厚樸生姜半夏甘草人參湯的方證特點(diǎn)與合方應(yīng)用

劉敏，閆軍堂，馬春雷，劉曉倩，王雪茜，馬小娜，王慶國(guó)*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京老年醫(yī)院，北京 100095)

厚樸生姜半夏甘草人參湯為臨床常用經(jīng)方之一，雖然僅有五味藥物組成，屬于經(jīng)方中的小方，但其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著，以下將本方的方證特點(diǎn)、配伍要義，以及合方應(yīng)用、加減變化論述如下，以期對(duì)臨床有所裨益。

1 方證解析，病機(jī)為本

厚樸生姜半夏甘草人參湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！鄙w發(fā)汗過(guò)多損傷脾陽(yáng)，或素來(lái)中虛之人，雖欲發(fā)汗，然必預(yù)護(hù)中氣，若率用汗法，最易損傷脾陽(yáng)。脾司運(yùn)化轉(zhuǎn)輸而主大腹，脾陽(yáng)不足，則運(yùn)化失職，轉(zhuǎn)輸無(wú)能，故氣滯于腹，而生大腹脹滿。據(jù)方藥組成推測(cè)，本證當(dāng)以氣滯腹脹為主，脾虛次之，是乃虛實(shí)夾雜之證，故治法消補(bǔ)兼行，而以消法為主。腹脹一證，當(dāng)辨虛實(shí)，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》有：“病有腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之”等記載，則辨析本證虛實(shí)，可得其要領(lǐng)。本證虛實(shí)相兼，且以氣滯為主，腹脹較甚，然則一般按之不痛，并具有腹?jié)M時(shí)減、復(fù)如故的特點(diǎn)，與“腹?jié)M不減，減不足言”者，大相徑庭。

方中厚樸苦溫下氣消脹；生姜溫胃散寒，走而不守；半夏開(kāi)結(jié)降逆；人參、甘草補(bǔ)脾之虛。五藥配合，補(bǔ)而不壅，消而不傷，為消補(bǔ)兼施之劑。從各藥用量的比例來(lái)看，厚樸、半夏、生姜各半斤，而人參、甘草只用一、二兩，說(shuō)明本方以化痰開(kāi)結(jié)，消除脹滿為主，而補(bǔ)虛扶正為輔，是為消補(bǔ)兼施之劑。誠(chéng)如清代醫(yī)家錢(qián)天來(lái)[1]所言：“厚樸味苦辛而性溫，下氣開(kāi)滯，豁飲泄實(shí)，故能平胃氣而泄腹?jié)M。張?jiān)卦疲褐魏浂c熱藥同用，乃結(jié)者散之之神藥也。此雖陽(yáng)氣已傷，因未經(jīng)誤下，故虛中有實(shí)，以胃氣未平，故以之為君，生姜宣通陽(yáng)氣，半夏蠲飲利膈，故以之為臣。參、甘補(bǔ)中和胃，所以益汗后之虛耳，然非脹滿之要藥，所以分兩獨(dú)輕，由此推之，若胃氣不甚虧而邪氣反覺(jué)實(shí)者，尚當(dāng)消息而去取之，未可泥為定法也。觀《金匱》之治腹痛腹?jié)M，仲景以厚樸三物、七物兩湯治之，皆與枳實(shí)大黃同用，則虛實(shí)之分自見(jiàn)矣?！笨傊?，本方藥物劑量大有差異，如厚樸、生姜各半斤，半夏半升，知其量重力宏，而甘草二兩、人參一兩，知其量小，旨在緩補(bǔ)脾胃，對(duì)實(shí)多虛少之證尤為相宜。

