乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢示蹤劑研究進(jìn)展

吳 爽，孫 曉，叢斌斌，王永勝

1.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南250200；

2.山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心外科三病區(qū)，山東 濟(jì)南250117

目前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）已成為早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的常規(guī)[1-3］。SLNB在提供腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況信息的同時(shí)降低上肢淋巴水腫、感覺異常及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率[4］。目前，國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南推薦聯(lián)合使用核素和藍(lán)染料進(jìn)行乳腺癌的SLNB，以獲得較高的成功率和較低的假陰性率[5］，然而藍(lán)染料及核素示蹤劑均存在一定缺陷。理想的示蹤劑應(yīng)具備較好的前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）靶向性（示蹤劑由外周淋巴管網(wǎng)進(jìn)入淋巴系統(tǒng)并快速積聚、停留在第一站淋巴結(jié)）[6］、可視性（確保SLN可被準(zhǔn)確地識(shí)別，肉眼可見或可經(jīng)特殊設(shè)備探測(cè)發(fā)現(xiàn)）和易質(zhì)控，同時(shí)需要具有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持、操作便捷、價(jià)格低廉和不良反應(yīng)輕的特點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始嘗試新型示蹤劑應(yīng)用于乳腺癌SLNB，本文分析傳統(tǒng)示蹤劑的局限性，并將介紹近年來(lái)新興的示蹤劑，探討其應(yīng)用的可能性。

1 染料示蹤劑

藍(lán)染料法進(jìn)行SLNB時(shí)，要求檢出所有藍(lán)染的淋巴管匯入的第一站淋巴結(jié)。檢出全部染色的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。對(duì)于藍(lán)染料示蹤劑，國(guó)內(nèi)多應(yīng)用亞甲藍(lán)（美蘭），國(guó)外多應(yīng)用專利藍(lán)及異硫藍(lán)。三種示蹤劑行SLNB的成功率和假陰性率相近[7］。藍(lán)染料具有較好的可視性，且價(jià)格低廉、易質(zhì)控、有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但靶向性差、易將次級(jí)淋巴結(jié)染色，SLNB操作時(shí)需要仔細(xì)解剖藍(lán)染的淋巴管，可出現(xiàn)皮疹、血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)。

近年來(lái)納米碳作為一種新型染料示蹤劑在國(guó)內(nèi)開始廣泛研究。納米碳的顆粒大小約為21 nm，其懸濁液以團(tuán)粒的形式存在，平均粒徑約為150 nm。毛細(xì)血管直徑通常為20～50 nm且管壁完整，納米碳團(tuán)粒不易進(jìn)入，而毛細(xì)淋巴管管壁間隙約為500 nm，加之組織間隙的靜水壓力大于毛細(xì)淋巴管，使其更易進(jìn)入淋巴管中。納米碳作為示蹤劑，行乳腺癌SLNB的準(zhǔn)確率、假陰性率分別為96.4%、11.1%[8］。納米碳具有淋巴系統(tǒng)趨向性，注射后迅速進(jìn)入淋巴管，聚集滯留在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色；但其不具有SLN靶向性、淋巴管墨染淺導(dǎo)致其可視性較差及更嚴(yán)格的質(zhì)控、價(jià)格較高。納米碳不會(huì)引起不良反應(yīng)，對(duì)藍(lán)染料過(guò)敏患者可替代應(yīng)用。納米碳缺乏大樣本的前瞻性研究，目前不推薦其作為臨床常規(guī)應(yīng)用，但可在規(guī)范的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證性研究[5］。

2 核素示蹤劑

核素示蹤劑通常是將99mTc標(biāo)記在各類膠體（硫膠體和白蛋白膠體）上，國(guó)內(nèi)常用核素載體為硫膠體，其單體顆粒需要經(jīng)過(guò)煮沸形成多聚體方可作為SLNB的示蹤劑，因而對(duì)其粒徑大小的質(zhì)控是避免次級(jí)淋巴結(jié)顯像的關(guān)鍵。應(yīng)用核素示蹤劑進(jìn)行SLNB增加了質(zhì)控環(huán)節(jié)，需要核醫(yī)學(xué)科的試劑制備、注射及大型ECT設(shè)備顯像，并且硫膠體并未申報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的批準(zhǔn)，多種原因限制了其在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用。核素示蹤劑具有良好的靶向性及可視性，操作便捷，價(jià)格適中，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但需要嚴(yán)格質(zhì)控并存在醫(yī)源性核素污染問(wèn)題。

應(yīng)用99mTc標(biāo)記利妥昔單抗作為核素示蹤劑進(jìn)行SLNB受到廣泛關(guān)注，其特點(diǎn)是利用利妥昔單抗對(duì)淋巴結(jié)中B淋巴細(xì)胞膜上CD20分子的特異性結(jié)合，達(dá)到了對(duì)SLN的靶向標(biāo)記[9］，該示蹤劑具有結(jié)合緊密、分子量均一、次級(jí)淋巴結(jié)顯像率低等優(yōu)勢(shì)，取得了滿意的成功率（96%，82/85）和較低的假陰性率（3%，1/31）[10］。但是該劑型同樣需要核醫(yī)學(xué)科的參與，在臨床應(yīng)用中存在一定限制；缺乏大樣本的前瞻性研究，臨床常規(guī)應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

