龍氏治脊療法結(jié)合床邊牽引治療頸源性小兒抽動癥的臨床研究

康健，范德輝，劉建，蘇美意，陳敬偉，張炎明，吳晶晶，吳慧琴

(1．廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405;2．廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

小兒抽動癥又稱為抽動-穢語綜合癥(tics-coprolalia syndrome)、Tourette征，或腦功能障礙失調(diào)綜合征，是一種病因尚不明確的錐體外系疾病。臨床多以行為異常為主，患兒不伴有智力障礙，而是指行為操作和行為執(zhí)行機制的障礙。臨床研究表明，寰樞關節(jié)錯位會引起小兒抽動癥癥狀，我科運用龍氏治脊療法結(jié)合床邊牽引在治療頸源性小兒抽動癥方面，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將臨床觀察方法及結(jié)果匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年7月廣東省第二中醫(yī)院針灸科門診和針灸康復科住院部，共收治小兒抽動癥患者72例，男58例，女14例；年齡2～16歲。

1.2 診斷標準

參照1994年美國《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》[1]第4版(DSM -IV)：①具有多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動，但不一定同時存在。抽動主要表現(xiàn)為突然、快速、刻板、非節(jié)律性的動作或發(fā)聲。②一天內(nèi)發(fā)作多次抽動，延續(xù)或間歇發(fā)作超過一年，其無抽動間歇期連續(xù)不超過3個月。③上述癥狀引起明顯的不安，甚至對患兒造成精神、心理上的自卑、孤僻感，從而顯著影響學習及日常生活。④發(fā)病于16歲前。

1.3 納入標準

①患兒年齡2～16歲，性別不限。②有頸部外傷史;反復出現(xiàn)眼肌、面肌、四肢或軀干部肌肉多發(fā)性不自主抽動;嚴重者或可有喉間異常發(fā)聲及模仿語言、模仿動作。以上癥狀輕重交替出現(xiàn)，精神緊張或低頭時間過長有時可使癥狀加重，入睡后癥狀減輕或消失。③神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，智力發(fā)育正常，智能無低下，近1月內(nèi)未使用任何精神類藥物。④頸部觸診寰椎橫突或樞椎棘突偏歪，有些患兒可觸及明顯條索樣改變或陽性病理反應物，頸肩背部軟組織廣泛性壓痛，上段頸椎棘突旁、關節(jié)突、橫突旁有肌肉緊張或壓痛。⑤頸椎活動受限。⑥頸椎DR開口位片示齒狀突偏歪、寰齒關節(jié)間隙及寰齒側(cè)間隙左右距離不對稱[2]。側(cè)位片示寰椎呈傾位、仰位、旋轉(zhuǎn)等錯位，頸曲變直或反張。⑦患兒家屬知情同意，患兒依從性強。

1.4 排除標準

①精神系統(tǒng)疾病(如肝豆狀核變性、風濕性舞蹈病、亨廷頓舞蹈病、病毒性腦炎、癲癇肌痙攣發(fā)作等)。②患有嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者。③合并頸部腫瘤、頸椎骨折移位、椎體先天性畸形、椎板融合先天性畸形者。④依從性差者。

1.5 觀測指標

參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]制定癥狀觀察表。癥狀、體征分級量化標準，主癥(皺眉眨眼、努鼻撅嘴、聳肩搖頭、喉中異聲)，按照“無”“輕”“中”“重”分級，分別計0、4、6、8分；次癥(面黃肌瘦、納呆便溏、性急易怒、氣短)，按照“無”“輕”“中”“重”分級，分別計0、1、2、3分；治療前后分別對主癥及次癥進行評分，治療過程注意觀察患兒有無出現(xiàn)不良反應，如有出現(xiàn)，則給予及時處理。

2 方法

2.1 分組方法

按照排除標準，予剔除先天因素、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、心理因素、誤診、以及不明原因引起的抽動狀態(tài)11例、中途退出3例，將最終符合要求的58例患者按就診掛號單號碼單 、雙號隨機隨機分為龍氏治脊療法結(jié)合床邊牽引組、推拿針灸結(jié)合床邊牽引組兩組，每組各29例。兩組患者在年齡、性別、病程、治療前主癥、次癥積分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患兒基線資料比較

