龍砂醫(yī)家黃堂五運(yùn)六氣學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)初探?

陶國(guó)水，顧植山，陸 曙△，吳 波，孔令晶

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214071； 2. 無(wú)錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究所，江蘇 無(wú)錫 214071； 3. 山東省中醫(yī)院，濟(jì)南 250014； 4. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

重視五運(yùn)六氣的臨床運(yùn)用,是龍砂醫(yī)學(xué)流派的一大特色，歷代龍砂名醫(yī)對(duì)五運(yùn)六氣理論的研究和應(yīng)用著述頗豐[1]。

黃堂字云臺(tái)，清代無(wú)錫人，乾隆四十年(1775)邑癢生。自幼隨父學(xué)習(xí)《靈樞》《素問(wèn)》《傷寒論》《金匱要略》等篇章，及長(zhǎng)受業(yè)于繆松心[2]。黃堂為清季著名龍砂醫(yī)家，臨床善用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)。

《黃氏紀(jì)效新書(shū)》為黃堂醫(yī)案選集，他在自序中說(shuō)：“恪遵師訓(xùn)，臨證輒記，迄于今三十五六稔矣。其間亦有得心應(yīng)手之處。門第來(lái)游又多勤學(xué)好問(wèn)，三余之暇，摘取多方，名曰紀(jì)效。[3]”另外，《吳中珍本醫(yī)籍四種》中《繆松心醫(yī)案》附錄《三余紀(jì)效》，根據(jù)《黃氏紀(jì)效新書(shū)》“自序”以及比對(duì)有關(guān)醫(yī)案，筆者認(rèn)為《三余紀(jì)效》當(dāng)為黃氏醫(yī)案。

《黃氏紀(jì)效新書(shū)》《三余紀(jì)效》中記載了很多運(yùn)氣醫(yī)案，具有較大臨床價(jià)值，今探討如下。

1 正確解讀運(yùn)氣司天在泉理論

運(yùn)氣理論中針對(duì)不同值年的歲運(yùn)、司天、在泉，有其特定的運(yùn)氣致病特點(diǎn)與發(fā)病傾向性。推判歲氣有一個(gè)基本的程式，如寅申之歲，少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉；巳亥之歲，厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉。很多學(xué)者根據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》 “歲半之前，天氣主之；歲半之后，地氣主之”載述，認(rèn)為司天通主上半年，在泉通主下半年[4]。筆者認(rèn)為這是現(xiàn)代學(xué)者的誤讀。從臨床實(shí)際看，司天、在泉與一年歲氣都有關(guān)，只是影響的權(quán)重不同。

研究發(fā)現(xiàn)，黃堂臨床亦不拘泥司天之氣通主上半年，在泉通之氣主下半年。如《黃氏紀(jì)效新書(shū)·瘧》周案記載：“大瘧根深道遠(yuǎn)，寅申巳亥為厥陰。[3]”黃堂統(tǒng)論“寅申巳亥為厥陰”，而未明確區(qū)分司天、在泉，可窺黃堂乃從臨床實(shí)際運(yùn)用運(yùn)氣理論之一斑。

2 基于運(yùn)氣理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐

2.1 結(jié)合常位推演分析病機(jī)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云:“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工也?！薄端貑?wèn)·五常政大論》言：“必先歲氣，無(wú)伐天和”，要求醫(yī)者需熟悉運(yùn)氣理論。

《黃氏紀(jì)效新書(shū)》僧咳血案載：“今年土運(yùn)，燥金司天，起自失音，漸延咳嗆、失血，時(shí)覺(jué)咽痛?！秉S堂分析病機(jī)為“體質(zhì)水虧，春升木旺，木反刑金”。 《三余紀(jì)效·痰火》載周某：“眩暈脘悶”[5]59，黃堂認(rèn)為由于“今當(dāng)春升司令，水不涵木”[5]59，故 “議養(yǎng)陰息風(fēng)”[5]59。