3 熒光示蹤劑

近年來(lái)，熒光示蹤技術(shù)作為新型示蹤劑受到了關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)外常用的熒光示蹤劑為吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）。ICG為一種綠色粉末，其溶液可通過(guò)熒光脈管成像系統(tǒng)的近紅外光源（760 nm）實(shí)時(shí)激發(fā)后，產(chǎn)生熒光（820 nm～830 nm），利用成像儀可觀察到皮下淋巴管的引流途徑和SLN的顯像位置，具有一定的導(dǎo)航作用[11-12］。ICG曾作為染料用于乳腺癌SLNB，檢出率僅為73.8%[13］。隨后，以其熒光特性用于SLNB示蹤，檢出率可達(dá)93.1%～100.0%[6］。但近期一項(xiàng)對(duì)比核素示蹤劑的研究顯示，ICG檢出率為81.9%，假陰性率為34.7%，其中超重[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞25］或SLN宏轉(zhuǎn)移（＞2 mm）的患者與ICG的低檢出率相關(guān)（P=0.02）[14］。ICG示蹤方法為乳暈周圍或瘤周的皮內(nèi)注射，15項(xiàng)研究513例患者的Meta分析顯示，濃度＜5 mg/mL、劑量≥2 mL時(shí)，ICG的靈敏度和檢出率較高[15］。目前ICG用于SLNB的最佳濃度及劑量仍需前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)支持。

熒光示蹤技術(shù)的主要缺點(diǎn)是其穿透力有限（遠(yuǎn)小于1 cm），深部的淋巴管及淋巴結(jié)不易顯像。此外，缺乏靶向性；示蹤需要特殊的設(shè)備，增加了費(fèi)用支出。目前，盡管該示蹤劑價(jià)格低廉，使用安全，但其靶向性和可視性差、缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值尚待確認(rèn)[6］。

在光學(xué)成像系統(tǒng)方面，近年來(lái)出現(xiàn)了較多的新型產(chǎn)品，包括便攜式光學(xué)分子成像操作指導(dǎo)系統(tǒng)和功能光學(xué)分子成像系統(tǒng)，為熒光示蹤劑的應(yīng)用提供了優(yōu)化，但仍無(wú)法解決熒光穿透力的問(wèn)題[16-18］。

將ICG與利妥昔單抗偶聯(lián)后可以特異性定位SLN[19］，使ICG具備SLN靶向性，通過(guò)光聲成像轉(zhuǎn)換突破熒光穿透力瓶頸后[20］，有望成為新一代乳腺癌SLN熒光靶向示蹤劑。

4 超聲造影劑

目前應(yīng)用較多的兩種超聲造影劑包括六氟化硫（SF6）微泡（聲諾維）和氟碳?xì)怏w微泡（Sonozoid）。聲諾維是磷脂及聚乙烯二醇外殼包裹的SF6微泡，平均直徑2.5 μm，可自由通過(guò)血管和淋巴管。聲諾維的成分中無(wú)碘及蛋白，一般不易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。其粒徑大小不等，其中直徑在3～9 μm的微泡是顯影的主要來(lái)源[21-22］。

Sonozoid為以脂類聚合物為外膜，平均直徑為2.4～3.2 μm。帶有負(fù)電荷且類似細(xì)胞膜表面的脂質(zhì)體，易被單核-巨噬細(xì)胞吞噬[25］，而聲諾維的外殼成分為中性聚乙二醇，不易被單核-巨噬細(xì)胞吞噬。聲諾維從注射造影劑到腋窩淋巴結(jié)顯影為15～45 s，而Sonozoid 需要5 min，造影劑滯留時(shí)間為1～3 min[23］。Sonozoid這一特征能夠?qū)πg(shù)中超聲造影定位SLN及取檢提供更長(zhǎng)的顯影時(shí)間、更易識(shí)別SLN[24］。

超聲造影劑SLN示蹤可以通過(guò)對(duì)比增強(qiáng)分析其轉(zhuǎn)移狀況。表現(xiàn)為3種情況：Ⅰ型（均勻增強(qiáng)型），整個(gè)淋巴結(jié)顯著且均勻增強(qiáng)；Ⅱ型（不均勻增強(qiáng)型），淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則低或無(wú)灌注區(qū)；Ⅲ型（無(wú)增強(qiáng)型），整個(gè)淋巴結(jié)無(wú)或微弱增強(qiáng)[25］。通過(guò)分析對(duì)比增強(qiáng)淋巴結(jié)充盈缺損（不均勻性增強(qiáng)）與腫瘤浸潤(rùn)的關(guān)系，將均勻增強(qiáng)型SLN定義為良性，而不均勻增強(qiáng)型和無(wú)增強(qiáng)型定義為惡性，其敏感度及特異度多在80%以上[25-27］。

