475例潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床特點與中醫(yī)辨證及用藥規(guī)律研究

樊振，李瑞，杜曉泉，袁敏慧

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

潰瘍性結(jié)腸炎為消化系難治性疾病，給患者帶來很大痛苦，嚴重影響患者日常生活。流行病學(xué)研究顯示：近10年來，我國潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率較上世紀50年代升高了約10倍[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為潰瘍性結(jié)腸炎的病因主要為機體免疫功能紊亂。紊亂與多種因素導(dǎo)致腸道微生態(tài)環(huán)境改變有關(guān)，而精神心理因素就是其中很重要的一個因素，這可能用社會心理醫(yī)學(xué)模式更好解釋。中醫(yī)在辨證時尤其重視患者的體質(zhì)、心理、社會因素，提出因人、因時、因地治療。反應(yīng)在辨證用藥上注重個體化用藥。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識相矛盾，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病有其基本的病理基礎(chǔ)，本著治病針對病因病理的理論，治療用藥應(yīng)該有其共性。能否發(fā)現(xiàn)并找出中藥治療中的共性，更容易被大家所接受并有利于中藥現(xiàn)代化成為一種目標。本研究旨在應(yīng)用現(xiàn)代手段總結(jié)該病的發(fā)病規(guī)律、中醫(yī)辨證用藥規(guī)律，從而為臨床用藥提供依據(jù)。

1 研究資料

1.1 一般資料

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2008年1月1日—2015年12月31日住院被診斷為潰瘍性結(jié)腸炎患者的病例資料。

1.2 診斷標準

符合潰瘍性結(jié)腸炎診斷標準，具體為腸鏡或病理檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎。

1.3 病情輕中重判斷標準

輕度:患者腹瀉每天4次以下,便血輕或無,無發(fā)熱、脈搏加快或貧血,紅細胞沉降率(ESR)正常;中度:介于輕度和重度之間;重度:腹瀉每日6次以上,伴明顯黏液血便,體溫>37.5℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白(Hb)<100 g/L,ESR>30 mm/h[2]。

1.4 中醫(yī)證型判定標準

參照2009年中華醫(yī)學(xué)會脾胃病分會《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見》制定[3]。

1.5 排除標準

①排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核；②缺血性腸炎和放射性腸炎；③克隆恩病。

2 研究結(jié)果

總共納入475例潰瘍性結(jié)腸炎患者，對其性別、年齡分布，病程分布，個人生活史、職業(yè)情況，癥狀分布，癥狀分型，發(fā)病部位，病理檢查結(jié)果，中醫(yī)證型分布，不同證型藥物使用情況進行回顧性研究，具體如下。

2.1 性別、年齡分布

其中男性261例，女性214例，男女比例為1.22∶1。發(fā)病年齡最小15歲，最大71歲，平均年齡50歲。其中15歲～34歲者78例，占16.42%；35歲～50歲者172例，占36.21%；51歲～60歲者90例，占18.95%；61歲～71歲者135例，占28.42%。

2.2 病程分布

475例患者，其中初發(fā)者159例，復(fù)發(fā)者316病程小于1年者177例，占37.26%；病程小于3年者93例，占19.58%；病程小于5年者62例，占13.05%；病程小于10年者87例，占18.32%；病程10年以上者56例，占11.79%。

2.3 個人生活史

平時生活飲食規(guī)律的359例，占75.58%，嗜好辛辣刺激之味者94例，占19.79%；抽煙154例，占32.42%。潰瘍性結(jié)腸炎患者以體力勞動者為多，占55.37%。

2.4 癥狀分布

潰瘍性結(jié)腸炎患者的癥狀主要以腹瀉糊狀便或粘液膿血便、腹痛腹脹為主，有些患者伴有上消化道癥狀，嚴重者伴有發(fā)熱和貧血等表現(xiàn)。具體見表1。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎患者癥狀分布情況

2.5 癥狀嚴重程度分型

依據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的輕中重分級標準，475例患者中輕型248例，占52.21%；中型154例，占32.42%；重型73例。占15.37%。

2.6 發(fā)病部位

病變部位主要以直腸和乙狀結(jié)腸為主，占64.63%。全結(jié)腸者占17.26%。

2.7 病理檢查結(jié)果

行病理檢查者為332例，未行病理檢查者143例。病理檢查結(jié)果提示為慢性黏膜炎者116例，占34.94%；急性黏膜炎者216例，占65.06%。

2.8 中醫(yī)證型分布情況

按中醫(yī)辨證可將475例患者分為大腸濕熱、脾虛濕盛、脾腎陽虛、肝脾不調(diào)、脾虛濕盛兼肝脾不調(diào)五證，其中以脾虛濕盛證為最多見。具體見表2。

