2019年美國《成年人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識報告》解讀

程改平，游倩

近年來糖尿病患者數量在全球范圍以驚人速度增長，營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，是糖尿病預防和控制必需的措施。美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在20世紀70年代提出醫(yī)學營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）的概念，并在之后歷年指南中強調，每一例糖尿病患者均應接受MNT［1-2］，強調了營養(yǎng)治療在整體治療中的重要作用。國際糖尿病聯盟、美國臨床內分泌醫(yī)師協會、英國糖尿病組織、歐洲糖尿病研究學會等機構也強調營養(yǎng)治療是糖尿病重要治療措施。我國目前已頒布《中國2型糖尿病膳食指南》［3］《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］《糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識》［5］和《兒童青少年糖尿病營養(yǎng)治療專家共識（2018版）》［6］等糖尿病MNT指南共識。但是國內外相關指南和共識在營養(yǎng)治療措施的選擇和具體內容上尚存在一定分歧。

2019年5月，Diabetes Care發(fā)布《成年人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識報告》［7］（以下簡稱共識）。共識建立在2014年推薦［8］的基礎之上，新納入了關于糖尿病前期的內容。共識參考文獻均來自成年人的1型、2型糖尿病及糖尿病前期患者。關于兒童及妊娠期糖尿病患者并未涉及。

制定共識的專家來自全國范圍，由不同專業(yè)及文化背景組成，還包含了1例患者代表。共識以2014年的推薦內容作為基礎，檢索了PubMed在2014年1月—2018年2月發(fā)表的有關1型、2型糖尿病及糖尿病前期患者營養(yǎng)治療的文獻。共識建議主要基于循證，也包括一些經討論確定的專家意見。內容包括營養(yǎng)治療的有效性、宏量營養(yǎng)素、膳食模式、能量平衡及體質量管理、甜味劑、乙醇、微量營養(yǎng)素、營養(yǎng)治療在預防管理糖尿病并發(fā)癥中的地位、糖尿病腎病等12個部分。本文主要介紹共識中主要內容，并與國內外相關指南及研究進行比較。

1 營養(yǎng)治療的有效性

美國國家醫(yī)學院（National Academy of Medicine，舊稱Institute of Medicine）將“營養(yǎng)治療”定義為通過食物或營養(yǎng)素調整治療疾?。?］。共識指出，MNT的合法定義是指注冊營養(yǎng)師運用循證實行的營養(yǎng)診療流程，核心診療內容包括營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預、營養(yǎng)監(jiān)測以及持續(xù)營養(yǎng)隨訪。

共識特別強調了注冊營養(yǎng)師在整個營養(yǎng)管理團隊中的重要性，其特殊的教育培訓背景及專業(yè)技術使其成為最適合實行醫(yī)學營養(yǎng)教育的角色。美國營養(yǎng)和飲食學會（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）推薦注冊營養(yǎng)師在患者診斷糖尿病以后的半年內，完成3～6次的MNT［10］。根據國家標準，推薦成年糖尿病患者進行“糖尿病自我管理教育與支持服務”（diabetes self-management education and support，DSMES）。

營養(yǎng)治療的有效性已在多項研究中得到了明確的證實，其效果與現有的藥物治療相似或者更好［10］。所以，推薦更多的醫(yī)療保險，如商業(yè)保險等均應將營養(yǎng)治療納入報銷范圍。

關于營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育，共識推薦MNT和DSMES。DSMES是一個以循證為基礎，幫助提升糖尿病患者自我管理病情所需的知識、技能以及能力的項目［11］。在美國，其提出背景是基于糖尿病是一種復雜并且昂貴的疾病，而證據明確支持DSMES的健康經濟學效應。在我國《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］也曾提及DSMES的管理模式，但主要強調的是MNT。MNT只能由營養(yǎng)師一對一服務。而DSMES多以小組為干預單位，與MNT相比，更多的是給予患者基本的營養(yǎng)及生活方式信息，可以由所有的糖尿病教育者提供。我國目前仍沒有類似于DSMES項目存在，基于我國糖尿病患者人數眾多，有營養(yǎng)師進行一對一MNT僅能服務較少的患者，而DSMES項目能覆蓋更多人群，更適合我國的國情。

與共識類似，英國糖尿病組織在糖尿病營養(yǎng)指南中建議由注冊營養(yǎng)師對糖尿病患者及高危人群給予持續(xù)的營養(yǎng)建議指導；并且在教育中采取個人為中心的方法和多種學習方式［12］，該指南中未使用“醫(yī)學營養(yǎng)治療”，而用“營養(yǎng)管理”一詞，更強調綜合管理。

