胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治方法及臨床價值

黃平曉，范彥，狄書杰，王劍，龔晶，張姮，吳杰

[華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 消化內(nèi)科（武漢市消化內(nèi)鏡診療臨床醫(yī)學(xué)研究中心），湖北 武漢 430014]

胰腺分裂癥（pancreas divisum，PD）是胰管最常見的先天性解剖變異，臨床少見，內(nèi)鏡下逆行胰膽管 造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷PD的金標準[1]，也是有癥狀PD患者的一種有效治療措施。本院于2014年1月－2016年12月經(jīng)ERCP確診且通過內(nèi)鏡下診治PD患者17例。現(xiàn)收集17例患者的臨床資料進行回顧性分析及總結(jié)，探討PD患者的內(nèi)鏡診治策略、臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月－2016年12月經(jīng)ERCP確診為PD的患者的臨床資料，共17例。其中，男10例，女7例，年齡（59.0±13.4）歲。根據(jù)ERCP造影結(jié)果，其中完全型13例，不完全型4例。根據(jù)患者病史特點及臨床表現(xiàn)提示，急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型11例，慢性胰腺炎型4例及慢性腹痛型2例，其中2例患者分別合并胰管囊腫及P-J綜合征。

1.2 方法

分析患者年齡、性別、病史、術(shù)中內(nèi)鏡診治策略選擇、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況，電話回訪患者后續(xù)恢復(fù)情況。

17例PD患者均實施ERCP診治，所有ERCP操作均為同1名具有9年ERCP操作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成，2例困難患者采用超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）對接技術(shù)使手術(shù)成功，2例EUS操作為同1名具有6年膽胰EUS診療操作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。所有內(nèi)鏡操作在術(shù)前均進行充分溝通，告知患方擬定的首選、替代和補救等手術(shù)治療方案：包括ERCP、EUS聯(lián)合ERCP、經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或外科手術(shù)，并簽署知情同意書。術(shù)中常規(guī)行副乳頭插管及造影，術(shù)中若考慮不完全PD者再進行主胰管插管，根據(jù)具體情況行內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術(shù)（minor papilla endoscopic sphincterotomy，MiES）、內(nèi)鏡下副 胰 管支架置入術(shù)（endoscopic dorsal duct stent insertion，EDSi）及內(nèi)鏡下副乳頭擴張術(shù)（minor papilla endoscopic dilation，MiED）。術(shù)后胰腺炎診斷標準：有急性胰腺炎的癥狀、體征同時伴血清淀粉酶升高至正常3倍以上。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪內(nèi)容包括有無再發(fā)胰腺炎情況和術(shù)后腹痛評分情況（取腹痛最劇烈時評分），并對比術(shù)前腹痛評分情況。腹痛評分使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），囑患者觀察“痛尺”，刻度 0 ～ 10分。評分標準如下：0分為無疼痛，2分為有點痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴重，10分為劇烈疼痛；0～3分為輕度疼痛，表示不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，表示不能入睡或痛醒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較應(yīng)用配對t檢查，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下治療情況

17例PD患者，僅1例進行了再次內(nèi)鏡下治療，共進行內(nèi)鏡下治療18例次。所有患者首次均行EDSi，再次治療患者因首次治療術(shù)后并發(fā)胰腺炎，且考慮與植入支架存在相關(guān)性，遂再次治療未行EDSi。15例患者首次行MiES，2例患者因存在高危出血傾向，未行MiES，此2例患者均于術(shù)后3及5個月并發(fā)胰腺炎，拔出支架后胰腺炎緩解，其中1例患者拔出支架后2個月再發(fā)胰腺炎，遂行MiES+MiED，另1例患者隨訪期間未再發(fā)腹痛。總結(jié)本次納入研究患者治療策略選擇如下：行EDSi術(shù)式治療17例次，行MiES術(shù)式治療16例次，行MiED術(shù)式治療8例次 ；具體 EDSi+MiES+MiED 5 例次，EDSi+MiES 10 例次，EDSi+MiED 2例次，MiES+MiED 1例次。置入5Fr胰管支架14例，置入7Fr胰管支架3例，支架長度6～15 cm。17例患者15例手術(shù)過程順利，2例困難，最終均采用聯(lián)合EUS對接技術(shù)使手術(shù)成功。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)出血1例次（5.6%，1/18），為插管困難病例患者，系EUS引導(dǎo)穿刺胰管導(dǎo)致胃壁自限性少許出血，未做特殊處理，術(shù)畢血止。并發(fā)術(shù)后胰腺炎2例（11.8%，2/17），拔出支架后均緩解。無穿孔和發(fā)熱等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪（16.3±9.4）個月，所有病例支架均已拔出或自行脫落，支架保留時間（96.2±32.1）d，所有患者術(shù)后腹痛VAS評分較術(shù)前明顯改善[（2.0±1.2）vs（7.0±1.8）分 ]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