表2 潰瘍性結(jié)腸炎患者中醫(yī)證型分布情況

2.9 不同證型藥物分布情況

大腸濕熱證藥物使用情況：使用頻率前10的藥物為甘草、黃連、白芍、木香、白術(shù)、黃芩、茯苓、地榆、赤芍和白頭翁；脾虛濕盛證藥物使用情況：使用頻率前10的藥物為白術(shù)、黨參、甘草、薏苡仁、茯苓、砂仁、山藥、陳皮、白扁豆和白芍；脾腎陽虛證藥物使用情況：使用頻率前10的藥物為白術(shù)、黨參、甘草、補骨脂、肉豆蔻、山藥、吳茱萸、薏苡仁、制附片和砂仁；肝脾不調(diào)證藥物使用情況：使用頻率前10的藥物為白術(shù)、甘草、白芍、黨參、柴胡、元胡、茯苓、木香、陳皮和枳實。見表3。

表3 潰瘍性結(jié)腸炎各證型藥物使用情況

續(xù)表3 潰瘍性結(jié)腸炎各證型藥物使用情況

2.10 不同癥狀用藥特點

打破辨證的限制，就特異性癥狀用藥特點進行統(tǒng)計，歸納用藥頻率前5的藥物分別是：腹脹腹痛用木香、枳殼、白芍、元胡和檳榔；黏液膿血便用白頭翁、馬齒莧、黃芩、黃連和秦皮；血便用白及、三七粉、大黃、茜草和地榆。見表4。

表4 不同癥狀用藥特點

最后對5種辨證分型的用藥進行χ2檢驗，取各證型用藥不為空的前28味進行檢驗，P<0.01,具有明顯差異，說明各證型用藥有其自己的用藥規(guī)律。但對兩兩進行再次檢驗，大腸濕熱證與其它四個證型P<0.01，說明大腸濕熱證與其它四個證型之間用藥有明顯差異；而對脾虛濕盛和脾腎陽虛進行檢驗，取用藥不為空的前14味進行檢驗，結(jié)果P>0.05,但取用藥不為空的前28味進行檢驗，結(jié)果P<0.01；對于脾虛濕盛和肝脾不調(diào)及脾腎陽虛和肝脾不調(diào)進行同樣的檢驗，結(jié)果與脾虛濕盛和脾腎陽虛間的檢驗相同。

3 討論

本研究通過住院病歷的回顧性調(diào)查研究，旨在總結(jié)我院近8年收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者的年齡、性別、職業(yè)、生活飲食習(xí)慣的特點，總結(jié)其發(fā)病特點，腸鏡及病理情況，臨床中醫(yī)辨證的分布特點，中醫(yī)用藥的特點，從而為臨床用藥提供依據(jù)。

通過研究得知，我院收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者男性多于女性，男女之比為1.22∶1，年齡分布從青年到老年均有，但大多數(shù)分布于35～50歲。職業(yè)以農(nóng)民居多，以體力勞動為主。與某些研究結(jié)果不完全符合。馬丹通過對62例潰瘍性結(jié)腸炎患者研究認為，患者主要集中在大學(xué)等偏高文化水平者，發(fā)病年齡以青壯年為主，職業(yè)壓力大的如教師、技術(shù)人員等易發(fā)病，性格急躁者易發(fā)病[4]。這可能與地區(qū)差異有關(guān)。我院處于咸陽市，農(nóng)業(yè)人口占常駐總?cè)丝诘?4.8%，服務(wù)對象以農(nóng)民居多，且患者經(jīng)濟能力有限，依從性差，致使疾病易反復(fù)有關(guān)?；颊叩娘嬍城闆r與疾病的再次復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，但是否有統(tǒng)計學(xué)意義，暫不明確。吸煙患者占34.42%，但吸煙與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病間的關(guān)系尚不明確。本研究中患者住院時間相對較短，無法完成兩者間相關(guān)性研究。

潰瘍性結(jié)腸炎的病變部位的分布特點，以直腸和乙狀結(jié)腸多見，占總發(fā)病的64.63%，與陳娟的研究結(jié)果64.31%基本相符[5]。病情輕重的分布情況中，輕度占52.21%，中度占32.42%，重度占15.37%。