2 后世醫(yī)家，拓展發(fā)揮

自仲景之后，歷代醫(yī)家對(duì)本方均有所拓展發(fā)揮，在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用，取得顯效。例如，孫思邈《備急千金要方》之厚樸湯[2]即本方，用之治療發(fā)汗后腹?jié)M。清代醫(yī)家張璐用本方治療胃虛嘔逆，痞滿不食，《張氏醫(yī)通》[3]載：“張石頑治總?cè)株惷嫌?，瀉利腹脹作痛。服黃芩、白芍之類(lèi)，脹急愈甚，其脈洪大而數(shù)，按之則濡，氣口大三倍于人迎，此濕熱傷脾胃之氣也。與厚樸生姜半夏甘草人參湯二劑，痛止脹減，而瀉利未已；與干姜黃芩黃連人參湯二劑，瀉利止而飲食不思；與半夏瀉心湯二劑而安。”日本醫(yī)家尾臺(tái)榕堂《類(lèi)聚方廣義》[4】]則曰：“厚樸生姜半夏甘草人參湯治霍亂吐瀉之后，腹猶滿痛，有嘔氣者，腹?jié)M非所謂實(shí)滿也。”凡此種種，不勝枚舉。

3 合方并用，加減變化

合方，是指兩首或兩首以上固有的方劑相合而組成的方劑，亦即利用方劑各自辨治優(yōu)勢(shì)與特長(zhǎng)，針對(duì)復(fù)雜多變的病癥而隨機(jī)應(yīng)變、相互補(bǔ)充合用的方劑[5-6]。通過(guò)研讀經(jīng)典和臨床實(shí)踐，筆者深刻的體會(huì)到：合方不單純是兩方功效的簡(jiǎn)單相加，合方可以產(chǎn)生新的療效，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，因此合方可以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的病證。所以，方劑相合應(yīng)用則勢(shì)在必行?？傊?，合方解決了單方作用的不足，方與方之間有機(jī)結(jié)合，相輔相成，對(duì)復(fù)雜證候更有療效，合方是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)提高和治療措施完善的體現(xiàn)。以下將厚樸生姜半夏甘草人參湯常用的合方證治規(guī)律總結(jié)如下。

3.1 厚樸生姜半夏甘草人參湯與溫膽湯(及其化裁方)合方

溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，主治：膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證，癥見(jiàn)心煩不寐，觸事易驚，或夜多異夢(mèng)，眩悸嘔惡，或癲癇等。厚樸生姜半夏甘草人參湯與溫膽湯合方，增其行氣消脹之功，臨床用治功能性消化不良、胃食管返流、慢性淺表性胃炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍等辨證屬膽胃不和，濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)壅滯者。再如，柴芩溫膽湯，是在溫膽湯基礎(chǔ)上加用小柴胡湯之兩味主藥柴胡、黃芩而成，具有疏肝行氣、清膽和胃、理氣化痰、除煩止嘔之效。厚樸生姜半夏甘草人參湯與柴芩溫膽湯合方，則消滿除脹之功更佳。此外，溫膽湯的其他系列化裁方[7-8]，如左金溫膽湯、金鈴溫膽湯、梔豉溫膽湯、蒼樸溫膽湯、藿佩溫膽湯、砂蔻溫膽湯、菖郁溫膽湯、丹郁溫膽湯等，均可與厚樸生姜半夏甘草人參湯合方，增強(qiáng)原方功效，而收臨床佳效。

3.2 厚樸生姜半夏甘草人參湯與六君子湯合方

六君子湯益氣健脾，燥濕化痰，主治：脾胃氣虛兼痰濕證，癥見(jiàn)：面色痿白，語(yǔ)聲低微，氣短乏力，食少便溏，咳嗽痰多色白，惡心嘔吐，胸脘痞悶，舌淡苔白膩，脈虛。厚樸生姜半夏甘草人參湯與六君子湯合方，則增原方行氣消脹之功，臨床用治慢性胃炎、功能性消化不良、十二指腸球部潰瘍、化療中消化道毒副反應(yīng)、貧血、慢性腎炎等辨證屬脾胃氣虛夾痰濕氣滯者。香砂六君子湯則由六君子湯加木香、砂仁而成，蓋木香與砂仁皆辛溫芳香，歸脾胃經(jīng)，其中砂仁長(zhǎng)于行氣化濕，木香長(zhǎng)于行氣止痛，兩藥配入六君子湯中，則行氣止痛，燥濕健脾之功益著，適宜于脾胃氣虛，濕阻氣滯，脘腹脹痛之證。厚樸生姜半夏甘草人參湯與香砂六君子湯合方，其功益著。

