從“玄府氣液-陽熱怫郁”理論探討粉刺發(fā)病機理

張 玉，于白莉，王 雷，吳澤君，付洪芳

(1. 成都中醫(yī)藥大學，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072)

粉刺是一種顏面、胸背等處毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性、損容性皮膚病，相當于西醫(yī)的痤瘡，其臨床特點為皮膚散在性粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫,多伴有皮脂溢出[1]。筆者以劉完素“陽熱怫郁”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合“玄府氣液”學說提出內(nèi)有陽熱怫郁，心肺胃臟腑功能失調(diào)，變生之邪循經(jīng)暗蓄肌表，外受六淫邪氣引誘，粉刺外現(xiàn)的病機認識，解析粉刺發(fā)病機理并闡述如下。

1 玄府氣液——陽熱怫郁理論

1.1 玄府氣液學說

“玄府”者，《內(nèi)經(jīng)》指汗孔。如《素問·水熱穴論篇》言：“玄府者，汗空也”[2]。劉完素將玄府之意擴展深化，認為玄府遍布全身，五臟六腑肉腠皮毛皆有之，是人體氣液運行的重要通路。氣液者，營衛(wèi)、氣血、津液也。劉完素認為人體在生理狀態(tài)下應當是“氣液宣通”，即營衛(wèi)、氣血、津液能在人體臟腑、皮肉、筋骨的玄府中正常運行。氣液宣通則“目得血而能視，耳得血而能聽，手得血而能攝，掌得血而能握，足得血而能步，臟得血而能液，腑得血而能氣”[2]。

1.2 陽熱怫郁理論

陽熱怫郁是一種特殊的病理狀態(tài)[3]，究其病因，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡。此外，陽熱與怫郁二者亦可互為因果，相互影響。氣郁可化熱，而火熱又可致郁變生他邪加重火熱，二者猶陰抱陽，互不可分。外感、內(nèi)傷之因致陽熱怫郁，怫郁之熱又內(nèi)生諸邪，由此構(gòu)成“陽熱怫郁”理論的主體構(gòu)架，“陽熱怫郁”是其中心環(huán)節(jié)。外因當責“六氣皆從火化。”劉完素認為，風、濕、燥、寒諸氣在病理變化過程中均可轉(zhuǎn)歸為火熱(同化)，同時六氣中之火熱又能衍生各氣，或與各氣相兼為病(兼化)[4]。即人體雖受六淫之邪侵襲，均演化為火熱之邪或以火熱之邪為主犯表，而形成陽熱怫郁的病理狀態(tài)。隨病情演變，怫郁之陽熱又可內(nèi)生風、濕、燥邪。如濕與熱，劉氏提出“積濕成熱”，濕邪襲表，密閉腠理，玄府失通，氣液失運，郁而化熱。陽熱怫郁，玄府閉塞，氣液不循常道，又可內(nèi)停生濕。即《素問宣明論方·水濕門》言：“濕病本不自生,因于火熱怫郁,水液不能宣行,即停滯而生水濕也。[5]”雖濕熱之邪相兼為病，亦以熱為源?！胺膊裾?，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當云濕熱。亦猶風熱，義同。[5]”即濕由熱生，以熱為本，濕為標，言濕者即濕熱病也。內(nèi)傷責之有二：其一，五志過極化火，“若志過度則勞,勞則傷本臟,凡五志所傷皆熱也”[5]。人之情志不調(diào)，怫郁生熱，氣滯液阻，臟腑功能失調(diào)，神機失用；反之，氣運失常，臟腑失調(diào)，亦可致陽熱怫郁，氣液失暢，影響情志，由此形成惡性循環(huán)；其二，飲食不節(jié)，素體熱盛，人體臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生諸邪，可致陽熱怫郁，閉塞玄府，氣液不行；而氣液宣通不暢，機體失養(yǎng)，又可影響臟腑運化，由此糾纏惡化。

