?！夺t(yī)說》和《歷代名醫(yī)蒙求》中詳載醫(yī)者的傳記，或與此文化情境相關。元代以降的醫(yī)史，可能因醫(yī)者人數越增越多，各醫(yī)者的傳記較略；也可能因為文獻的重要性已逐漸增加，醫(yī)生個人的體驗已居于醫(yī)療傳承的下風。

醫(yī)意從注意力轉變到用巧，必和典籍文獻瓜葛糾纏，牽涉到醫(yī)學知識傳習方式與醫(yī)家性質的改變。古代醫(yī)學知識主要為秘傳，學者必須透過種種儀式方能拜師習醫(yī)。六朝時代，醫(yī)學知識操之于山林與門閥，人師成為傳習醫(yī)學知識的中樞，即使是文本知識亦隨人師而轉。學者可以經由與人師互動，習得醫(yī)療過程中隨人轉移的默會知識。這種封閉的傳習方式較不會有醫(yī)者社群成員認定的問題。拜師時的儀式除了保證醫(yī)療的效果外，更是確定成員身份的通過儀式，成為護衛(wèi)社群界限的手段。唐代政府以官方的力量公開醫(yī)學知識，而且經由考試取得醫(yī)官資格的人加入了原來醫(yī)者社群的版圖。

3 儒醫(yī)的隱性知識論探源——兼論儒醫(yī)地位的變遷

儒者在宋以前的醫(yī)療中并未扮演重要角色，但宋代以降，儒醫(yī)卻成為醫(yī)者社群中的一個新范疇?！霸谒未郧半m有通儒之士開始行醫(yī)之實，但卻因道醫(yī)仍占主導地位，故這種現象并不普遍。[9]”《醫(yī)說》和《歷代名醫(yī)蒙求》記載的各類施治者，除了醫(yī)者外，還有不知名的書生、都料、鉸匠、術士、異人、僧、道等，這顯示當時的醫(yī)療相當多元化，許多醫(yī)者和佛、道有關。醫(yī)療多元化亦表示醫(yī)者群體中內部分歧很大，不但訓練不同，技術不一，社會地位也有差距。這一變化見之于《歷代名醫(yī)蒙求》的“趙言沈羞”。沈常的故事生動刻劃出宋代想投身醫(yī)界的士人瞻前顧后的心態(tài)。一方面如能成為名醫(yī)，確實可以名利雙收，但如不幸沉于下僚，其艱苦無異常人，枉費了花在科考上的投資。另一方面醫(yī)者雖手握生死之權，卻被視為技術之流，社會地位不高，一般士人頗難委身于此。他們視從文本獲得醫(yī)療知識以進軍醫(yī)界為當然，并以儒業(yè)方之醫(yī)道，強調閱讀醫(yī)學典籍的重要，區(qū)隔自己和那些靠歌括、經方或經驗治病的醫(yī)者。

