股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的治療進(jìn)展

楊成志

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為常見骨折類型，骨折部位為股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平之上，主要發(fā)生于老年人群。骨折部位血運(yùn)豐富，經(jīng)手術(shù)治療后一般愈合情況理想，若骨折累及外側(cè)壁受損，容易導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)，給患者造成二次傷害，影響患者骨折恢復(fù)并使得患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提升，因此臨床十分重視股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的治療。近年來(lái)，臨床用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的方案較多，相關(guān)實(shí)踐研究也隨之增加。現(xiàn)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷臨床治療相關(guān)實(shí)踐研究資料進(jìn)行整合分析，對(duì)目前的研究狀況進(jìn)行概括性闡述，以期為股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的臨床治療提供有益借鑒。本著為臨床研究提供方向指導(dǎo)的目的，應(yīng)用案例研究法和文獻(xiàn)綜述法，整合相關(guān)臨床實(shí)踐研究的文獻(xiàn)資料，對(duì)研究?jī)?nèi)容及其成果進(jìn)行概述，涉及動(dòng)力髖螺釘治療等5種治療方式的相關(guān)研究成果，并總結(jié)和分析了各治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷治療的發(fā)展趨勢(shì)發(fā)表了看法。

1.研究的背景

我國(guó)老年人口數(shù)量不斷增加，這部分人群骨骼鈣質(zhì)流失，普遍存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折病癥的臨床發(fā)病率也逐年升高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折便是相對(duì)常見且發(fā)病率較高的一種[1]。現(xiàn)階段，臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，因保守治療恢復(fù)慢且易發(fā)多種并發(fā)癥，除不適宜手術(shù)者，多推崇手術(shù)治療。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可能伴外側(cè)壁損傷，則骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，若不能采取科學(xué)治療會(huì)導(dǎo)致手術(shù)固定失敗，造成骨折部位再次受傷，尤其還要充分考慮老年患者體質(zhì)狀況因素，臨床對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的治療十分重視。所以，對(duì)常用的手術(shù)治療方式的安全性等進(jìn)行分析并對(duì)比，選擇適宜的手術(shù)方式，是確保治療效果、保證患者安全和健康的關(guān)鍵，臨床相關(guān)研究較多[2]，在此背景下，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的治療研究進(jìn)展進(jìn)行分析。此次研究的主要目的有兩點(diǎn)：①為股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷患者的臨床治療提供有益借鑒，使醫(yī)生能選擇適宜患者的科學(xué)方案，確保治療效果。②掌握股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷臨床治療相關(guān)研究進(jìn)展，為臨床研究提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，幫助相關(guān)研究人員尋找新的正確方向，避免無(wú)意義的研究，促使相關(guān)研究向科學(xué)方向延伸。

2.研究現(xiàn)狀及理論依據(jù)

手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的推薦治療方式，治療術(shù)式較多，包括動(dòng)力髖螺釘[3]、經(jīng)皮加壓鋼板、股骨近端鎖定鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定治療方案和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)這一徹底治療方案。在臨床實(shí)際應(yīng)用中還需要根據(jù)患者的具體骨折和損傷情況確定適宜的治療方案[4]。其中，動(dòng)力髖螺釘被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在內(nèi)的多種骨折的經(jīng)典方式，以往應(yīng)用較多，但近年來(lái)隨著治療技術(shù)和器械工具等的更新和發(fā)展，動(dòng)力髖螺釘固定不穩(wěn)易失敗的特點(diǎn)比較突出，應(yīng)用逐漸減少；經(jīng)皮加壓鋼板、股骨近端鎖定鋼板的固定效果稍差；髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用整體看來(lái)比較理想；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是比較徹底的治療方案，應(yīng)用也逐漸增多；但是，在臨床治療實(shí)踐中還是將確定具體治療方式的適應(yīng)癥作為重中之重。目前研究中，多針對(duì)某種具體治療方案的應(yīng)用效果或幾種治療方案的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，能比較突出展示各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐選擇有重要參考?，F(xiàn)對(duì)具體治療方式的臨床研究情況進(jìn)行概述分析。