3.3 厚樸生姜半夏甘草人參湯與左金丸合方

左金丸清瀉肝火，降逆止嘔，制酸止痛，主治：肝火犯胃，癥見(jiàn)脅肋疼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。厚樸生姜半夏甘草人參湯與左金丸合方，增其消脹除滿之功，臨床用治慢性胃炎、反流性食管炎、胃潰瘍等屬肝火犯胃者。

3.4 厚樸生姜半夏甘草人參湯與梔子豉湯合方

梔子豉湯清宣郁熱，消除煩躁。方中梔子味苦性寒，泄熱除煩，屈曲下行，降中有宣；香豉體輕氣寒，宣熱和胃，宣中有降。二藥相合，清宣互濟(jì)，發(fā)散火郁，故能開(kāi)郁除煩。厚樸生姜半夏甘草人參湯與梔子豉湯合方，則清宣郁熱，消痞除滿之力益增，臨床用治胃食管返流，慢性胃炎，抑郁焦慮癥，失眠，更年期綜合征等辨證屬火熱內(nèi)郁，氣機(jī)壅滯者。

3.5 厚樸生姜半夏甘草人參湯與百合烏藥散合方

百合烏藥散是治療陰虛氣滯之脘腹疼痛的名方，本方出自《時(shí)方歌括》，原書(shū)主治：“心口痛諸藥不效，亦屬氣痛者。”方中百合益氣調(diào)中，潤(rùn)肺和胃，佐以烏藥辛溫行氣止痛以防其滯重，二藥相合，一涼一溫，一辛一潤(rùn)，潤(rùn)而不滯，辛而不燥，疏調(diào)胸腹氣滯，共奏養(yǎng)陰和胃、行氣止痛之功[9]。厚樸生姜半夏甘草人參湯與百合烏藥散合方，則行氣止痛之功更佳。

3.6 厚樸生姜半夏甘草人參湯與金鈴子散合方

金鈴子散疏肝瀉火，活血止痛，主治心胸脅肋脘腹諸痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。厚樸生姜半夏甘草人參湯與金鈴子散合方，則行氣除滿，活血止痛之功增強(qiáng)，臨床用治慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥等。

3.7 厚樸生姜半夏甘草人參湯與旋覆代赭湯合方

旋覆代赭湯降逆化痰，益氣和胃，主治：胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻證，癥見(jiàn)心下痞鞕，噫氣不除，或反胃嘔逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脈弦而虛。厚樸生姜半夏甘草人參湯與旋覆代赭湯合方，則降逆下氣，消痞除滿之功益著，臨床用治胃食管返流、慢性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、幽門(mén)不全梗阻、功能性消化不良、神經(jīng)性呃逆等多種疾病。

3.8 厚樸生姜半夏甘草人參湯與枳術(shù)湯合方

枳術(shù)湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！狈街需讓?shí)為君，行氣散滯，佐以白術(shù)健脾化飲。二者相配，功在行氣散滯，健脾化飲，消中兼補(bǔ)，使氣行飲化，則心下痞堅(jiān)得消。方中枳實(shí)量倍白術(shù)意在以消為主，除心下痞滿。厚樸生姜半夏甘草人參湯與枳術(shù)湯合方，則健脾理氣，消滯除滿之功益佳，臨床用治功能性消化不良、胃下垂、術(shù)后便秘腹脹、習(xí)慣性便秘等。

3.9 厚樸生姜半夏甘草人參湯與半夏、生姜、甘草三瀉心湯合方

半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)，主治：寒熱錯(cuò)雜，胃氣不和之痞證，癥見(jiàn)：心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔白膩微黃，脈弦滑等。厚樸生姜半夏甘草人參湯與半夏瀉心湯合方，用治中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，升降失常，而致腸胃不和者，以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為證治要點(diǎn)[10-11]。厚樸生姜半夏甘草人參湯與生姜瀉心湯合方，則功在散水氣，和胃止嘔，對(duì)于水氣偏重，嘔逆較突出，并伴干噫食臭者頗為適宜。而厚樸生姜半夏甘草人參湯與甘草瀉心湯合方，則補(bǔ)中益氣之力益增，主治胃虛益甚，脘腹脹滿，下利日數(shù)十行，完谷不化等。