此外，《三余紀(jì)效·消渴》針對(duì)陳某“消渴一年，形神漸瘦，溲多膩濁”[5]61。黃堂從運(yùn)氣角度分析 “今年火運(yùn)，少陽(yáng)司天”“此陰精少奉，少虧陽(yáng)亢，亢則害也”[5]61，提出“壯水之主，保本之道”[5]61治則，進(jìn)而運(yùn)用“知柏八味丸加麥冬、嘉定花粉”[5]61。

黃堂不僅內(nèi)科疾病重視運(yùn)氣理論，外科疾患也重視運(yùn)氣?！饵S氏紀(jì)效新書(shū)·外科·附卷》載華案：“腸癰潰后，大便不通，舌燥而不黃，醫(yī)藥罔效。[3]”黃堂考慮“今年火運(yùn)，燥金司天”[3]，而“大腸燥金，胃為陽(yáng)土，燥者愈燥”[3]，故“宜柔宜降是矣”“宜復(fù)脈法”[3]，給予“復(fù)脈湯減去姜、桂，加烏芝麻、玫瑰露”[3]。

黃堂善于根據(jù)運(yùn)氣理論探討病機(jī)、擬定治則，是對(duì)中醫(yī)“天人相應(yīng)”整體觀和“三因制宜”辨治思想的實(shí)踐。

2.2 注重節(jié)氣節(jié)律影響發(fā)病

運(yùn)氣周期節(jié)律變化中包括時(shí)令節(jié)序變化，黃堂臨床中重視時(shí)令節(jié)氣變化對(duì)疾病的影響，諸如“恐交節(jié)變劇耳”等語(yǔ)頻頻出現(xiàn)于脈案。

如《黃氏紀(jì)效新書(shū)·虛勞》徐案“復(fù)感邪”，提出“值夏至將來(lái)之候，愈宜靜養(yǎng)，迎其生氣”[3]周案復(fù)診載“前方扶中益氣，胃納頗旺，咳亦稍減，所慮痿弱，脈不符”[3]，提出“夏至節(jié)宜慎”[3]，施以“黃芪、麥冬、茯神、川石斛、南棗、黨參、橘紅、炙草、五味子”[3]。

《黃氏紀(jì)效新書(shū)·噎嗝反胃》謝案載：“今交大節(jié)，人身小天地亦隨之而變遷。此所謂開(kāi)而復(fù)闔，闔即閉之意也。扶正開(kāi)痰利竅，以盡人工。[3]”《黃氏紀(jì)效新書(shū)·泄瀉》張案載：“長(zhǎng)沙脈法云，木乘土為縱，水乘脾為橫，土之虛宜矣。且困嘔吐傷胃，泄瀉傷脾，將交土旺用事。大節(jié)凡困乏之體，最為吃緊，擬宗古法，調(diào)脾胃為第一義，扶過(guò)大節(jié)，望其好音。人參、茯苓、廣皮、谷芽、益智仁、于術(shù)、半夏、木瓜、砂仁、玫瑰露。[3]”凡此不一一列舉。

2.3 運(yùn)用標(biāo)本中氣分析病因

標(biāo)本中氣及其從化理論是運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中的重要內(nèi)容?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言： “百病之起，有生于本者，有生于標(biāo)者，有生于中氣者，有取本而得者，有取標(biāo)而得者……言標(biāo)與本，易而勿損，察本與標(biāo)，氣令可調(diào)。”

