麻醉護理在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

李楊煜 范丹丹 綜述 鄭虹彩 白 洋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

甲狀腺疾病作為一種常見疾病呈現(xiàn)出患病率高且逐年增加的特點，且大多數(shù)患者為年輕女性[1]。傳統(tǒng)開放式頸前切口的甲狀腺手術(shù)在頸部遺留下明顯的瘢痕，嚴重影響患者外觀容貌及其身心健康。1996年Gagner首次報道腔鏡甲狀腺切除術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)作為“市場需求型手術(shù)”逐漸走入公共視野，因安全可行，手術(shù)切口隱蔽，美觀度極佳的特點備受患者的青睞[2]。 然而，由于甲狀腺解剖精細且復(fù)雜，腔鏡甲狀腺手術(shù)對醫(yī)生的經(jīng)驗以及護理工作的配合度要求顯著提高[3]。麻醉護理主要研究圍術(shù)期，尤其是圍麻醉期如何護理病人，使其處于最佳狀態(tài)。進行麻醉護理有助于提高麻醉時患者的生活質(zhì)量以及安全，降低圍術(shù)期患者麻醉時并發(fā)癥，為患者提供更高質(zhì)量的安全監(jiān)測[4]。早在美國南北戰(zhàn)爭時期，為降低術(shù)中死亡率，麻醉護理應(yīng)運而生，如今麻醉護理工作已在全球廣泛開展[5]。國內(nèi)的麻醉護理起步較慢，設(shè)備不夠完善。如何進一步提高麻醉護理人員的專業(yè)技能水平以及更加完善麻醉護理的醫(yī)療設(shè)施是未來發(fā)展的一個重要方向。本文對麻醉護理在腔鏡甲狀腺圍術(shù)期中的應(yīng)用進行文獻總結(jié)。

1 麻醉護理在腔鏡甲狀腺手術(shù)前的應(yīng)用

1.1 術(shù)前訪視

在腔鏡甲狀腺手術(shù)前，麻醉護士應(yīng)進行術(shù)前訪視，不僅可以充分評估患者的病史、病情和身體狀況，而且能夠進一步了解患者生理和心理需求，發(fā)現(xiàn)可能存在導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的高危因素；通過向患者介紹手術(shù)的注意事項、麻醉相關(guān)知識和術(shù)后疼痛治療方案，增加其應(yīng)激能力，提高其術(shù)前準備度[6]，以保障麻醉的順利實施，并降低麻醉并發(fā)癥和麻醉意外的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 心理護理

術(shù)前心理應(yīng)激水平與術(shù)后身心康復(fù)密切相關(guān)[7]，Britteon等[8]報道手術(shù)患者焦慮發(fā)生率高達80.7%。過高的焦慮程度會導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，延長切口的愈合時間。腔鏡甲狀腺手術(shù)患者因擔心預(yù)后、疼痛、手術(shù)風(fēng)險、不明確腫瘤性質(zhì)等問題，存在一定的心理壓力。黃麗蘭等[9]研究表明系統(tǒng)護理干預(yù)在減輕甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前焦慮水平,減少術(shù)后并發(fā)癥及減輕疼痛,增加患者滿意度,提高對治療的依從性方面發(fā)揮了積極作用。

2 麻醉護理在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 常規(guī)基本護理

協(xié)助患者擺好頭頸過伸平臥位。全麻時患者肌肉松弛，自身調(diào)節(jié)能力、保護性反射及感覺喪失[10]，為患者擺體位時，麻醉護士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師保護好患者頸部，避免過度扭轉(zhuǎn)患者頸部以免受傷；擺好體位后確保呼吸管道及靜脈通路通暢，氣管導(dǎo)管無移位、脫出，呼吸及循環(huán)未受影響；密切監(jiān)測患者術(shù)中生命體征，協(xié)助麻醉醫(yī)師密切監(jiān)護全麻患者 BP、心率、呼吸、ECG、SpO2、尿量等指標，監(jiān)測PETCO2、Ppeak 波形及蘇醒期患者的意識狀況；關(guān)注有無皮下氣腫發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及時通報并協(xié)助麻醉醫(yī)師對癥處理。

2.2 眼部護理

甲狀腺功能亢進病人可合并突眼。在麻醉期對病人眼睛的保護十分重要[11]，應(yīng)給予生理鹽水紗布濕敷，或者眼藥膏涂眼。在病人清醒之前及時清理干凈，以減少病人的身心不適感，防止術(shù)后眼睛發(fā)紅、流眼淚等現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 監(jiān)護患者術(shù)中體溫