我國目前尚無相應的國家立法注冊營養(yǎng)師管理制度。結合國情，《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］《兒童青少年糖尿病營養(yǎng)治療專家共識（2018版）》［6］均建議MNT由營養(yǎng)師或醫(yī)師完成。我國專業(yè)營養(yǎng)師極為缺乏，實際上營養(yǎng)工作主要由營養(yǎng)師、醫(yī)生及護士實施。近年來，我國逐步啟動了注冊營養(yǎng)師工作。中國營養(yǎng)學會于2016年正式宣布啟動行業(yè)內營養(yǎng)師水平考試和注冊工作，并發(fā)布了《注冊營養(yǎng)師水平評價制度暫行規(guī)定》［13］等系列文件。從2017年開始正式啟動第一屆注冊營養(yǎng)師考試，到目前為止已成功舉行了3次考試。目前已有多家醫(yī)學院校成為注冊營養(yǎng)師課程教學基地。國家對營養(yǎng)工作也高度重視，國務院于2017年6月印發(fā)《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030年）》［14］，并提出明確目標：到2020年，營養(yǎng)法規(guī)標準體系基本完善。我國的糖尿病營養(yǎng)治療必將更加規(guī)范。

2 宏量營養(yǎng)素

共識對于三大宏量營養(yǎng)素的比例未進行具體推薦，更強調食物的正確選擇，認為宏量營養(yǎng)素沒有最理想的比例，需要根據飲食行為習慣、飲食偏好及代謝目標個體化。這些推薦內容與英國糖尿病組織的推薦［12］一致。

共識認為，糖尿病患者宏量營養(yǎng)素比例與普通大眾沒有特殊的區(qū)別，也沒有明確推薦三大宏量營養(yǎng)素比例。但這并不意味著為糖尿病患者制定營養(yǎng)方案時三大宏量營養(yǎng)素比例可以任意安排。如果三大宏量營養(yǎng)素比例相差太大，很可能會造成患者膳食結構失衡，營養(yǎng)素缺乏或過剩的結果。在我國現有的糖尿病營養(yǎng)指南中關于宏量營養(yǎng)素的供能比有明確推薦，建議碳水化合物45%～60%，蛋白質15%～20%，脂肪25%～35%［4-5］。與普通大眾推薦基本一致。明確營養(yǎng)素范圍后制定營養(yǎng)方案更加方便操作，對應用者的要求較低。而個體化營養(yǎng)方案的制定意味著更多的個人因素，不利于正確評估營養(yǎng)治療方案是否合理，同時，也要求營養(yǎng)師具備更加專業(yè)全面的知識。

雖然，共識未對宏量營養(yǎng)素比例做具體推薦，但對食物的具體選擇做了詳細的闡述。例如，推薦選擇碳水化合物食物時，優(yōu)先選擇高膳食纖維、高微量元素，且少添加糖、脂肪和鈉的食物。關于蛋白質的攝入量證據有限。研究提示，高蛋白膳食模式可能帶來一些對糖尿病有益的結果，如體質量降低、空腹血糖水平降低等［15］。目前認為，脂肪的選擇比脂肪的總量更能決定結局。首先應該盡可能地限制反式脂肪酸的攝入?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］建議，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的10%。并未區(qū)別飽和脂肪來源。有研究表明，某些飽和脂肪酸有降低糖尿病風險的作用，如乳制品中的飽和脂肪、椰子油及棕櫚油，研究納入26 930例樣本，隨訪時長14年，其中有2 860例糖尿病患者［16］。此研究最大的亮點是發(fā)現高脂乳制品攝入與降低2型糖尿病風險有關，而低脂乳制品攝入可增加風險。最新發(fā)表的Meta分析顯示，富含飽和脂肪酸的棕櫚油對于人體的血脂譜無明顯影響［17］，此研究提示，棕櫚油有一種非膽固醇效應，在體內與其他飽和脂肪酸有著不一樣的生理效應。

關于膳食纖維，共識推薦攝入應至少滿足《2015—2020美國居民膳食指南》［18］對普通大眾的推薦，不低于14 g/1 000 kcal，并且，這些膳食纖維應該盡量來自蔬菜、豆類、水果及全谷物。與膳食補充劑相比，蔬果和全谷物的攝入會帶來更多的健康因素，如微量元素、植物化學素等，與我國指南推薦［4］一致。

3 膳食模式

共識介紹了不同的膳食模式，如地中海飲食、素食主義者和嚴格素食主義者膳食、低脂膳食、低碳水化合物飲食、DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食等，具體內容見表1。