正常胚胎發(fā)育至第5周，背側(cè)腸系膜將分支成背胰芽和腹胰芽，背胰芽較大，最終形成胰尾、胰體、胰頸、部分胰頭及鉤突部；腹胰芽較小，最終形成剩余部分胰頭。隨著十二指腸旋轉(zhuǎn)、發(fā)育至第8周，腹胰芽會向十二指腸后方與背胰芽靠近并逐漸融合相通形成正常胰管，主胰管可經(jīng)乳頭將背側(cè)和腹側(cè)胰腺的胰液引流至十二指腸。PD是指腹背胰芽在胚胎發(fā)育時未能融合或不完全融合時，導(dǎo)致背側(cè)胰管通過較小的副乳頭引流胰腺產(chǎn)生的大部分胰液，最終導(dǎo)致副乳頭絕對或相對排泄不暢通或阻塞，從而引起臨床癥狀。PD雖然是胰管最常見的先天性解剖變異，但臨床少見，歐美地區(qū)較亞洲多見。

PD根據(jù)背側(cè)和腹側(cè)胰管不融合或不完全融合的解剖特點可分4型：①主副胰管完全分離無交通，該型最常見，也稱完全性PD；②腹側(cè)胰管缺如，即主乳頭無胰管開口；③主副胰管之間存在交通支，但交通支細小不足以維持胰液流出道的通暢性，也稱不完全性PD；④背側(cè)胰管缺如，該類患者胰液雖然可以通過主乳頭流出，但副乳頭無胰管開口。ERCP是診斷PD的金標準[1]，診斷要點為：主乳頭插管見腹側(cè)胰管未能充分顯影，多不超過腹中線，而副乳頭插管見背側(cè)胰管貫穿胰腺全段。對于有癥狀的PD，根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式不同可分為3型：①急性復(fù)發(fā)性胰腺炎（acute recurrent pancreatitis，ARP）型，該型最常見 ；②慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）型；③慢性腹痛（chronic abdominal pain，CAP）型。本研究 17例患者均經(jīng)ERCP確診，其中完全型占76.5%（13/17），ARP型占64.7%（11/17），均超半數(shù)，符合疾病譜 特點。

PD患者絕大多數(shù)無癥狀，也無需治療。對于有癥狀的PD患者可通過ERCP對其進行內(nèi)鏡診治。內(nèi)鏡治療的目的，就是解決副乳頭流出道梗阻，可使用的治療術(shù)式包括MiES、EDSi和MiED。本研究組17例患者共行內(nèi)鏡下治療18例次，治療術(shù)式選擇如下：EDSi術(shù)式治療17例次（94.4%，17/18）、MiES術(shù)式治療16例次（88.9%，16/18），行MiED術(shù)式治療8例次（44.4%，8/18）。具體實施于患者的策略如下：EDSi+MiES+MiED 5例 次，EDSi+MiES 10例 次，EDSi+MiED 2例次，MiES+MiED 1例次。文獻報道上述3種術(shù)式在臨床診治選擇細節(jié)方面沒有顯著性差異[2]。3種內(nèi)鏡術(shù)式（EDSi、MiES、MiED）對ARP型PD患者的總體有效率為75.8%[3]，其中MiES的效果最顯著。本研究中也有體現(xiàn)：患者中僅1例未行MiES（因首次存在高危出血傾向，采取治療方案為MiED+EDSi），5個月后患者再發(fā)急性胰腺炎，遂進行再次治療（治療方案為：MiED+MiES），隨訪期間未再訴腹痛。由此可見，未行MiES術(shù)式的患者，且進行了本研究中唯一再次治療的，筆者認為對于未行MiES治療的PD患者，其短期半年內(nèi)有效性有待質(zhì)疑，此推斷尚需更大樣本研究進行證實。另外，本研究中，患者實施的治療術(shù)式選擇最多的是EDSi。一般而言，EDSi多采用塑料支架治療，以期緩解流出道壓力，保持胰液通暢進而塑形減少復(fù)發(fā)，也有報道金屬覆膜支架治療PD的研究[4]。最近的一項Meta分析提示，評估PD患者內(nèi)鏡治療有效與否的獨立因素為EDSi及長期的追蹤隨訪[5]。因此，筆者認為，EDSi及MiES為治療有癥狀的PD的最重要的兩項內(nèi)鏡診治方法，MiED為本研究實施最少的術(shù)式。FUJIMORI等[6]認為，對于有經(jīng)驗的內(nèi)鏡專家，上述3種治療策略的選擇都是安全可行且有效的。YAMAMOTO等[2]提出，MiED對于不論是ARP型還是CP型PD患者，都是可行的。而KANTH等[7]認為，對于臨床表現(xiàn)為ARP型的PD患者，其內(nèi)鏡下診治有效率更高。本研究17例PD患者共進行內(nèi)鏡下治療18例次，隨訪（16.3±9.4）個月，無1例失訪，所有患者術(shù)后腹痛恢復(fù)情況較前明顯改善 [VAS評分：（2.0±1.2）vs（7.0±1.8）分，P＜0.05]。由此可見，內(nèi)鏡診治PD其有效性不僅限于ARP型的PD患者，對于CP型及CAP型PD患者均 有效。