《黃氏紀(jì)效新書(shū)·肝胃》周案載：“前以辛酸兩和有效，據(jù)云病則瘕攻作脹，氣上撞心，饑不欲食，皆厥陰為病顯然，正經(jīng)旨風(fēng)氣主之，中見(jiàn)少陽(yáng)，擬苦辛開(kāi)泄為主。左金丸、金鈴子、延胡索、香附、青皮、白芍、廣郁金、炒山梔。[3]”張案載：“陰虛之體，值風(fēng)木在泉，上有少陽(yáng)火亢，食入易吐，目橫之征，然曾見(jiàn)紅，辛燥難進(jìn)，取酸先入肝，而宜于胃者。木瓜、霞天曲、茯苓、神曲、橘白、烏梅、建蓮、白芍、谷芽。[3]”可見(jiàn)黃堂對(duì)標(biāo)本中氣理論運(yùn)用之?huà)故臁?/p>

2.4 注重病象運(yùn)氣靈活合參

基于運(yùn)氣理論指導(dǎo)臨床，不可簡(jiǎn)單機(jī)械推算，需要結(jié)合氣象、病象、證象等相互合參，以期更加準(zhǔn)確。

黃堂臨床采納病象、運(yùn)氣合參以推判病機(jī)，實(shí)乃能靈活用運(yùn)氣者。于《黃氏紀(jì)效新書(shū)·肝風(fēng)》楊案可窺其精：案載楊某，因“操勞過(guò)度，肝腎內(nèi)虧”[3]，出現(xiàn)“起自齒痛”，進(jìn)而 “入春頭風(fēng)唇麻，延及四末”[3]，癥見(jiàn)“舌光無(wú)苔，嘔吐不欲納，不大便”[3]，乃由“水不涵木，陽(yáng)升犯胃，胃為陽(yáng)土，宜降宜柔，有升無(wú)降，胃氣失其下行之常度，故見(jiàn)象若此”[3]。黃堂分析楊某所現(xiàn)病象，與“今際木旺君火主氣”[3]的運(yùn)氣特點(diǎn)相符，進(jìn)一步分析病機(jī)，“變端叵測(cè)，滋燥兩難”[3]，遂“姑擬《金匱》麥門冬湯為法，參以酸甘化陰”[3]。

2.5 重視運(yùn)氣脈象變化關(guān)系

《素問(wèn)·六微旨大論》言：“氣，脈其應(yīng)也?！蔽暹\(yùn)六氣脈法對(duì)脈形的四時(shí)變化有著更豐富、更細(xì)致的描述，且脈形變化早于氣候、物候的變化[7]。

《傷寒論·卷第一·平脈法第二》說(shuō)：“脈有三部，陰陽(yáng)相乘，榮衛(wèi)氣血，在人體躬……隨時(shí)動(dòng)作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪，察色觀脈，大小不同?！秉S堂十分重視運(yùn)氣脈的變化，察先機(jī)以指導(dǎo)臨床。

《黃氏紀(jì)效新書(shū)·咽喉》錢案載：“冬得春脈，是木火少藏，上凌肺金，咳嗆失音，咽痛偏左”[3]，針對(duì)此“理宜滋養(yǎng)，預(yù)培其本，不致交春變劇。人參固本丸加川貝、知母、秋石、雞子清(用川連末三分伴)豬膚湯代水”[3]。

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》曰：“冬脈者腎也，北方水也，萬(wàn)物之所以合藏也，故其氣來(lái)沉以搏，故曰營(yíng)，反此者病”。冬季人體陽(yáng)氣以精的形式蟄藏，是順應(yīng)生長(zhǎng)化收藏的正常時(shí)序?！端貑?wèn)·金匱真言論篇》說(shuō)：“故藏于精者，春不病溫”，反之則出現(xiàn)“冬不藏精，春必病溫”，實(shí)際上這也屬于運(yùn)氣理論中的伏邪范疇。

清代龍砂醫(yī)家柳寶詒深得運(yùn)氣學(xué)說(shuō)精髓，在《溫?zé)岱暝础分袑Ｕ摲鼩鉁夭。J(rèn)為溫疫病因乃寒郁熱化，“所受之寒，無(wú)不伏于少陰”。另一位龍砂醫(yī)家朱莘農(nóng)所論“夾陰傷寒”，認(rèn)為“蓋緣先天少陰之素虛，偶一不慎，而寒邪直中虛處”，都認(rèn)為伏邪發(fā)病與少陰有關(guān)。

