淺談“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”臨床應(yīng)用

魏小明 孫 毅

“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,此語(yǔ)出自葉天士《外感溫?zé)嵴摗?，說(shuō)明了濕溫病的治療原則。同時(shí)對(duì)于傷寒雜病或陽(yáng)虛、或氣虛、或脾胃不和、或中氣下陷、或樞機(jī)不利、或胸痹氣逆者等,多因停飲、停濕影響氣機(jī)運(yùn)化而致陽(yáng)氣滯郁者,每多見(jiàn)效。濕為陰邪，其性粘滯，濕多化燥。筆者采用此理論，結(jié)合燥濕同形同病，治療因陽(yáng)虛導(dǎo)致濕郁則不能布津，而又化燥的病癥，效果顯著，舉例如下。

1.病案舉例

梁某，女性，52歲。2018年11月24日就診，主訴：雙足跟間斷性皸裂2年余?；颊邇赡陙?lái)，無(wú)論春夏秋冬雙足跟間斷性出現(xiàn)皸裂癥狀。癥狀嚴(yán)重時(shí)，自己用傷濕止痛膏貼敷，過(guò)幾日裂口愈合，后又出現(xiàn)，反復(fù)不已。最長(zhǎng)的裂口有2～3cm，患者非常痛苦。此次由愛(ài)人陪同就診。四診見(jiàn)：面容不佳，少血色，口渴，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。夜尿多，總有解不盡的感覺(jué)。一年四季手腳冰涼?，F(xiàn)左腳跟有2cm長(zhǎng)裂口，皸裂程度為Ⅲ度。

辨證：皸裂瘡 (陽(yáng)虛涼燥)

治則：通陽(yáng)利水

處方：五苓散加減：桂枝20g，豬苓10g，白術(shù)20g，澤瀉15g，干姜12g，白芨10g，砂仁9g(后下)，茯苓15g，紫蘇葉9g，肉桂12g，淫羊藿12g，巴戟天12g，5劑，水煎服，1日2次。

用藥結(jié)果：患者首服5劑后，裂口即痊愈合。后又出現(xiàn)另一個(gè)裂口，在服第二診(2018年11月29日)后(第10付藥)即愈合，后再未出現(xiàn)。

按：手足皸裂屬于皮膚病范疇。致病因素大多為肌膚驟受風(fēng)寒燥冷侵襲，導(dǎo)致血脈阻滯，肌膚失于濡養(yǎng)而生燥致裂?；蛩伢w血虛津虧之人不耐燥寒，而致肌膚枯裂。燥為秋季主氣，秋季來(lái)臨，氣候干燥，有收斂之象，故干澀是燥氣的特征。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“燥勝則干”，燥性干澀，易傷津液，傷燥則易出現(xiàn)傷津液而干澀的癥候，如口咽干燥、皮膚干燥，甚至皮膚干裂，毛發(fā)不榮，小便短少，大便干結(jié)等。故《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”燥濕屬性正好相反，燥有涼燥與溫燥之分。陽(yáng)虛寒凝亦致燥。周學(xué)海云：“風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，亢盛則見(jiàn)火化，郁甚則見(jiàn)濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見(jiàn)燥化，何者？亢盛則濁氣干犯清道，有升無(wú)降，故見(jiàn)火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見(jiàn)濕矣；積久不能生新，則燥化見(jiàn)矣，”本例患者，口渴，夜尿多，小便不利，且有明顯解不盡的感覺(jué)，此乃五苓散之膀胱氣化不利之證，其原因?yàn)槟I陽(yáng)衰微，無(wú)力蒸騰氣化。一年四季手腳冰涼，且足跟皸裂，足跟部位屬于足少陰腎經(jīng)路過(guò)部位，說(shuō)明腎陽(yáng)元陽(yáng)不足，無(wú)力固表。津液者，能滋潤(rùn)官竅也。津液不行，陽(yáng)氣不能溫煦。今陽(yáng)虛導(dǎo)致水蓄而不化津，則有凝而必有缺，故水淤者而津則反缺，是以咽干，口渴欲飲，而小便不利也。故本患者病機(jī)為腎陽(yáng)不足→膀胱氣化不利→津液停留→三焦水道不暢(水濕停留)→不能帶出腎陽(yáng)(含水)去溫腠理毫毛(機(jī)體失于津液的濡養(yǎng)作用，出現(xiàn)燥證)→皸裂。故用五苓散通陽(yáng)化氣，達(dá)到滲利藥化氣利濕,通利小便,使氣機(jī)宣通,膩化濁消,陽(yáng)氣因而得通的目的。同時(shí)加入肉桂、淫羊藿、巴戟天溫陽(yáng)之品，達(dá)到陽(yáng)氣復(fù)，寒濕去，燥邪消的效果。