1.3 陽熱怫郁，氣液失運，百病始生

陽熱怫郁對人體最根本的影響為玄府閉塞不通，氣液在玄府的宣通受阻，由之又加重陽熱怫郁，因致果、果生因，循環(huán)無端，終致人體臟腑功能失調(diào)，神機失用。正如《素問玄機原病式》所言：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也”[5]。由此可見，陽熱怫郁之機可致人體罹患各種疾病。據(jù)臨床觀察及文獻搜集整理發(fā)現(xiàn)，粉刺發(fā)病多與心肺胃功能失調(diào)有關(guān)。外感、內(nèi)傷之因致熱體處于陽熱怫郁的病理狀態(tài)，心肺胃功能失調(diào)于內(nèi)，郁熱于外，是粉刺發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外邪襲表，衛(wèi)氣失暢，陽熱怫郁于肌腠皮毛是粉刺發(fā)病的重要誘因。

2 陽熱怫郁、內(nèi)外合邪發(fā)為粉刺

2.1 陽熱怫郁于心肺胃，為粉刺發(fā)病之本

“癰疽原是火毒生”[1]，粉刺發(fā)生總由火毒為患。心其華在面，其充在血脈。心部于表，日本學者森立之注曰:“心火陽氣充足于皮膚,故心部于表也,部是分配部別之意。[6]”肺主皮毛，皮毛賴于肺氣宣發(fā)肅降，輸布津液得以榮潤濡養(yǎng)。胃為水谷之海、多氣多血之府，榮養(yǎng)周身，故粉刺發(fā)病多與心肺胃相關(guān)。

2.1.1 心火怫郁，外炎于表，發(fā)為粉刺 心其華在面，其充在血脈，心部于表。心之陽氣散布于皮表的各種組織，統(tǒng)領(lǐng)皮表組織所屬的器管 (肺、膀胱),成為維持皮表正常生理功能、抵御外邪侵襲的屏障[7]。心與體表的功能變化息息相關(guān)?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”[2]。心經(jīng)火毒熾盛,陽熱怫郁，玄府閉塞，怫郁之熱循血脈外部于表影響局部氣機，肌表處于陽熱怫郁的病理狀態(tài)，可令“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”[2]，外發(fā)于顏面及胸背之處則粉刺外現(xiàn)。此類丘疹多色紅，觸之疼痛明顯。氣機阻滯，心火怫郁，熱蒸血脈，故見紅疹。心主神志，痛為人體感覺變化，由心所主，心火怫郁，玄府失暢，神機失用，不通則痛，故覺疼痛。

2.1.2 肺失宣發(fā)，陽熱怫郁于皮毛，速發(fā)粉刺 肺主皮毛，肺宣發(fā)精氣生養(yǎng)皮毛，即 “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四藏”[2]。肺通過宣發(fā)作用使衛(wèi)氣布散于周身，溫養(yǎng)皮毛，“太陰者，行氣溫于皮毛者也”[2]。肺失宣發(fā)而外生粉刺之因有三：一是“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”[2]。外邪犯表，內(nèi)陷于肺，陽熱怫郁，玄府不通，氣液不暢，肺之功能失調(diào)；二是“諸氣膹郁，皆屬于肺”[2]，五志過極化火，如木火刑金影響肺之氣機；三是素體陽盛，肺經(jīng)蘊熱，氣液失通。三因可單獨或相兼出現(xiàn)，終致陽熱怫郁，肺之宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能失調(diào)，內(nèi)生之邪循經(jīng)外傳，陽熱怫郁于肌表，局部氣血紊亂，病部于表。此類丘疹多小而密集，其上或見白色粉渣。其病位表淺，邪正劇爭，則皮疹密集，根盤較淺。熱蒸肉腐，則見白色粉渣，“由其在皮膚之分，屬肺金，故色白也”[5]，粉渣亦為化膿的表現(xiàn)。

