經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折

于遠(yuǎn)洋 史宗新 劉建泉 程濤 夏效泳 鄧介超 陳萌萌

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎置釘在治療胸腰椎骨折中的臨床療效。 方法 回顧性分析2014年9月～2016年11月共67例使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的胸腰椎骨折患者，其中37例使用跨傷椎固定法（4釘組），30例使用附加傷椎置釘法（6釘組），觀察兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后第1天傷口疼痛VAS評(píng)分，測(cè)量比較兩組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪（>12個(gè)月）時(shí)節(jié)段Cobb角、傷椎前緣高度比值。 結(jié)果 所有患者隨訪12～23個(gè)月，平均（15.3±3.7）個(gè)月。與4釘組比較，6釘組手術(shù)切口更長、術(shù)中透視次數(shù)更多，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天傷口疼痛VAS評(píng)分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與4釘組比較，6釘組術(shù)后節(jié)段Cobb角和末次隨訪節(jié)段Cobb角均更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;6釘組術(shù)后傷椎前緣高度比值和末次隨訪傷椎前緣高度比值更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)可以有效治療胸腰椎骨折，加用傷椎置釘可以更好的糾正并維持胸腰段后凸角度。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎弓根釘;傷椎置釘;胸腰椎骨折;內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0063-04

Clinical efficacy of percutaneous pedicle screw fixation combined with injured vertebrae screw fixation for thoracolumbar fractures

YU Yuanyang SHI Zongxin LIU Jianquan CHENG Tao XIA Xiaoyong DENG Jiechao CHEN Mengmeng

Department of Orthopaedics， Liangxiang Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 102401， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous pedicle screw fixation combined with injured vertebrae screw fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 67 patients with thoracolumbar fractures treated with percutaneous pedicle screw fixation were retrospectively analyzed from September 2014 to November 2016. Among them， 37 patients were treated with trans-injured spine fixation（4-nail group） and 30 patients were treated with the injured vertebrae screw fixation（6-nail group）. The length of the incision， the operation time， the intraoperative blood loss， the number of intraoperative fluoroscopy， and the degree of wound pain（VAS score） on the first postoperative day between two groups were observed. The ratio of the segment Cobb angle and the height of the injured vertebrae between preoperative， postoperative， and last follow-up（>12 months）was measured and compared. Results All patients were followed up for 12 to 23 months with an average of（15.3±3.7）months. Compared with that of the 4-nail group， the 6-nail group had longer incision， more intraoperative fluoroscopy， with statistical significance（P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， intraoperative blood loss， and postoperative wound pain VAS score between the two groups（P>0.05）. Compared with that of the 4-nail group， the postoperative Cobb angle of the segment and the segment Cobb angle of the last follow-up in the 6-nail group was smaller， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The ratio of the height of the injured anterior border after surgery and during the last follow-up in the 6-nail group was larger， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Percutaneous pedicle screw fixation can effectively treat thoracolumbar fractures. The use of injured vertebrae screw fixation can correct and maintain the kyphosis angle better.

[Key words] Percutaneous pedicle screw; Injured vertebrae screw fixation; Thoracolumbar fracture; Internal fixation