乳頭插管是一切ERCP及相關(guān)操作技術(shù)的基礎(chǔ)。對于需進行副乳頭插管的PD患者尤為重要，因為PD患者診治難點往往是副乳頭開口的識別。本研究中，2例患者難以辨別乳頭開口，均未能順利進行插管，最終采用聯(lián)合EUS對接技術(shù)使手術(shù)成功。對接流程如下：EUS引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)胃穿刺進入主胰管，造影證實進入主胰管后，循穿刺針插入導(dǎo)絲沿主胰管經(jīng)副乳頭進入腸腔，用圈套器或取石網(wǎng)籃捕捉導(dǎo)絲形成對接，對接后切開刀或造影導(dǎo)管便可十分輕易地進入主胰管，行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。本研究中2例患者均采用該方法，筆者認為，手術(shù)成功與否有以下關(guān)鍵點：第一是如何選擇合適穿刺點，不僅要能進入主胰管而且要使穿刺針與主胰管成一定角度方便導(dǎo)絲前行，角度過于垂直，導(dǎo)絲容易反復(fù)進入對側(cè)分支胰管，導(dǎo)致難以前行；第二是主胰管直徑?jīng)Q定了穿刺難易程度，擴張越不明顯，穿刺針越容易對組織進行擠壓使超聲圖像模糊，導(dǎo)致主胰管難以全程清楚顯示，穿刺難度越高；第三是如何成功將導(dǎo)絲超選進入腸腔。本研究2例患者均選擇在胰尾主胰管穿刺，導(dǎo)絲距離副乳頭開口較遠，導(dǎo)絲頭端不太容易對準開口，故反復(fù)折返，最終在導(dǎo)管引導(dǎo)下才進入腸腔，其中1例患者胃壁薄，導(dǎo)管直接突破胃壁進入主胰管，完成導(dǎo)絲超選；另外1例患者胃壁厚，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用乳頭針狀刀熱處理胃壁（以電凝為主），導(dǎo)管很容易突破胃壁進入主胰管完成超選。2例患者均在完成對接后行MiES+ESDi。筆者認為，對于插管困難患者，可嘗試聯(lián)合EUS通過對接技術(shù)進行補救診治。

有報道顯示，PD患者容易合并膽胰合流異常，更容易進展為胰膽管癌，考慮與PD患者占據(jù)優(yōu)勢的背側(cè)胰管長期的慢性炎癥刺激可促進腫瘤生長相關(guān)[8]。也有報道表明，PD患者可合并家族型息肉病[9]。因此，有報道建議，對于經(jīng)內(nèi)鏡診治后的PD患者，后期需動態(tài)復(fù)查MRCP進行密切隨訪及跟蹤[10]。MICHAILIDIS等[5]的Meta分析認為，長期追蹤隨訪是評估PD內(nèi)鏡診治有無效果的獨立影響因素之一。本研究有2例患者分別合并胰管囊腫及P-J綜合征，筆者認為，對于PD患者，其結(jié)腸鏡篩查也是很有必要的。本研究的局限在：單中心研究，樣本量偏小，而對于內(nèi)鏡診治的遠期療效、EUS穿刺技術(shù)細節(jié)等問題仍需繼續(xù)摸索總結(jié)，并對患者動態(tài)隨訪。

ERCP操作本身存在各種并發(fā)癥，包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔及發(fā)熱等。本研究并發(fā)出血1例次（5.6%，1/18），為困難病例EUS引導(dǎo)穿刺胰管導(dǎo)致胃壁自限性少許出血，未做特殊處理，術(shù)畢血止。并發(fā)術(shù)后胰腺炎2例（11.8%，2/17），患者拔出支架后緩解，考慮與置入支架移位及所置入支架引起局部的支撐及擠壓作用相關(guān)，支架可對胰腺實質(zhì)（尤其胰管結(jié)構(gòu)）及分支胰管造成影響，拔出支架，胰腺炎便得以緩解。所有病例無穿孔和發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，ERCP診治PD并發(fā)癥少且可控性強，臨床診治相對安全，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和減少患者住院天數(shù)等優(yōu)點，值得臨床推廣。