超聲造影引導(dǎo)的SLN細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NA）或空芯針活檢術(shù)，可以于術(shù)前更加準(zhǔn)確地反映SLN的轉(zhuǎn)移狀況，替代ALND甚至常規(guī)SLNB。SLN-FNA在預(yù)測(cè)ALN是否轉(zhuǎn)移的靈敏度和假陰性率分別為85%和15%[28］。

該示蹤劑靶向性及可視性均較好，價(jià)格適中，使用安全，易質(zhì)控，操作便捷，但成功率和準(zhǔn)確性相對(duì)較低，缺乏大樣本前瞻性研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。如果能夠證實(shí)其準(zhǔn)確性，乳腺癌SLNB有望進(jìn)入超微創(chuàng)腋窩分期時(shí)代，可通過(guò)超聲造影精確引導(dǎo)下的SLN穿刺活檢明確SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)而替代傳統(tǒng)的SLNB，進(jìn)一步降低SLNB并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、降低醫(yī)療成本。對(duì)于需要新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）的患者，可通過(guò)NAC前后的兩次超聲造影SLNB提供NAC前后的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，更好地評(píng)估NAC療效；NAC前腋窩FNA陽(yáng)性的SLN放置標(biāo)記夾可有效地降低NAC后腋窩SLNB的假陰性率。

5 超順磁性示蹤劑

超順磁性氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）顆粒是以Fe3O4或γ-Fe2O3為核心的納米顆粒，直徑10～100 nm，屬于MRI陰性造影劑。以其粒徑的大小分為：普通型SPIO（直徑＞50 nm）和超小SPIO（直徑＜50 nm）。靜脈應(yīng)用超小SPIO可直接進(jìn)入淋巴結(jié)；而普通型SPIO因直徑較大，需經(jīng)組織間質(zhì)給藥回流至SLN。SPIO被淋巴系統(tǒng)中的單核-巨噬細(xì)胞吞噬，通過(guò)外部磁場(chǎng)作用，氧化鐵產(chǎn)生磁性，達(dá)到示蹤作用[29］。

在乳腺癌SLN的示蹤方面可分為術(shù)前MRI顯影示蹤和術(shù)中手提磁力計(jì)檢測(cè)示蹤。術(shù)前通過(guò)MRI顯影SLN，由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中SPIO未被單核-巨噬細(xì)胞吞噬，因此其信號(hào)強(qiáng)度相對(duì)增強(qiáng)繼而定位SLN，通過(guò)SLN的強(qiáng)化形態(tài)又能對(duì)轉(zhuǎn)移情況作出大致判斷，其靈敏度為84%，特異度為91%，準(zhǔn)確率為89%[30］。

超順磁性示蹤劑（Sienna+）為棕色液體，可使淋巴管及SLN染色，增強(qiáng)SLNB可視性；其粒徑均一，較核素示蹤劑更易質(zhì)控，在SLN中具有較高濃度的聚集；術(shù)前20 min至1周的時(shí)間內(nèi)均可在乳暈周圍皮下或瘤周組織內(nèi)注射，這使得SLNB的術(shù)前準(zhǔn)備更加便利；術(shù)中通過(guò)手持磁力計(jì)發(fā)出聲音的強(qiáng)弱來(lái)引導(dǎo)進(jìn)行SLNB，比觀察探查數(shù)值及圖像更方便[31-32］。SentiMAG多中心研究將SPIO與聯(lián)合法（核素與藍(lán)染料）進(jìn)行對(duì)比，證實(shí)了SPIO單一示蹤劑的非劣效性[31］。

該技術(shù)操作方便、安全且可避免醫(yī)源性核素污染等問(wèn)題，已在歐美獲批用于臨床。但SPIO技術(shù)也存在不足之處，如在術(shù)區(qū)檢測(cè)時(shí)需要用塑料牽開器替代金屬器械，皮膚色素沉著時(shí)間較長(zhǎng)（約40%的患者皮膚染色持續(xù)達(dá)12個(gè)月），但通過(guò)深部組織注射可預(yù)防皮膚著色問(wèn)題[33］。該示蹤劑具有較好的靶向性、可視性，易于質(zhì)控，使用安全，價(jià)格略低于核素示蹤劑（SPIO價(jià)格225歐元，核素示蹤劑價(jià)格252歐元），具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

綜上所述，目前臨床應(yīng)用的示蹤劑存在一定缺點(diǎn)，主要是藍(lán)染料缺乏SLN靶向性、核素制劑存在醫(yī)源性核污染等，但尚可基本滿足臨床需求。部分新型示蹤劑展現(xiàn)出了較好的臨床應(yīng)用前景，熒光示蹤劑可通過(guò)改善其靶向性及可視性，功能得到優(yōu)化；超聲造影聯(lián)合FNA可用于NAC前后腋窩SLN評(píng)估。SPIO避免了核素污染問(wèn)題，有較好的靶向性及可視性，有望替代核素示蹤劑。