關(guān)于中醫(yī)辨證，查閱關(guān)于證候分類的相關(guān)資料，全國各地的證型分類復(fù)雜多樣，且相似證型的名稱多樣化，導(dǎo)致相似性研究的可比性差。陳蕊[6]將110例潰瘍性結(jié)腸炎患者分為大腸濕熱證、寒熱錯雜證、陰血虧虛證、脾虛濕蘊證、脾腎陽虛證和肝郁脾虛證6型。其中以大腸濕熱證最為多見，脾虛濕蘊證次之，該兩種證型共占總數(shù)將近百分之六十，肝郁脾虛證以及脾腎陽虛證各占百分之十五左右。吳偉洪[7]收集103例住院病歷，分大腸濕熱、肝郁脾虛、脾氣虛弱、脾腎陽虛、寒熱錯雜及熱毒熾盛6型。其結(jié)果為:大腸濕熱證為46例、肝郁脾虛證為33例、脾氣虛弱證為12例、脾腎陽虛證為9例、寒熱錯雜證為3例、熱毒熾盛證為0例。劉海英[8]就近二十年的關(guān)于中醫(yī)治療UC相關(guān)的文獻進行研究：結(jié)果如下：濕熱內(nèi)蘊證約占27%；脾腎陽虛證約占19%；肝脾不和證約占13%；脾胃虛弱證約占9%；脾虛濕熱型證約占8%；脾虛濕盛證約占7%；其它證占17%。李倩等[9]對54篇論文進行二次文獻研究，對辨證類型進行癥候分析，相似的證型進行合并鑒別，最后精簡后的潰瘍性結(jié)腸炎證候有4項：分別是濕熱內(nèi)蘊、脾虛夾濕、肝脾不和和脾腎陽虛。通過對我院475例患者證型研究，其中脾虛濕盛證最多，占 41.05%，其次是大腸濕熱證，占23.37%，肝脾不調(diào)占16.42%，脾腎陽虛證占14.32%，而脾虛濕盛兼肝脾不調(diào)占4.84%。

通過用藥頻次研究發(fā)現(xiàn)，清熱化濕多用黃連、黃芩、地榆、赤芍、白頭翁；健脾化濕多用白術(shù)、黨參、薏苡仁、茯苓、山藥、陳皮、白扁豆；調(diào)和肝脾多用白術(shù)、白芍、柴胡、元胡、木香、陳皮、枳實。溫補脾腎多用白術(shù)、黨參、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、制附片、砂仁。同時針對特有癥狀，血便多用白及、三七粉、大黃炭、赤芍、茜草、地榆炭等，粘液膿血便多用白頭翁、馬齒莧、黃芩、黃連、秦皮、椿根皮等，腹脹腹痛多用木香、枳殼、白芍、元胡、檳榔等。在臨床實踐中，反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎患者往往為虛實夾雜，單純的虛證或?qū)嵶C少見，多數(shù)屬復(fù)合病機。需要根據(jù)寒熱的多少、虛實的主次，在辨證論治基礎(chǔ)上選用對特有癥狀有效的藥物。

關(guān)于各證型之間用藥的χ2檢驗，大腸濕熱證與各證型之間用藥均有較大差異。但脾虛濕盛及脾腎陽虛和肝脾不調(diào)在一定程度上用藥有一定的相似性(選取14味藥檢驗時無差異性，P>0.05,但選取28味藥時有明顯差異,P<0.05)。這也符合辨證用藥原則。因為大腸濕熱證為實證，治療以清化濕熱為主；其它證型多與脾有關(guān)，或脾氣虧虛或脾陽虛，而臨床健脾益氣和溫補脾陽用藥有相似性，表現(xiàn)在選用14味藥檢驗時無差異。但脾氣虛與脾陽虛畢竟不同，因而選取更多味藥進行檢驗時，又出現(xiàn)P<0.05的情況，說明這幾個證型用藥又有其各自的特點。

本次研究以我院收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者為研究對象，因受地域及當?shù)亟?jīng)濟水平的影響，研究結(jié)果有一定的局限性。使研究結(jié)果的進一步推廣可能受到限制，如能進行多中心大樣本研究，可能結(jié)果更具普遍性。其次臨床辨證用藥，受個體化影響較大。如有人平素側(cè)重于溫補，于是可能臨床辨證更多為脾腎陽虛，用藥可能也更傾向于應(yīng)用溫補脾腎的藥物；有人平素側(cè)重于健脾胃，可能臨床辨證更多的辨證為脾虛濕盛，用藥也可能更傾向于健脾益氣助消化。所以，臨床辨證客觀化是能否找到中醫(yī)藥治療本病共性的重要環(huán)節(jié)，也有利于中醫(yī)藥走出中國。