近年來，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用越來越多，并取得了較傳統(tǒng)開放手術(shù)更好的臨床效果。但是同開放手術(shù)一樣，經(jīng)皮椎弓根螺釘跨傷椎固定術(shù)同樣存在術(shù)后內(nèi)固定失效并發(fā)癥[1]。目前在開放手術(shù)中已有研究[2，3]顯示，聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘術(shù)的療效及安全性均明顯高于跨傷椎置釘術(shù)，但在經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中二者療效對(duì)比的研究較少，為此，本文回顧性分析2014年9月～2016年11月在我科就診的67例胸腰椎骨折患者，觀察經(jīng)皮椎弓根螺釘跨傷椎置釘（4釘法）和附加傷椎置釘（6釘法）的短、中期影像學(xué)結(jié)果和臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年9月～2016年11月在我科就診的67例胸腰椎骨折患者，經(jīng)皮椎弓根螺釘跨傷椎置釘組（4釘組）37例和附加傷椎置釘組（6釘組）30例，其中4釘組37例，男27例，女10例，年齡（42.89±8.94）歲;6釘組30例，男22例，女8例，年齡（43.33±8.31）歲。骨折部位為T11～L2，具體分布見表1，兩組在性別構(gòu)成比、年齡、骨折部位之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲;（2）傷后2周內(nèi);（3）單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折，無脊髓神經(jīng)受壓的影像和臨床癥狀表現(xiàn);（4）患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，不愿臥床或長期佩戴支具。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后2周以上;（2）兩節(jié)段以上骨折;（3）有神經(jīng)損傷癥狀，需要椎管減壓者;（4）骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤、結(jié)核或其他可疑骨病者等。所有患者術(shù)前均行正側(cè)位X線片和CT掃描，以判斷骨折類型、骨折塊移位方向與程度，行MRI檢查明確脊柱后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)有無損傷以及脊髓有無損傷和壓迫。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ?（1）4釘組：患者采用全麻，取俯臥位。胸、髂部位墊軟枕而腹部懸空使胸腰椎處于過伸位，利用患者自身體重和體位使壓縮骨折得到間接復(fù)位;如有明顯的后凸畸形可在骨折處緩慢有力的按壓以恢復(fù)生理弧度。透視并標(biāo)記傷椎上、下椎體椎弓根在皮膚的投影，將穿刺錐穿刺皮膚使其到達(dá)椎弓根投影皮質(zhì)外上緣，徒手將其穿入椎弓根，透視監(jiān)測(cè)其未穿破椎弓根內(nèi)壁，且平行于上終板。取出穿刺錐內(nèi)芯，放入導(dǎo)絲達(dá)椎體中部并拔除穿刺錐，以導(dǎo)絲為中心縱行切開皮膚長約2.0 cm。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)放入空心套管以擴(kuò)張軟組織，最后沿導(dǎo)絲依次攻絲并擰入合適的長尾椎弓根螺釘。測(cè)量連接棒長度，并根據(jù)骨折節(jié)段調(diào)整連接棒的預(yù)彎弧度。使用置棒器將連接棒依次穿過螺釘釘尾，置入頂絲，利用配套的撐開工具撐開復(fù)位，透視下見復(fù)位滿意后交替鎖緊頂絲。（2）6釘組：置釘方法相同。鎖緊頂絲順序：先鎖緊傷椎頂絲，傷椎上終板壓縮明顯者，先擰緊尾側(cè)螺釘頂絲，使這兩椎的椎弓根成固定關(guān)系，最后交替擰緊頭側(cè)螺釘頂絲;反之亦然。

1.2.2 影像學(xué)檢查方法 ?所有患者術(shù)前和術(shù)后隨訪均接受胸腰段正側(cè)位X線片檢查，機(jī)器型號(hào)SIEMENS FD-X，參數(shù)：77 kV，4 mA/s。所有患者術(shù)前均接受胸腰段CT掃描和三維重建，機(jī)器：SIEMENS SOMATOM Force，掃描參數(shù)：130 mA，100 kV，層厚2 mm。

1.2.3 術(shù)后處理 ?術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗菌素1次，術(shù)后臥床休息2～3 d后，在支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。支具佩戴3個(gè)月。術(shù)后1～3 d及隨訪時(shí)復(fù)查胸腰段正側(cè)位X線片，以評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定物情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期參數(shù)：測(cè)量手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù);術(shù)后第1天疼痛程度用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）[4]來評(píng)價(jià)，以0～10分表示疼痛程度，分值越高疼痛越重。（2）影像學(xué)參數(shù)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪（>12個(gè)月）時(shí)節(jié)段Cobb角、傷椎前緣高度比值。節(jié)段Cobb角測(cè)量方法：在胸腰段側(cè)位X線片上，分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下終板線的垂線，兩垂線的交角即為節(jié)段Cobb角;傷椎前緣高度比：傷椎前緣高度/傷椎上下椎前緣高度平均值×100%，見圖1。

圖1 ? 影像學(xué)參數(shù)示意圖

節(jié)段Cobb角=∠A

傷椎前緣高度比=100%×（b/（a+c）/2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)不同時(shí)間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者隨訪12～23個(gè)月，平均（15.3±3.7）個(gè)月。兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表2。6釘組手術(shù)切口長度更長、術(shù)中透視次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天傷口疼痛VAS評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中無血管神經(jīng)及脊髓損傷，術(shù)后攝X線片示椎弓根釘位置均佳，椎體復(fù)位滿意，塌陷基本恢復(fù)正常（圖2、3）。隨訪期間兩組均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及斷釘現(xiàn)象。

圖2 ? 41歲男性患者，高處墜落傷導(dǎo)致胸12椎體壓縮性骨折，術(shù)前側(cè)位X線片（a）;術(shù)后側(cè)位X線片（b）;術(shù)后14個(gè)月側(cè)位X線片（c）

2.2 兩組影像學(xué)參數(shù)比較

4釘組與6釘組術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度比值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與4釘組比較，6釘組術(shù)后Cobb角和末次隨訪Cobb角均更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;6釘組術(shù)后傷椎前緣高度比值和末次隨訪傷椎前緣高度比值更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3、4。