4 臨床治驗(yàn)，拓展應(yīng)用

4.1 厚樸生姜半夏甘草人參湯、溫膽湯、梔子豉湯、金鈴子散等合方加減治療非萎縮性胃炎伴糜爛案

王某，女，47歲，2016年12月3日初診。非萎縮性胃炎伴糜爛。刻診：最近一月余胃疼胃脹，打嗝、返酸、燒心不多，口干，無(wú)口苦口氣，食欲可，大便日1次,順暢，排氣正常，小便可。寐差，嘴唇紫。舌青暗,苔白黃厚膩，脈沉緊。子宮切除，血壓140/90 mmHg，咽炎病史。抑郁焦慮病史，曾經(jīng)服用黛力新、后停用，2016年11月7日胃鏡：非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃痛，痞滿。西醫(yī)診斷：非萎縮性胃炎伴糜爛。辨證：肝胃不和，濕熱內(nèi)阻，氣滯血瘀，治法：疏肝和胃，清利濕熱，行氣活血，降逆止呃。處方：厚樸生姜半夏甘草人參湯、溫膽湯、梔子豉湯、金鈴子散等合方加減。藥物：梔子10 g，淡豆豉15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，白豆蔻15 g(后下)，生薏苡仁30 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，醋三棱15 g，醋莪術(shù)15 g，厚樸18 g，黨參10 g，煅牡蠣30 g，焦神曲30 g，7劑，日3次。早中晚飯后半小時(shí)加熱服用。

2016年12月10日二診：服藥有效，胃脹胃疼減輕，燒心有，不返酸、打嗝，食欲可，無(wú)口干口苦，大便日1次,順暢，小便可，寐差，睡眠不實(shí)。舌暗紅，有齒痕,苔白膩，脈沉緊。血壓130/80 mmHg。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，百合30 g，烏藥15 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，蒲公英30 g，連翹10 g，厚樸20 g，黨參10 g，煅牡蠣30 g，焦神曲30 g，7劑，日2次。

2016年12月17日三診：胃脹胃疼輕微，燒心，無(wú)返酸、打嗝，食欲可，口氣有，無(wú)口干口苦，大便日1次，排氣正常，小便可，睡眠改善，體力精力均可，舌淡紅,苔白厚膩，脈沉緊。處方：百合30 g，烏藥15 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，清半夏10 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，白豆蔻15 g(后下)，生薏苡仁30 g，蒲公英30 g，連翹10 g，厚樸20 g，焦神曲30 g，7劑，日2次。

2016年12月24日四診：服藥有效，胃脹胃疼減輕，無(wú)燒心返酸，食欲可，口氣有，無(wú)口苦口干，大便日1次順暢，小便可，體力精力均可，晚上睡眠改善，休息6～7 h，舌暗紅,有齒痕,苔白膩，脈沉緊。血壓120/70 mmHg。處方：百合30 g，烏藥15 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，白豆蔻15 g(后下)，生薏苡仁30 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草20 g，厚樸18 g，焦神曲30 g，4劑，日2次，兩天1劑。

其后患者以四診方為基礎(chǔ)服藥兩月余，胃疼胃脹消失，食欲好，大便日1次順暢，諸癥穩(wěn)定，遂囑其停藥觀察，后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

4.2 厚樸生姜半夏甘草人參湯、柴芩溫膽湯合方治療萎縮性胃炎伴糜爛案

蘭某，女，51歲，2016年1月7日初診。萎縮性胃炎伴糜爛，自訴服用中藥一年余，效果一般。刻診：胃脹無(wú)胃疼，無(wú)燒心反酸，口苦口酸，口黏口干，食欲可，大便日1次,成形，小便黃，寐差。舌暗紅苔白黃膩，脈沉弦滑。體重116斤，月經(jīng)49歲無(wú)，烘熱汗出有。2015年6月2日胃鏡：胃竇病變性質(zhì)待定，慢性萎縮性胃炎伴糜爛。2015年6月7日病理：慢性萎縮性胃炎伴腺體腸化。B超：脂肪肝。中醫(yī)診斷：痞滿。西醫(yī)診斷：萎縮性胃炎伴糜爛，脂肪肝。辨證：膽胃不和，濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)壅滯。治法：清利濕熱，利膽和胃，行氣消脹。處方：厚樸生姜半夏甘草人參湯、柴芩溫膽湯合方加減。藥物：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，茯苓30 g，生甘草15 g，竹茹10 g，枳殼10 g，白豆蔻15 g(后下)，薏苡仁30 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草20 g，石斛30 g，厚樸20 g，黨參10 g，煅牡蠣30 g，焦麥芽30 g，7劑，日2次。早晚飯后半小時(shí)加熱服用。