注：病程不足1年按1年計算

2.2 治療方法

龍氏治脊組采用龍氏正骨手法結(jié)合床邊牽引治療，推拿針灸組采用推拿結(jié)合針灸療法、床邊牽引治療。

2.2.1 基礎方法

針灸療法結(jié)合床邊牽引：以頸夾脊為主，結(jié)合頭針、體針、背俞穴針刺治療。主穴選用第2、3、4頸夾脊穴，三椎棘突下旁開 0.5寸。頭針以百會、四神聰、神庭、率谷、風府、印堂為主，注意力不集中者配本神、內(nèi)關、神門；頻繁眨眼、行為表現(xiàn)活動過多者配枕上正中線、額旁1線，體針加取大椎、譩嘻、心俞；情緒不穩(wěn)、煩躁甚、喉間異常發(fā)聲者配顳后線，體針選太沖、合谷、勞宮；肢體抽動者配頂顳前斜線[4]。針具選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌0.3 mm×40 mm，長度1.5寸，彈性良好，在保質(zhì)期內(nèi)的一次性使用不銹鋼毫針。術者施術前先進行手部消毒，患兒取俯臥位，針刺穴位用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后，頭部穴位進針時，針尖與頭皮呈30°夾角，快速捻轉(zhuǎn)2 min，體針直刺0.5寸～1寸，避開血管、毛孔，采用平補平瀉法，使之得氣后予頸夾脊電針治療，續(xù)留針20 min，針感向四周或遠處擴散。針刺后囑患兒中立位下平臥，根據(jù)患兒身高、體重選擇砝碼，力度為10 N～15 N，用枕頜吊帶將患兒頸部固定，床頭抬高15°～20°，以作對抗牽引，并將砝碼垂直懸吊于枕頜吊帶之上，使砝碼懸空垂直于床面，持續(xù)牽引時患兒要保持平臥位，保持牽引砣滑車靈活，并確保患兒無嘔吐、下頜皮膚無壓傷、無呼吸困難、顳頜關節(jié)活動無受限[5]。持續(xù)牽引2 h后，取下砝碼及枕頜吊帶，休息30 min，此為一組，繼續(xù)牽引2 h后休息30 min，24 h不間斷性維持。針刺每日1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

2.2.2 龍氏治脊療法

主治法選用龍氏正骨手法，輔治法選用針灸療法。正骨手法按照龍氏正骨“三步定位診斷法”確定患兒頸椎錯位類型，治療上先采用拇指和掌根揉法、點、按、提、拿、擦、滾等手法松弛枕后小肌群及兩側(cè)與寰樞椎相連接的肌肉、軟組織，放松時間持續(xù) 5～10 min。再根據(jù)寰樞關節(jié)不同的錯位方式選擇相應的正骨手法：寰樞關節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯位選用仰頭搖正法，側(cè)擺式錯位選用側(cè)向扳按法。①仰頭搖正法：患兒平臥位，低枕，術者立于床頭側(cè)，一手托住患兒下頜，另一手托其枕部，并用拇指置于偏移橫突后方，將其頭做上仰動作( 仰頭≤20°)，然后側(cè)轉(zhuǎn)向患側(cè)(轉(zhuǎn)頭≥30°) ，緩慢搖動2～3次，待患兒頸項部完全放松后，將其頭部轉(zhuǎn)至最大角度，同時稍加向外上方有限度(約5°)的“閃動力”，如患兒不配合，可予言語安慰，或咳嗽一聲以轉(zhuǎn)移注意力，再稍施加“閃動力”，多可聽到關節(jié)彈響發(fā)出的“喀噠”聲，代表復位成功。②側(cè)向扳按法:術者立于床頭側(cè)，患兒平臥位，經(jīng)觸診結(jié)合影像學診斷找出錯位椎體后，術者一手托住其后頸部，以拇指按住患椎橫突側(cè)向隆起處，如伴有側(cè)彎者，則由下而上按壓；另一手托其下頜并以前臂緊貼其面頰部，術者兩手合作牽引患兒頭部，逐漸屈向健側(cè)后再屈向患側(cè)，此時錯位關節(jié)先開后合，當向患側(cè)扳至最大角度時，拇指“定點”不放松，與“動點”手同時做一扳、按、牽聯(lián)合“閃動力”，當術者拇指觸到復位關節(jié)的彈跳感或聽到關節(jié)彈響聲時，表示復位成功。復位結(jié)束后，重新觸診對比雙側(cè)寰樞椎關節(jié)橫突、關節(jié)突，診查壓痛點，如果復位不完全，可重復復位1次。10次為1個療程，每日1次，兩次療程間休息2 d，共2個療程。