全麻狀態(tài)下，溫度過低或過高均會增加術(shù)中風(fēng)險性及機體能量的消耗，甚至嚴重者可發(fā)生出血、心律失常等表現(xiàn)。手術(shù)過程中患者手術(shù)部位裸露，麻醉和手術(shù)使機體散熱增加，輸入的低溫液體均可導(dǎo)致體溫低下，護理配合中應(yīng)定時監(jiān)測患者的體溫，減少不必要的身體暴露，合理控制室內(nèi)溫濕度。馮文等[12]選擇104例腔鏡甲狀腺切除術(shù)作為研究對象，對照組52例在手術(shù)時實施常規(guī)護理，研究組52例選擇針對性護理措施，研究組高碳酸血癥、皮下氣腫、壓瘡、低體溫等并發(fā)癥發(fā)生率1.82%，明顯短于對照組15.38%(P<0.05)。提示針對性對腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者進行麻醉護理干預(yù)可以有效降低麻醉期的相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓、皮下氣腫等。

2.4 術(shù)中促進患者體內(nèi) CO2 排出，降低 PaCO 2

腔鏡手術(shù)因注入CO2氣體，CO2經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面進入人體，若進入皮下組織，可形成皮下氣腫；若吸收入血，CO2潴留導(dǎo)致高碳酸血癥[13，14]，手術(shù)建立操作空間時不恰當?shù)牟僮骰驎r間過長，引起廣泛皮下氣腫、高碳酸血癥。Hebert[15]報道1例甲狀腺腔鏡手術(shù)在麻醉過程中出現(xiàn)高碳酸血癥、皮下氣腫和氣胸，盡管這位患者手術(shù)成功實施。因此，針對這類患者，麻醉護理的重要性愈發(fā)重要。護士在術(shù)中應(yīng)經(jīng)常觀察患者顏面以及頸部皮膚是否存在皮下氣腫的握雪感、皮下捻發(fā)音等。協(xié)助麻醉醫(yī)師確認氣管插管位置及氣道通氣無誤，麻醉機各管路及單向氣流活瓣完好。若發(fā)生PaCO2升高，應(yīng)仔細排查原因，若確定是氣腔所致，立即加大潮氣量，增加呼吸頻率，改變吸呼比，促進CO2的排出，必要時立即抽取血標本做血氣分析檢查，根據(jù)血氣值及時調(diào)整麻醉機操作參數(shù)[16]。

3 麻醉護理在腔鏡甲狀腺術(shù)后中的應(yīng)用

3.1 麻醉護理在術(shù)后疼痛中的應(yīng)用

疼痛被列為人類的第5大生命體征，可能是患者經(jīng)歷手術(shù)后最糟糕的感覺，也是表達不舒服感覺最常見和最嚴重的形式之一，如果疼痛未及時有效治療，將影響患者后期的疾病治療、預(yù)后和生活質(zhì)量[17]。腔鏡甲狀腺術(shù)后患者除切口疼痛外，腔內(nèi)殘留的CO2與H2O反應(yīng)，導(dǎo)致碳酸持續(xù)刺激，非切口疼痛現(xiàn)象較為普遍[18]。為減輕患者術(shù)后疼痛，有學(xué)者建議在麻醉恢復(fù)期采用專業(yè)的護理知識進行疼痛管理[19]。黃金妹等[20]選擇96例甲狀腺腫瘤腔鏡手術(shù)作為研究對象進行了隨機、雙盲臨床試驗，48例對照組給予常規(guī)護理，48例試驗組進行麻醉優(yōu)質(zhì)護理，實驗組住院時間(7.39±2.35)d，明顯短于對照組(10.21±4.98)d(P<0.01)，實驗組患者術(shù)后滿意度達95.83%，明顯高于對照組79.17%(P<0.01)。張雅琴等[21]選擇80例甲狀腺癌腔鏡手術(shù)作為研究對象，對照組患者給予常規(guī)護理操作，試驗組給予麻醉優(yōu)質(zhì)護理，結(jié)果顯示試驗組VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，表明麻醉護理干預(yù)可以有效促進患者早期蘇醒，緩解機體疼痛，縮短病程，促進機體早日康復(fù)，這也是腔鏡甲狀腺手術(shù)麻醉護理一個重要的意義所在。