共識指出，糖尿病管理中，不論何種膳食模式，只要包含了多種食物及不同組別食物，均是可以接受的；在沒有研究證明某種膳食模式更有利于糖尿病管理之前，主要強調的是食物的選擇，包括：非淀粉類蔬菜的攝入，盡量減少攝入添加糖及精制谷物，最大限度選擇新鮮完整的食物取代深度加工的食物；不論何種膳食模式，有充足證據表明，減少總體碳水化合物的攝入對降低血糖最有利；證據最充足的有利于糖尿病或糖尿病前期患者的膳食模式為地中海飲食、低脂膳食及低碳水化合物飲食；作為研究最多的膳食模式，低碳水化合物和極低碳水化合物飲食被證實可以降低糖化血紅蛋白（HbA1c），所以對于血糖控制不佳，或者優(yōu)先考慮減少降糖藥物的患者，低碳水化合物和極低碳水化合物飲食也是一個可行的選擇。

共識認為，目前證據并不能證明某種膳食模式對于改善糖尿病相關指標更具有優(yōu)勢，更強調種類多樣性，與我國及英國對地中海飲食及DASH飲食的推薦［4，12］不同。關于極低碳水化合物飲食的安全性，一直存在爭議。共識指出兩點：一是某些特殊人群謹慎使用，如慢性腎臟病患者、進食紊亂者以及孕婦等；二是低碳水化合物飲食伴隨高飽和脂肪的飲食對人體的長期健康效應尚有爭議。近年發(fā)表的系統(tǒng)評價提示，極低碳水化合物飲食是安全的，雖然其中有6例患者被報道出現了脫發(fā)，也有患者被報道曾出現過某些一過性不良反應，但沒有一起嚴重的致命性心肌梗死等事件的發(fā)生［19］。由于最長干預時間為6個月，更長期的安全性還需要更多研究數據支持。2019年剛發(fā)表的1篇綜述也提到，低碳水化合物（＜45%）飲食有降低血糖及體質量的作用，但是對需要終身堅持飲食管理的糖尿病患者來說，更平衡的膳食，如地中海飲食的依從性更好［20］。

4 能量平衡及體質量管理

共識推薦：為了減輕體質量，改善HbA1c、心血管風險因素以及提高生活質量，推薦超重或肥胖的糖尿病或糖尿病前期患者的MNT和DSMES方案中，包括個體化飲食方案以及增加運動量；對于未使用胰島素，文化程度低以及年齡大，或者有低血糖風險的患者，體質量控制的有效方法可以考慮強調分量大小及健康飲食方式；在2型糖尿病患者中，減少5%的體質量能帶來臨床受益，而且有進行性效應，在安全可行的情況下，體質量減少15%可以作為最終目標；對于糖尿病前期患者，體質量減輕7%～10%可以預防發(fā)展為2型糖尿病；在部分2型糖尿病患者中，推薦健康飲食聯合藥物治療或者減重手術來達到減重目標及維持健康體質量，降低HbA1c和心血管風險；除生活方式干預外，也可考慮藥物輔助減重，以達到體質量減輕7%～10%的目的；對于健康體質量的糖尿病前期患者，推薦生活方式改變中融入有氧及阻抗運動；在進行MNT和DSMES中，應篩查進食障礙，營養(yǎng)治療需要涉及這方面內容。

目前已有大量的證據表明，減重可以有效改善糖尿病患者的心臟健康，并可預防糖尿病前期發(fā)展為2型糖尿?。?1-22］。所以MNT以及DSMES在給予患者飲食指導時應注意降低能量以維持健康體質量?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］也明確指出，對于所有糖尿病或有糖尿病患病風險的肥胖或超重個體，應建議減重。關于體質量需要減到什么程度才有最大的臨床益處，目前的研究還不能明確，從現有的研究中來看，體質量減輕的越多，越有益。需要說明的是，以上推薦減重的意見針對的是超重或肥胖的糖尿病患者，而非所有糖尿病患者均應減重。所以應該首先評估患者的體質量甚至體成分，對于超重和肥胖的患者應鼓勵減重，而且當減到正常體質量時，應該再次評估，從而維持健康體質量以避免出現營養(yǎng)不良。對于體質量正常的糖尿病前期患者，共識推薦有氧和阻抗運動，以及健康膳食模式如地中海飲食。最好的減重計劃及成功的關鍵是控制總能量，不同膳食模式并無優(yōu)劣之分。