3 討論

由于胸腰段脊柱位于固定的胸椎和活動(dòng)的腰椎之間，是軀干應(yīng)力活動(dòng)的集中點(diǎn)，故是脊柱骨折的高發(fā)部位，占脊柱骨折的50%～72%[5]。在過去的幾十年里，后路開放短節(jié)段椎弓根螺釘固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折治療中，矯形、固定效果良好，但由于開放手術(shù)對(duì)椎旁肌的廣泛剝離，自動(dòng)拉鉤對(duì)椎旁肌肉長時(shí)間牽拉導(dǎo)致椎旁肌缺血性損傷，關(guān)節(jié)囊周圍血管網(wǎng)和脊神經(jīng)后支的損傷，后方肌肉韌帶復(fù)合體穩(wěn)定性的破壞，容易出現(xiàn)遠(yuǎn)期深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)，導(dǎo)致廣泛纖維化、肌肉無力、感覺異常等，是術(shù)后導(dǎo)致腰背部持續(xù)疼痛、無力的原因之一。同時(shí)還存在出血量大、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)[6，7]。在此背景下，微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定逐漸發(fā)展起來，1982年Magerl首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱外傷的治療，近年來隨著數(shù)字影像技術(shù)、材料科學(xué)和工程技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)采用肌間隙入路，使用穿刺和擴(kuò)張技術(shù)，術(shù)中不切斷肌肉，且擴(kuò)張過程中的壓迫止血作用均可減少術(shù)中出血及對(duì)肌肉的損傷。我們?cè)谙绕诘呐R床觀察中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[8]。

然而無論開放手術(shù)還是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，后路跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)均存在復(fù)位后矢狀位角度及椎體高度再次丟失和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。McDonnell M等[9]研究表明，傳統(tǒng)的跨傷椎椎弓根釘固定并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%。有學(xué)者[10，11]認(rèn)為出現(xiàn)這種情況與跨傷椎內(nèi)固定術(shù)的力學(xué)結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)：（1）跨越兩個(gè)節(jié)段進(jìn)行撐開時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)骨折椎體的間接復(fù)位，可能出現(xiàn)過度撐開，使椎間盤高度增加，特別是未受累節(jié)段的椎間盤高度也相應(yīng)增加。由此導(dǎo)致術(shù)后脊柱前中柱支撐力不足，內(nèi)固定物應(yīng)力過于集中。（2）平行四邊形效應(yīng)，側(cè)向不穩(wěn)，有時(shí)需加用橫聯(lián)。（3）懸掛效應(yīng)，在撐開力的作用下，中間的傷椎有向后方移動(dòng)的趨勢(shì)，從而導(dǎo)致脊柱生理前凸恢復(fù)不良，甚至殘存后凸畸形。

而附加傷椎螺釘后，可以根據(jù)傷椎骨折的具體類型，分別對(duì)傷椎上下兩個(gè)節(jié)段進(jìn)行針對(duì)性操作。如椎體壓縮以上終板為主，我們就可以對(duì)上方節(jié)段進(jìn)行重點(diǎn)撐開復(fù)位以恢復(fù)前柱高度，而對(duì)下方椎間隙不必過度撐開，使得應(yīng)力可以正常傳導(dǎo)，降低內(nèi)固定失敗率[12]。譚家昌等[13]報(bào)道的研究中，跨傷椎內(nèi)固定組40例病例中，7例出現(xiàn)椎間隙過度撐開，6例術(shù)后內(nèi)固定失敗，而加用傷椎螺釘固定組，無一例內(nèi)固定物失敗。

傷椎的螺釘可以承受一部分彎矩，使內(nèi)固定物的應(yīng)力得以分散。袁強(qiáng)等[10]使用結(jié)構(gòu)力學(xué)分析，加用傷椎螺釘可以使上、下端釘尾的彎矩下降30%～50%。增加的螺釘還可以縮短連接棒的力臂，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并使釘棒系統(tǒng)整體的把持力和抗拔出力更強(qiáng)。顏華儒等[14]在骨折愈合后拆除內(nèi)固定物的患者中發(fā)現(xiàn)，跨傷椎椎弓根內(nèi)固定患者均有1～2枚螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，而加用傷椎螺釘?shù)幕颊呔闯霈F(xiàn)螺釘松動(dòng)。同時(shí)，傷椎螺釘在合適的連接棒弧度的配合下，可以提供一個(gè)垂直向腹側(cè)的推力，對(duì)抗懸掛效應(yīng)，可以更好地恢復(fù)傷椎前柱高度和糾正后凸畸形[10]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎置釘，術(shù)后后凸畸形及傷椎椎體高度較術(shù)前均有明顯改善。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛程度方面，附加傷椎置釘組與跨傷椎內(nèi)固定組間無明顯差異，而附加傷椎置釘組近期及遠(yuǎn)期恢復(fù)傷椎高度、糾正后凸畸形的效果優(yōu)于跨傷椎置釘術(shù)。但同時(shí)我們也考慮到，增加一個(gè)手術(shù)椎體增加了切口長度和術(shù)中透視次數(shù)，提高了侵入椎管的風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷機(jī)率[15]及手術(shù)費(fèi)用，建議結(jié)合傷椎骨折程度、傷椎椎弓根大小、術(shù)者手術(shù)熟練程度等因素綜合分析決定是否加用傷椎置釘術(shù)。

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（收稿日期：2019-02-14）