黃堂在錢案中用雞子清、豬膚湯等藥也是從少陰論治，而其則根據(jù)脈象上出現(xiàn)“冬得春脈”判定病因，足見(jiàn)其經(jīng)驗(yàn)之豐富。

3 結(jié)合運(yùn)氣用藥與《司天方》謀

基于運(yùn)氣理論分析病機(jī)、擬定治則大法，最后要落實(shí)到用藥上?！饵S氏紀(jì)效新書(shū)·產(chǎn)后》王案載：“產(chǎn)后營(yíng)虛，手足麻木，且惡寒，經(jīng)言：陽(yáng)維維于陽(yáng)，陰維維于陰”[3]，適逢“春之令，木少滋涵，其咎顯然”[3]遂處以“熟地、巴戟、牛膝、虎骨、歸身、蓯蓉、桂枝、桑枝”[3]。此案用藥，頗與《三因司天方》之蓯蓉牛膝湯似。

蓯蓉牛膝湯(蓯蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、當(dāng)歸、甘草各一錢，生姜三片，大棗三枚，烏梅一枚，鹿角一錢)，乃為六丁年歲木不及所立。龍砂醫(yī)家繆問(wèn)注釋該方曰：“但腎為肝母，徒益其陰，則木無(wú)氣以升，遂失春生之性；僅補(bǔ)其陽(yáng)，則木乏水以溉，保無(wú)隕落之憂，故必水火雙調(diào)，庶合虛則補(bǔ)母之義。[6] 234”“蓯蓉咸能潤(rùn)下，溫不劫津，坎中之陽(yáng)所必須；熟地苦以堅(jiān)腎，濕以滋燥，腎中之陰尤其賴，陰陽(yáng)平補(bǔ)，不致有偏勝之害矣。再?gòu)?fù)當(dāng)歸、白芍辛酸化陰，直走厥陰之臟，血燥可以無(wú)憂”[6] 234。

上案王某，產(chǎn)后營(yíng)血虧弱、肝腎不足，適厥陰風(fēng)木之氣當(dāng)值，而又當(dāng)春應(yīng)生發(fā)之時(shí)，如果一味滋陰則會(huì)有礙升發(fā)，繆問(wèn)對(duì)蓯蓉牛膝湯的分析，正合王某病機(jī)，黃堂處方用藥與蓯蓉牛膝湯之意不謀而合。

4 一則診治風(fēng)溫運(yùn)氣脈案賞析

《黃氏紀(jì)效新書(shū)·風(fēng)溫》載：戴，二十歲右， 肝陽(yáng)郁勃變幻，挾風(fēng)溫外侵，入春風(fēng)木司升，內(nèi)火自燃，牙齦腫腐，瘡瘍頻發(fā)，每于入夜，先呼欠而后煩躁，不得寐，漸及血分，便血溲痛，皆臟府相連咎征，身無(wú)大熱，頭重耳鳴眩暈，脈形渾大，風(fēng)陽(yáng)不息，轉(zhuǎn)厥甚易也，理宜和陽(yáng)育陰法。石決明、元參、鮮生地、黑梔、金銀花露、方諸水、丹皮、 草梢、茯苓、料豆衣煎代水。二診：前議和陽(yáng)育陰法，先得汗，寒熱往來(lái)，疹瘍遂解，小便通而不痛，乃屬表里暢達(dá)之機(jī)，細(xì)繹病情，起自牙齦腐爛，繼而便血，發(fā)作有時(shí)，其為郁勃之火奚疑，經(jīng)旨亢則害也，厥陰與少陽(yáng)為表里，冀其由樞轉(zhuǎn)陽(yáng)，脈仍弦數(shù)渾大不爽，頻頻噎塞嘔惡，皆是風(fēng)陽(yáng)變幻之證，所慮者熱盛生風(fēng)，轉(zhuǎn)厥甚易。羚羊角、夏枯草、丹皮、茯苓、郁金、石決明、鉤鉤、黑梔、橘紅、竹茹。三診：今年木運(yùn)，濕土司天，化風(fēng)化火，牙齦痛腫，咽喉窒塞，呵欠寒冷汗泄，午后□脹，晨起淚下則適，小便赤痛，經(jīng)少紫色。皆木郁乘脾侮胃，徹上澈下之征，病情錯(cuò)雜，先理其用，后調(diào)其體。川連、神曲、川樸、木瓜、澤瀉、香附、山梔、茯苓、沉香片。四診：前從運(yùn)氣司天立方，脹泄均減，然寒熱汗泄疹瘰，小溲頻數(shù)不利而濁，猶是溫從火化之咎征，少陽(yáng)為樞，又為游行之部，經(jīng)訓(xùn)昭然。丹皮、川連、神曲、查炭、車前子、黑山梔、香附、茯苓、荷桿。