“大批知識分子由儒入醫(yī)，改善了醫(yī)生的文化素質和知識結構，使醫(yī)生的社會地位相應提高。[10]”宋以后稱譽醫(yī)者為儒的分量越來越重，而仙氣則少了許多。尤其南宋以后，稱揚醫(yī)者通常必須順帶提到其“儒”的身份。如明·徐春甫雖為太醫(yī)，但為他的書作序的官員莫不以儒相稱。仿佛以“儒”之名，便能使醫(yī)者跨越醫(yī)家與士人間的社會鴻溝。醫(yī)道與儒道合流，且醫(yī)者必須通兼儒術，方能成為“明醫(yī)”?！叭濉迸c“醫(yī)”合流的前提在于社會上開始有像沈常一類仕途不得意，或無法考上科舉而必須另謀生路的人，另外則在于文本知識容易獲得。上述沈常的故事約當宋仁宗之時，仁宗以儒者校訂醫(yī)書，為儒者介入醫(yī)學提供了正當性的基礎。當時參與校書的孫兆便謂：三代而下，文物之盛者，必曰西漢，止以侍醫(yī)李柱國較方技，亦未嘗命儒臣也?！皻v代名士中博學多才者眾多, 于醫(yī)道一脈也頗多涉獵”[11]?，F代的校書學者常稱贊漢代校書時的專業(yè)分工，這可能也是校官書的常態(tài)。但宋代校書的儒臣們卻打破專業(yè)分工，專以儒臣校書乃宋之創(chuàng)舉。他們因此不斷在所校的醫(yī)書序中提到“國家詔儒臣，校正醫(yī)書”，并自比為輔圣之伊尹、岐伯，搶救因文本散亡而沉墜的醫(yī)學：“雖大圣人(即神農、黃帝)有意于拯民之瘼，必待賢明博通之臣，或為之先，或為之后。然后圣人之所為，得行于永久也。”這些儒臣校書仰賴的不是醫(yī)學的專業(yè)知識，而是文本知識：“臣承命，以其書方證之重者，刪去以從其簡；經書之異者，注解以著其詳，魯魚豕亥，煥然明白?！彼麄円孕Ｕ话銜姆椒ㄐ？贬t(yī)書，并轉化研讀書籍而得的文本知識至整理和刊刻醫(yī)學文本。元代以后由于科舉入仕越來越難，或由于政局之變遷，引轉化文本知識入醫(yī)的士人漸多，為儒醫(yī)的形成提供了社會基礎。社會上雖確實有以儒而從醫(yī)者，但也因醫(yī)者與社會地位較高的儒者比附，使儒醫(yī)成為社會聲望的象征，而成為儒醫(yī)的關鍵則在于掌握文本知識。

4 儒醫(yī)文化的時代思辨與前瞻

儒醫(yī)理念的文化源流預設著從一般的文本知識尤其是儒書入手，進而研讀醫(yī)籍，不僅使醫(yī)者得識病證，還能深入論理；因著書本的涵育，使醫(yī)者沉浸于書中的各種道德規(guī)范，如輕財、孝順等，而非只是唯利是圖的醫(yī)工。因此儒醫(yī)不僅意涵著因窮理而技藝高深，同時也意味著醫(yī)者的“儒行”。儒醫(yī)缺乏一定的制度儀式來確定成員的身份，因此所謂的儒醫(yī)并沒有固定的疆界，而是在“社會聲望的標簽”和“具體的社會群體”之間擺蕩。 “伴隨醫(yī)學的發(fā)展和社會風氣的變遷，儒醫(yī)一詞也發(fā)生了語義的轉化和泛化”[12]。儒醫(yī)以定義自己和醫(yī)學正典間的關系來建立醫(yī)家的道統，并藉以壟斷醫(yī)療知識和倫理價值來寫作醫(yī)史，他們肯定醫(yī)學譜系和醫(yī)療的倫理價值以區(qū)隔醫(yī)學社群中的其他成員。儒醫(yī)之稱同時壟斷了技術和倫理價值，成為醫(yī)學社群中的“儒”者，文本知識因此成為醫(yī)者社群中相互區(qū)隔、定位的手段。然而并非只有儒者能單向滲透醫(yī)者的邊界，其他醫(yī)者亦能因掌握文本知識，聲稱自己儒醫(yī)的地位。儒醫(yī)成為醫(yī)家社群中精英醫(yī)者的稱謂，自稱或他人所傳稱的精英醫(yī)者也群聚在儒醫(yī)的標簽之下。因此在兩宋之際，許多世醫(yī)成為儒醫(yī)的中堅，甚至儒醫(yī)在16世紀前也與醫(yī)官世家緊緊相系。這種醫(yī)者范疇混淆的現象，正是儒醫(yī)象征性遠過于實指的表征。作為中醫(yī)醫(yī)史文獻研究工作者，秉持優(yōu)秀傳統文化理念，并綜合運用中醫(yī)學、歷史學等跨學科整合方法來解讀儒醫(yī)的文脈生態(tài)源流，這對于追本溯源、創(chuàng)新理論和指導實踐大有裨益。