共識推薦，對未使用胰島素、文化程度低以及年齡大者，或者有低血糖風險者，體質量控制有效的辦法可以考慮強調分量大小及健康飲食方式。應該根據患者的文化、宗教、健康信仰、經濟狀況及依從性制定強調高營養(yǎng)密度食物選擇及對應分量的飲食方案［23］。這種方式在我國農村也可以得到很好地推廣。

5 甜味劑

共識推薦，盡可能用水替換含糖飲料；當患者試圖用糖替代產品來降低總能量及碳水化合物攝入時，在咨詢時應該強調避免其從其他食物攝入更多能量。

英國指南對甜味劑的建議包括，避免攝入被標以“糖尿病的”或“適合糖尿病的”食品；減少攝入游離糖、含糖飲料、額外添加的果糖和糖醇類；非營養(yǎng)性（人造的）甜味劑是安全的，可以推薦［12］?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］認為，糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。糖尿病患者經常購買并使用商業(yè)性糖尿病食品，因其常標注“無糖食品”“糖尿病專用”等，誤導消費者，讓消費者認為這類食品為健康食品，實際上，這類食品常是高能量，且并無宣傳的健康益處。有研究表明，每日一份含糖飲料的攝入能使糖尿病前期轉化為2型糖尿病的風險增加26%［24］；另一篇Meta分析中，常規(guī)攝入碳酸飲料可能增加13%的患2型糖尿病的風險，即使攝入無糖的碳酸飲料也能增加8%的風險［25］，然而將碳酸飲料替換為同等體積的水分，可以降低7%～8%的患2型糖尿病的風險［26］。目前仍不能確定代糖的長期攝入，是否確實有降糖作用或者減重作用。因此，應謹慎使用。

6 乙醇

共識推薦：既往飲酒的糖尿病和糖尿病前期患者可以適量飲酒〔女性：≤1份（15 g乙醇），男性≤2份〕；對糖尿病患者進行相關教育，主要包括飲酒后遲發(fā)低血糖的癥狀、自我管理，特別是使用胰島素的患者。這里的一份指12盎司的啤酒，5盎司的葡萄酒，或者是1.5盎司的白酒（1盎司為30 ml）。

《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］不推薦糖尿病患者飲酒，對于飲酒者也推薦女性不超過1 U乙醇，男性不超過2 U乙醇。較共識推薦更加嚴格。有研究發(fā)現，適量飲酒對于1型和2型糖尿病患者的血糖不會有長期或者急性的不良影響［27］。另一篇Meta分析發(fā)現，乙醇攝入量和糖尿病風險呈現U型相關性，風險最低的是攝入少量葡萄酒或啤酒（20～30 g乙醇）及少量白酒（7～15 g乙醇）的人群，葡萄酒、啤酒和白酒可分別降低20%、9%和5%糖尿病發(fā)病率。但是長期過量飲酒可能導致血糖升高和增加糖尿病風險［28］。

7 其他

共識還包括微量營養(yǎng)素、草藥補充劑、藥物相關性缺乏、MNT與降血糖藥物（包含胰島素）、營養(yǎng)治療在預防管理糖尿病并發(fā)癥（心血管疾病、糖尿病腎病、胃輕癱）中的地位等內容。

共識指出，在糖尿病腎病患者中，蛋白質攝入低于0.8 g·kg-1·d-1并不能改善血糖、心血管風險以及腎小球濾過率指標，而且可能增加營養(yǎng)不良的風險。一般認為，限制蛋白質攝入可以改善蛋白尿并延緩腎病進程。既往共識對糖尿病腎病患者蛋白質限制較為嚴格，甚至低于0.8 g·kg-1·d-1［29］?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》［4］對蛋白尿糖尿病腎病患者的蛋白質推薦量是0.8 g/kg。相較我國建議，本次共識對蛋白質的限制更加寬松。

此外，共識建議糖尿病相關性胃輕癱者選擇小顆粒（刀叉可以輕易壓碎）的食物，運用持續(xù)性血糖監(jiān)測系統(tǒng)和/或胰島素泵可能幫助確定注射胰島素的劑量和時間。建議將飽和脂肪酸替換為非飽和脂肪酸有利于降低心血管疾病風險；對鹽的攝入量推薦則與普通大眾一致。

綜上所述，共識對于糖尿病患者的MNT和DSMES高度重視，但是具體實施方案則須根據患者具體情況，遵循個體化原則。并沒有固定的膳食模式或者營養(yǎng)素推薦。健康的食物選擇對糖尿病及糖尿病前期患者管理更加重要。

作者貢獻:程改平進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；程改平、游倩進行研究的實施與可行性分析，文獻收集，撰寫論文，論文的修訂；游倩進行文獻整理。

本文無利益沖突。