本案是較為完整的運(yùn)氣醫(yī)案。首診兼顧“入春風(fēng)木司升”的運(yùn)氣特點(diǎn)，二診從開(kāi)闔樞理論出發(fā)，據(jù)“厥陰與少陽(yáng)為表里”“冀其由樞轉(zhuǎn)陽(yáng)”， 少陽(yáng)為陽(yáng)之“樞”，若少陽(yáng)失卻轉(zhuǎn)樞之責(zé)，氣機(jī)升降失調(diào)，氣化失常，百病始生。如《素問(wèn)·六微旨大論》言：“升降息則氣立孤?！?。三診從“今年木運(yùn)，濕土司天”運(yùn)氣特點(diǎn)考慮，易“化風(fēng)化火”“皆木郁乘脾侮胃”，病情復(fù)雜，故而“先理其用，后調(diào)其體”。四診指出“前從運(yùn)氣司天立方，脹泄均減”，針對(duì)余癥繼續(xù)從“少陽(yáng)為樞”立論；整個(gè)治療過(guò)程思路清晰，步步為營(yíng)，從此案可以窺黃堂對(duì)運(yùn)氣理論運(yùn)用之?huà)故臁?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，黃堂臨證善于運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)并有發(fā)揮，能靈活運(yùn)用運(yùn)氣司天在泉理論，注重運(yùn)氣理論分析病因病機(jī)、擬定治則治法，注重病象、脈象等變化與運(yùn)氣的關(guān)聯(lián)等，同時(shí)對(duì)于婦人胎前、產(chǎn)后疾患中注重運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)價(jià)值別具特色。

另外，從《黃氏紀(jì)效新書(shū)》“泄瀉”程案、“虛勞”鄒案、《三余紀(jì)效》“肝風(fēng)”廉案等效案中，諸如“際此土旺之期，坤厚日虛，何以為資生之本”[3]、“濕土司令，宜顧脾胃”[3]， “際此濕土司令，當(dāng)扶中為主”[5]54等載述，可見(jiàn)黃堂能將運(yùn)氣臨證思維與臟腑辨證、重視后天脾胃諸論很好結(jié)合。

黃堂臨證重視運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，一則與龍砂醫(yī)家“重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論的臨床運(yùn)用”特色一脈相承[8]；二則與乃師繆松心的影響不無(wú)關(guān)聯(lián)?？娝尚募纯娨送?1709-1793)，名遵儀，號(hào)方彥，堂名松心，清季江蘇吳縣人，與葉天士、薛生白齊名，有“吳中三家”之稱。繆氏對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)多有默運(yùn)，《繆松心醫(yī)案》中載錄很多運(yùn)氣醫(yī)案。

限于學(xué)術(shù)水平和資料掌握有限，有關(guān)黃堂運(yùn)氣學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)有待日后深入研究。