2.體會(huì)

《靈樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外?！蓖饩褪潜怼！鹅`樞經(jīng)·本臟》說(shuō)“腎合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！蹦I為陰陽(yáng)之根，所以人的陰陽(yáng)不和之病，窮必及腎。腎既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比篂樗牡缆?。三焦出氣以溫肌肉，因此腎陽(yáng)之氣通過(guò)三焦和膀胱而外應(yīng)于腠理毫毛。“腠理毫毛其應(yīng)”，是說(shuō)人體腠理毫毛中的陽(yáng)氣就是通過(guò)膀胱和三焦輸布來(lái)的腎陽(yáng)之氣。應(yīng)是外應(yīng)，外應(yīng)于腠理毫毛，是氣和水根于內(nèi)、應(yīng)于外的意思。因?yàn)榘螂?、三焦都是帶有津液的，所以到毫毛腠理的氣不是單純的氣，里面還有水分?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“少陽(yáng)屬腎，上連于肺，故將兩臟”，少陽(yáng)就是手少陽(yáng)三焦，“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。水道就是三焦。水和氣是陰陽(yáng)平衡的物質(zhì)基礎(chǔ)。五苓散利小便，實(shí)際就是利三焦，也是利肺氣。因此，也不要被膀胱所局限。

濕為陰邪，多與寒熱復(fù)合為病，“熱蒸則濕動(dòng)，寒郁則濕凝(《醫(yī)原》)”，可隨五氣而從化，故燥之與濕，亦可因果雜合同病，如《醫(yī)原》說(shuō)“往往始也病濕，繼則濕又化燥……往往始也病燥，繼則燥又夾濕”，呈現(xiàn)“燥中有濕，濕中有燥”(《讀醫(yī)隨筆》)的錯(cuò)雜局面。對(duì)燥濕同病的機(jī)理，《醫(yī)原》解釋為“燥郁則不能行水，而又夾濕，濕郁則不能布津，而又化燥”，簡(jiǎn)約說(shuō)明燥濕轉(zhuǎn)化相兼之理[1]。

3.總結(jié)

“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,此語(yǔ)出自葉天士《外感溫?zé)嵴摗?說(shuō)明了濕溫病的治療原則。因濕邪膩濁,易于膠結(jié),濕熱之偏重,化燥化熱,變證最多,用藥較難,治療原則唯以分解,選用淡滲之品通陽(yáng)利濕,使?jié)袢峁聞t病易愈。而此處通陽(yáng)法,并非雜病中采用的溫?zé)崴幰詼赝?yáng)氣方法,乃應(yīng)用滲利藥化氣利濕,通利小便,使氣機(jī)宣通,膩化濁消,陽(yáng)氣因而得通。正如陳光淞所言:“通利小便,使三焦彌漫之濕,得達(dá)膀胱以去,而陰霾濕濁之氣既消,則熱邪自透,陽(yáng)氣得通矣?！?/p>

但是，燥者干也，濕者濡也。水流濕，火就燥，在六淫為對(duì)峙之二氣，在病機(jī)有寒熱之殊形。雖則燥病每有濕化而來(lái)，如濕溫初起，本屬濕也，及其轉(zhuǎn)變，則化燥也[2]。但濕有寒濕、濕熱之分，燥有涼燥、熱燥之別，如《醫(yī)醇剩義》認(rèn)為：“初秋尚熱則燥而熱，深秋既涼則燥涼，以燥為全體，而以熱與涼為之用，兼此二義，方見(jiàn)燥字圓通。”說(shuō)明燥邪為病，具有從寒、從熱雙重病理特性，不能“專(zhuān)主一邊，遺漏一邊”，如(《醫(yī)原》)“寒搏則燥生熱搏則燥成”，而吳鞠通亦有“燥屬次寒”之說(shuō)。故“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”在臨床當(dāng)中，當(dāng)靈活理解應(yīng)用。通陽(yáng)可以理解為通陽(yáng)氣[3，4]、通暢氣化功能[5]、通津液[6]、祛濕[7]等。對(duì)于因肺脾腎臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)化功能減弱，水濕停留，氣化失司造成的涼燥證后，在治療的原則上除了可以通陽(yáng)，也可以酌加溫陽(yáng)之法。在用藥的思路上可以添加溫腎之品。這樣可以擴(kuò)大該理論應(yīng)用范圍，拓寬辨證思路，更好地為臨床服務(wù)。