2.1 動(dòng)力髖螺釘治療 動(dòng)力髖螺釘治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷臨床治療的傳統(tǒng)方式，骨折復(fù)位后，使用鋼板和拉力螺釘進(jìn)行固定，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)耗時(shí)短，且滑動(dòng)加壓能有效促進(jìn)骨折部位愈合，在穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中應(yīng)用效果理想。近年來(lái)這種術(shù)式被不斷改進(jìn)并由此演變出新的術(shù)式，也即微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘?shù)膽?yīng)用逐漸增多[5]。但是這種術(shù)式應(yīng)用于伴發(fā)外側(cè)壁損傷的不穩(wěn)定性骨折患者中，由于手術(shù)操作時(shí)需要將骨折部位周圍的軟組織過(guò)多的剝離，會(huì)造成外側(cè)壁損傷的加劇，其支撐作用減弱或喪失，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率增高。有研究者采用動(dòng)力髖螺釘術(shù)式[6]，為89例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施治療，結(jié)果證實(shí)治療優(yōu)良率達(dá)到85.39%，但有8例患者存在并發(fā)癥。另有姜濤等人的研究中[7]，對(duì)傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘和微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證實(shí)動(dòng)力髖螺釘療下愈合率僅為70%，低于微創(chuàng)術(shù)式下的91.40%。

2.2 經(jīng)皮加壓鋼板治療 經(jīng)皮加壓鋼板是在動(dòng)力髖螺釘基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，使用兩枚滑動(dòng)螺釘，配合鋼板可在實(shí)現(xiàn)加壓的同時(shí)防止出現(xiàn)外旋，且頭釘直徑小，在鉆孔操作時(shí)對(duì)外側(cè)壁造成的損傷也較動(dòng)力髖螺釘小，治療的安全性更高[8]；但相對(duì)動(dòng)力髖螺釘治療，操作稍繁瑣，技術(shù)要求也提高，在部分基層醫(yī)院中應(yīng)用還存在一定風(fēng)險(xiǎn)。有研究者[9]針對(duì)改進(jìn)的微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，這種術(shù)式治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)好且并發(fā)癥少，在年齡較高的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者以及粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中適用性很高。

2.3 股骨近端鎖定鋼板治療 股骨近端鎖定鋼板的治療中，借助MIPO技術(shù)，術(shù)中骨膜等組織的剝離少，將軟組織間斷切開后插入解剖鋼板，使用螺釘固定，不僅能減少軟組織損傷確?；狙苊馔鈧?cè)壁支撐力下降，還能形成穩(wěn)定的內(nèi)部支架，骨折固定和愈合效果均比較理想[18]。但是患者術(shù)后負(fù)重和鍛煉時(shí)間要相對(duì)延長(zhǎng)，初期恢復(fù)較慢，且易發(fā)生鋼板引起的并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理需謹(jǐn)慎。有研究者[10]給予18例股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)外側(cè)壁損傷患者股骨近端鎖定鋼板治療，結(jié)果顯示無(wú)患者出現(xiàn)感染或深靜脈血栓等并發(fā)癥，骨折愈合良好；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者末次隨訪時(shí)的PPMS評(píng)分和Harris評(píng)分均十分理想，中期治療效果理想，避免了外側(cè)壁的二次傷害。陳兆樹的研究中[11]，應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板對(duì)92例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示，術(shù)后3～4個(gè)月內(nèi)所有患者實(shí)現(xiàn)骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)斷裂、松動(dòng)或髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，且患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到97.80%，證實(shí)了治療效復(fù)位和愈合效果的理想性。結(jié)果證實(shí)，股骨近端鎖定鋼板治療下，患者骨折愈合更快，骨痂生成速度更快，并發(fā)癥也更少。

2.4 髓內(nèi)釘治療 髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用是骨折治療發(fā)展的重要突破，打破了以往的固定設(shè)計(jì)，采用中心固定的方式，將主釘、頭頸加壓螺釘以及遠(yuǎn)端鎖釘聯(lián)合應(yīng)用于骨折固定中，符合生物力學(xué)規(guī)律，與負(fù)重力線重合，更有助于傳遞應(yīng)力，且力臂短、不易彎折，手術(shù)操作屬于微創(chuàng)操作，對(duì)患者機(jī)體傷害小，尤其是對(duì)患者骨折部位的傷害小。在外側(cè)壁損傷患者的治療中不但不會(huì)加重傷害，還能起到支撐近端骨塊的作用，可有效防止骨塊外移，在確保復(fù)位和固定效果的同時(shí)，還能減少骨折部位的摩擦等，骨折愈合更快。但擴(kuò)髓操作的破壞性可能影響血運(yùn)，這種情況下愈合效果差，另外其防外旋效果不如鋼板固定治療，所以應(yīng)用中需保證操作安全好術(shù)后監(jiān)護(hù)。

髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用發(fā)展，也是不斷探索改進(jìn)的過(guò)程。最初應(yīng)用的是Gamma釘，是結(jié)合了動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘研發(fā)成功的內(nèi)固定系統(tǒng)，使固定系統(tǒng)更具力學(xué)穩(wěn)定性，但是Gamma釘較粗，且近端的彎曲角達(dá)到10°，遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹睆胶烷L(zhǎng)度均較大，應(yīng)力集中性較差。隨著實(shí)踐研究的深入，Gamma釘也不斷完善，應(yīng)用至今已經(jīng)啟用了第三代Gamma釘，近端的彎曲角減小至4°，近端、遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹睆娇s小，遠(yuǎn)端鎖釘長(zhǎng)度縮短，且采用不對(duì)稱凹槽設(shè)計(jì)，確保拉力螺釘不會(huì)向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)而只能向外測(cè)滑動(dòng)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。韓云根[12]等人對(duì)Gamma釘和解剖型鎖定鋼板治療在伴發(fā)外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果證實(shí)采用Gamma治療的28例患者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間更早，且髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果也與另一組患者相當(dāng)，患者恢復(fù)更快。PFNA是經(jīng)改進(jìn)的新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，在各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中均具有較高的實(shí)用價(jià)值。其設(shè)計(jì)更加貼合人類解剖學(xué)特征和生物力學(xué)特征，外展角為6°，置入操作更便捷快速，螺旋刀片則采用單片設(shè)計(jì)，能直接將其擊入骨折部位，具有很強(qiáng)的抗外旋及抗切出特性，固定后穩(wěn)定性更高。結(jié)果證實(shí)，所有患者未出現(xiàn)骨不連或者內(nèi)固定失敗情況，且髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到88%，證實(shí)了固定效果的理想性[13]。

2.5 人工髖關(guān)節(jié)置換治療 人工髖關(guān)節(jié)置換治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中比較徹底且無(wú)痛的方式，為患者提供新的人工髖關(guān)節(jié)，在粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者中的應(yīng)用較多，一般應(yīng)用于高齡患者中，能避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，能減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但是，在外側(cè)壁損傷患者中，由于支撐能力削減，植入假體的穩(wěn)定性在部分患者中難以確保，要保證手術(shù)效果需進(jìn)行內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的良好重建，且手術(shù)操作本身風(fēng)險(xiǎn)性較大，在應(yīng)用中適應(yīng)癥的掌握需十分嚴(yán)格。鞠超杰等人的研究中[14]，以60例高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和動(dòng)力髖螺釘治療的效果，結(jié)果證實(shí)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下患者術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

3.結(jié)束語(yǔ)

總結(jié)本研究對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷患者臨床治療的相關(guān)研究成果的概述可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療方式的嘗試逐漸增多，且具體操作細(xì)節(jié)和技術(shù)上也不斷細(xì)化和改進(jìn)，無(wú)論從內(nèi)固定系統(tǒng)上還是在手術(shù)操作上均不斷完善，即便是新的術(shù)式也在不斷改進(jìn)缺陷，精進(jìn)細(xì)節(jié)和優(yōu)勢(shì)。整體來(lái)看，手術(shù)治療向著提升穩(wěn)定性和減少創(chuàng)傷性上發(fā)展，且越來(lái)越注重符合生物力學(xué)和人體解剖結(jié)構(gòu)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用，在明確適應(yīng)證的基礎(chǔ)上效果良好，在條件適合的患者中應(yīng)推廣應(yīng)用。股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的治療術(shù)式較多，而隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，各種術(shù)式均實(shí)現(xiàn)了改進(jìn)和完善，尤其在微創(chuàng)和力學(xué)特征上的探究和實(shí)踐中取得了諸多新的突破和成就。由此觀之，在不斷的探索和改進(jìn)下股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁損傷的發(fā)展前景良好，治療的有效性和安全性必將達(dá)到新的高度，但無(wú)論何種術(shù)式，均會(huì)造成機(jī)體損傷且在某方面存在缺陷，這就要求術(shù)者強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，護(hù)理人員積極進(jìn)行專業(yè)能力提升，臨床實(shí)踐研究也應(yīng)將適應(yīng)證及禁忌證等的確定作為一項(xiàng)參考。