在針對疼痛進行麻醉護理的過程中，護士應(yīng)對患者進行評估，制定培訓(xùn)計劃，包括熟練掌握與了解患者的一般資料，并與患者溝通與交流，熟悉患者的心理活動，了解甲狀腺腔鏡手術(shù)后疼痛的認識程度和態(tài)度。隨后，護理人員需結(jié)合患者一般情況對患者進行健康知識宣教，講述疾病有關(guān)情況，其中包括發(fā)病原因、治療方式、護理重點、注意事項等，向患者講述可能出現(xiàn)的疼痛，牽拉切口、體位變動、咳嗽均可能誘發(fā)疼痛，向患者講述疼痛緩解方法，使患者做好充分的心理準備[22]。在麻醉恢復(fù)室保持柔和的燈光和適當?shù)臏囟群蜐穸?，以?chuàng)造一個舒適的環(huán)境，密切觀察患者情況，按醫(yī)囑給予止痛藥，在患者意識清醒后實施心理護理干預(yù)。護理人員可以通過眼神、手勢以及表情等對患者進行關(guān)心，通過對患者進行放松訓(xùn)練、音樂治療等方式幫助其轉(zhuǎn)移注意力，緩解術(shù)后疼痛[23，24]。

3.2 麻醉護理在預(yù)防或應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

為及時發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥，在麻醉恢復(fù)室推行優(yōu)質(zhì)護理，對進一步促進患者的恢復(fù)，改善其預(yù)后水平，提高患者的滿意度意義重大[25]。高蘭等[26]報道經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)50例麻醉復(fù)蘇期的護理，護理過程由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護士等專業(yè)人員共同組成快速康復(fù)小組，通過相互間的配合實施優(yōu)質(zhì)麻醉護理，結(jié)果顯示除1例術(shù)后煩躁，5例術(shù)后輕微疼痛外，其余患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后寒顫、惡心嘔吐等其他麻醉后并發(fā)癥，患者麻醉復(fù)蘇期間的舒適度及滿意度大大提高。麻醉護理在預(yù)防或應(yīng)對腔鏡甲狀腺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)用如下。①呼吸困難和窒息：術(shù)后患者出現(xiàn)舌后墜、喉頭水腫時，容易產(chǎn)生呼吸道梗阻的癥狀，可能因?qū)Ч芘で⒄`吸等原因，造成下呼吸道梗阻。麻醉護理人員術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命體征變化，是否血壓平穩(wěn)，麻醉清醒后取半臥位；觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血，保持頸部引流管通暢，準確記錄出入量；及時清除分泌物和吸入物，同時要防止因體位原因引起的導(dǎo)管扭曲[27，28]。在腔鏡手術(shù)后蘇醒期，患者可能會出現(xiàn)躁動，此時麻醉護理人員應(yīng)當保持好病人的靜脈通道，防止患者墜床，防止患者拔出各種管道，密切觀察患者生命體征變化[29]。②與建立CO2氣腔有關(guān)的并發(fā)癥：建立CO2氣腔是腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)，但切口控制不當或者CO2灌注壓力過大，可能引起高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥。麻醉護士在麻醉復(fù)蘇期中可以通過PETCO2以及血氣分析，密切監(jiān)測CO2濃度。少量CO2蓄積可自行吸收，CO2過高可予過度通氣，至患者CO2恢復(fù)正常[30]。③皮膚水腫或皮下瘀斑：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)需要建立組織間隙進行空腔操作，創(chuàng)面較大，容易發(fā)生皮下水腫和皮下瘀斑的情況，麻醉護士應(yīng)對患者進行密切觀察，如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂進行濕敷[31]。一般皮下瘀斑可自行消退，也可在拔除引流管后給予熱敷，1周后可恢復(fù)正常[32]。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的進步以及醫(yī)療理念的更新，麻醉護理在國內(nèi)外均有較為廣泛的應(yīng)用，可以減少在腔鏡術(shù)中麻醉的并發(fā)癥，并促進預(yù)后。麻醉恢復(fù)期是甲狀腺腔鏡手術(shù)后護理的關(guān)鍵，合理、有效的護理措施可以緩解機體疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，穩(wěn)定生命體征。麻醉護理人員應(yīng)熟練掌握甲狀腺腔鏡手術(shù)的操作步驟，密切觀察不同的病情，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時匯報醫(yī)師，采取急救措施。