2.1.3 胃火熾盛，濕熱纏綿，釀生粉刺 胃為水谷之海，多氣多血之府，人體陽盛之所。人之生機賴胃氣榮養(yǎng)，肌表亦不例外。脾主肌肉,脾胃同源，胃與肌肉亦關(guān)系密切。人之飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，氣機阻滯，由之陽熱怫郁于胃，玄府閉塞，氣液失運，濕熱循經(jīng)上攻，陽熱怫郁于皮肉，肉腐成膿成皰。胃為人體水谷氤氳之地，濕熱二氣相互交合。因此，胃腑失調(diào)多由濕熱之氣內(nèi)變?yōu)樾岸?，雖濕熱二邪共同致病之本質(zhì)為熱，但發(fā)為粉刺時其表現(xiàn)有所差異，臨床當細分濕熱之輕重。熱重于濕者，皮損較重，多見面部紅斑丘疹伴膿皰，皮疹根盤深且膿皰偏大；濕熱熏蒸皮部血脈，迫血妄行，則見紅斑；其病部在皮肉，位置偏里，故見根盤深束之丘疹，陽熱腐肉則見膿皰。濕重于熱者，胃中陽熱不甚，不足生變，但可使局部長期處于陽熱怫郁的病理狀態(tài)。玄府閉塞，氣液失運，轉(zhuǎn)而內(nèi)生濕熱，郁于皮肉，釀久成變，可使局部形成暗紅色結(jié)節(jié)、囊腫等。若患者濕象與熱象無明顯偏盛，則歸為濕熱并重類。此外，熱邪易清，濕邪難除，在熱重于濕者病情演變過程中，可出現(xiàn)濕熱并重之機。

2.2 外邪侵襲，陽熱怫郁于皮肉，為粉刺發(fā)病之標

“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”[2]。外感六淫之邪，“陽氣郁結(jié)，不能散越,怫熱內(nèi)作”[5]。腠理密閉，氣液失通，內(nèi)外相引，心肺胃陽熱怫郁，內(nèi)生之邪循經(jīng)上現(xiàn)皮毛，發(fā)為粉刺。外邪引動特點有二：一是人體正氣充盛，或因攝生不甚如熬夜、過食辛辣等，心肺胃之陰陽略有偏頗，陽熱怫郁不甚，內(nèi)生之邪外犯表淺之地，加之受外邪擾動，正邪交爭，外發(fā)粉刺，譬如《巢氏病源補養(yǎng)宣導法》載“又云飲酒熱未解,以冷水洗面,令惡瘡,輕者皶皰”[8]；二是人體陰陽失衡，內(nèi)有陽熱怫郁，氣液失運，臟腑功能紊亂，內(nèi)生諸邪。正氣本欲奮起祛邪，奈何正不勝，則內(nèi)生之邪暗伏肉腠皮毛，蓄勢而待外邪來犯，引動伏藏之賊擁之而出，郁滯肌表，釀久成膿，發(fā)為粉刺，此亦為粉刺反復發(fā)作的主要原因之一。如隋·巢元方的《諸病源候論》有：“此由飲酒,熱勢沖面而遇風冷之氣相搏所生,故令鼻面生齄,赤皰匝匝然也。[8]”

粉刺雖小，損容事大，在發(fā)病過程中應注意其“因郁而病，因病而郁”的特點?！耙蛴舳　奔匆蜿枱徕鲇粲谂K腑、皮肉致粉刺發(fā)作；“因病而郁”為粉刺發(fā)于顏面影響容貌，使人產(chǎn)生自卑及懊惱情緒，情志不遂，郁而化火，加重陽熱怫郁的病理狀態(tài)。其次，粉刺多見于青年人，青年人生機旺盛，陽氣充足，易形成陽氣偏盛的病理狀態(tài)，更易招致陽熱外邪侵襲，即使感寒亦常郁而化熱，面生粉刺。正如《肘后備急方》所言：“年少氣盛，面生皰瘡。[9]”

3 總結(jié)

綜上所述，“陽熱怫郁”在粉刺發(fā)生發(fā)展過程中確有重要作用，明醫(yī)可鑒。最后筆者還欲指出，玄府氣液學說及陽熱怫郁理論不僅在皮膚病的辨識與辨治中具有重要作用，還可廣泛指導認識其他疾病，如消渴、呆病、痿證、癌病、鼻鼽等[10-14]，值得臨床深入研究。