2016年1月21日二診：服藥有效，胃脹減輕，右側(cè)脅肋脹滿，口苦口黏，口氣有，口中返酸減少，食欲可，打嗝，大便日1次,成形，小便黃，寐差，睡眠4～5 h，睡眠不實(shí)，烘熱汗出日3～4次。舌尖紅,苔薄白,黃膩，脈沉緊。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，生甘草10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草20 g，黃連10 g，制吳茱萸5 g，厚樸20 g，黨參10 g，煅牡蠣30 g，焦神曲30 g，7劑，日2次。

2016年3月4日三診：胃脹基本消失，右側(cè)脅肋脹滿，打嗝，口苦減輕，口黏，口中反酸，食欲香，大便日1次偏干，小便黃。寐差，睡眠不實(shí)。烘熱汗出有，后背、頸部汗出多，舌暗紅苔白黃膩，脈沉緊。處方：清半夏15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，白豆蔻15 g(后下)，薏苡仁30 g，厚樸20 g，黨參10 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，浮小麥30 g，炒麥芽30 g，7劑，日2次。

其后患者以三診方為基礎(chǔ)服藥一年余，胃脹無(wú)，食欲好，大便日一次正常，2017年底復(fù)查胃鏡提示：非萎縮性胃炎伴糜爛，遂囑其停藥觀察，以觀長(zhǎng)效。

4.3 厚樸生姜半夏甘草人參湯、柴芩六君子湯、左金丸等合方加減治療功能性消化不良(胃脹)案

左某，女，49歲，2017年1月7日初診。自訴最近2月余胃脹，脹甚則疼，飯后明顯，反酸，不打嗝，無(wú)燒心，食欲可，晨起口苦口干，大便2日一行，偏干，排氣正常，小便黃，舌暗紅苔白膩，脈沉弦緊。2015年子宮切除。中醫(yī)診斷：痞滿。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。辨證：脾氣虛弱，氣滯濕阻。治法：健脾益氣，消脹除滿，制酸止痛。處方：厚樸生姜半夏甘草人參湯、柴芩六君子湯、左金丸等合方加減。藥物：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，黨參15 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，生甘草10 g，厚樸20 g，煅牡蠣30 g，黃連10 g，制吳茱萸5 g，焦麥芽30 g，7劑，日3次。早中晚飯后0.5 h加熱服用。

2017年1月14日二診：服藥有效，胃脹減輕，無(wú)反酸燒心，無(wú)脅肋脹滿，不打嗝，晨起口苦減輕，口干，無(wú)口氣口黏，大便日一次偏干粘膩，排氣少，小便可，睡眠可。舌淡紅苔白膩，脈沉緊。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，黨參10 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，生甘草10 g，厚樸20 g，枳殼15 g，炒決明子30 g，焦麥芽20 g， 7劑，日2次。

2017年1月21日三診：服藥有效，胃脹基本無(wú)，食欲香，無(wú)口干口苦，大便2～3天一行偏干，排氣有，肛門(mén)下墜有，小便可，睡眠可，舌淡紅有齒痕苔白膩，脈沉緊。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，茯苓30 g，生甘草15 g，竹茹10 g，枳殼15 g，厚樸30 g，火麻仁30 g，炒苦杏仁10 g，白芍30 g，生大黃10 g(后下)，生白術(shù)30 g，炒決明子30 g，焦麥芽20 g，7劑，日2次。

其后電話隨訪：患者胃脹無(wú)，食欲好，大便1～2日一行順暢，遂囑其停藥觀察，并節(jié)制飲食，少食辛辣油膩、腥膻發(fā)物等品。