2.2.3 傳統(tǒng)推拿

①松肌理筋法: 采用彈、撥、點、按、揉的手法對椎旁出現(xiàn)的壓痛點、筋結(jié)、條索狀物等陽性反應點進行松解理筋，時間不宜過長，力度不宜過大，以免造成二次損傷。②掃散法：患兒偏左側(cè)臥，術者以右手大拇指指腹施力，從耳前推至耳后，反復30～50次；再由耳后推至風池穴，反復50～100次。速度宜快，以局部溫熱感為度。右側(cè)掃散法同前。③揉拿頸后法：患兒偏左側(cè)臥，術者以一手拇、中、食指及無名指作對稱揉拿用力，沿著一側(cè)大筋頸項部由上至下揉拿，再令患兒頭偏向至另一側(cè)，先施予掃散法治療，再揉拿對側(cè)頸后大筋。10次為1個療程，每日1次，兩次療程間休息2 d，共2個療程。

2.3 療效評價標準

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定以下療效評價標準。①痊愈: 癥狀、體征消失，X 線片檢查示寰樞關節(jié)偏歪復位，患兒能恢復正常學習和生活，證候積分減少≥95%；②顯效: 癥狀、體征基本消失，X線片檢查示寰樞關節(jié)錯位基本復位，基本恢復正常學習和生活，證候積分減少≥70%；③有效: 癥狀、體征減輕，X 線片檢查示寰樞關節(jié)錯位未完全復位，仍無法恢復正常學習和生活，證候積分減少≥30%；④無效: 癥狀、體征明顯改善甚或加重，X線片檢查示寰樞關節(jié)錯位未矯正，無法進行正常學習和生活，證候積分減少<30%。有效率=[(顯效+有效)/總數(shù)]×100%。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)應用SPSS14． 0統(tǒng)計軟件進行處理，兩組患兒年齡、病程的組間比較采用方差分析，兩組患兒的臨床療效的比較應用秩和檢驗，檢驗水準α=0．05。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

見表2。兩組治療后均有明顯的臨床療效，大多數(shù)患兒癥狀和臨床體征較治療前均有顯著改善。兩組總有效率比較：龍氏治脊療法結(jié)合床牽組89.7%，推拿針灸結(jié)合床牽組86.2%。兩組臨床療效為等級計數(shù)資料，經(jīng)秩和檢驗(Wilcoxon)兩樣本比較后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療效果比較 (例)

注：P=0.014<0.05

3.2 癥狀積分比較

兩組患者治療前臨床癥狀積分比較差異為無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。如表3、4所示：與治療前比較，兩組治療后的主癥(皺眉眨眼、努鼻撅嘴、聳肩搖頭、喉中異聲)積分及次癥(面黃肌瘦、納呆便溏、性急易怒、氣短)積分顯著減少(P<0.05)，說明龍氏治脊療法結(jié)合床牽組與推拿針灸結(jié)合床牽組在改善主癥及次癥方面均有明顯療效，其中，在緩解皺眉眨眼、努鼻撅嘴、聳肩搖頭、性急易怒方面，龍氏治脊組明顯優(yōu)于推拿針灸組；在改善面黃肌瘦、納呆便溏方面，推拿針灸組明顯優(yōu)于龍氏治脊組；在喉中異聲及氣短兩方面，兩組療效差異不大。

表3 龍氏治脊療法結(jié)合床牽組治療前后癥狀積分比較

注：其中,“納呆便溏”“氣短”指標方差不齊，運用t’檢驗比較，P<0.05

表4 推拿針灸結(jié)合床牽組治療前后癥狀積分比較

注：其中,“面黃肌瘦”“納呆便溏”“氣短”指標方差不齊，運用t’檢驗比較，P<0.05

3.3 不良反應觀察

所有符合要求的病例均順利完成全部療程的治療，治療過程中未出現(xiàn)不良反應。

4 討論

本病多發(fā)于學齡前期和學齡期，大部分學者認為本病的發(fā)生可能與遺傳因素、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化及社會環(huán)境因素在發(fā)育過程中相互作用的結(jié)果。頸源性小兒抽動癥是因產(chǎn)傷、扭傷、揮鞭式損傷等造成的寰樞椎關節(jié)半脫位及上頸段關節(jié)錯位，亦是導致小兒抽動癥的重要原因之一。

寰樞關節(jié)屬于上段頸椎，其活動范圍最大，且其關節(jié)面接近水平位，故出現(xiàn)錯位的幾率最高，寰樞椎偏離正常位置，壓迫頸椎基底血管，進而會影響到大腦的供血供氧狀況。頸交感神經(jīng)分為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)。頸上神經(jīng)節(jié)位于C1、C2或C2、C3的椎體前外側(cè)，頸內(nèi)動脈后方，椎動脈在寰樞椎節(jié)段的彎曲最大。兒童時期，頸項部肌肉仍處于發(fā)育階段，頸項肌力量薄弱，頸椎椎體不穩(wěn)，頸椎骨髓融合不甚完全[8]，加之活潑好動，反復刺激頸交感神經(jīng)節(jié)，尤以頸上交感神經(jīng)節(jié)為主。臨床研究表明，寰樞椎錯位刺激頸交感神經(jīng)節(jié)，相應腦區(qū)血流量減少，交感神經(jīng)興奮、多巴胺系統(tǒng)亢進作用于邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生不自主的言行[9]。頸內(nèi)動脈四周的交感神經(jīng)散布到眼部，支配擴瞳肌和上瞼平滑肌，與頸上交感神經(jīng)節(jié)連接的交感纖維分布十分廣泛，對運動及感覺功能均有不同程度的影響。頸上交感神經(jīng)節(jié)一旦受到壓迫刺激，患兒會出現(xiàn)不自主頻繁眨眼、面部抽動等五官癥狀。若長時間的寰樞椎錯位，還會導致整個脊柱生物力學紊亂，刺激交感神經(jīng)出現(xiàn)搖頭聳肩、擠眼、努嘴、嗅鼻，嚴重者還會影響呼吸、睡眠、消化乃至血壓變化等全身性癥狀。

龍氏正骨手法通過糾正“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)，使筋翻、筋歪、筋走等和順、歸槽，起到穩(wěn)定頸椎、調(diào)整頸椎內(nèi)外力平衡的作用[10]。通過恢復失衡的肌肉及局部生物力，解除寰樞椎錯位對頸椎基底血管的壓迫，消除對交感神經(jīng)的刺激，恢復大腦的正常血供及氧供應。兒童由于具有年齡小、生性活潑、好動、自律性及耐受性較差等原因，正骨復位后肌肉及韌帶仍相對薄弱，此時頸椎椎體穩(wěn)定性差，關節(jié)失穩(wěn)使得病情仍時有反復，床邊持續(xù)牽引能使患兒全身放松，通過解除頸肌痙攣，拉大椎間隙，逐漸恢復頸椎生理曲度，維持椎體的穩(wěn)定性，減除局部組織的刺激和壓迫[11]，鞏固療效?！岸矫}總督一身之陽經(jīng)”,“督脈屬腦絡腎”[12],選用督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)之穴，共奏調(diào)整陰陽、安神定志之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過龍氏正骨手法整脊理筋，糾正寰樞椎錯位，結(jié)合床牽維持復位后骨關節(jié)的復原狀態(tài)，針刺相關穴位疏通周身脈絡，活血行氣，調(diào)節(jié)陰陽平衡。我們目前發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療組調(diào)整錯位的寰樞椎關節(jié)后，復查頸椎DR(正側(cè)位、開口位)，寰樞椎大部分或已經(jīng)回歸至正常位置，而對照組復查結(jié)果變化不明顯或無變化，說明龍氏治脊療法對寰樞椎錯位造成的頸源性小兒抽動癥的療效卓著，值得臨床推廣，但小兒抽動癥與寰樞椎錯位之間的相關性仍需大量樣本量進一步研究證實[13]。