影像學診斷中晚期肝癌TACE術(shù)后活性病灶

朱 楠，張?zhí)鹛?，呂維富，魯 東，周光亞，陳維仕， 周春澤，任江濤，陳星星，黃志新

(1.安徽省五河縣人民醫(yī)院影像科，安徽 蚌埠 233300； 2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

多數(shù)原發(fā)性肝癌患者就診時已屬中晚期，無法經(jīng)手術(shù)切除[1]。TACE治療中晚期肝癌療效確切，但難以徹底殺滅腫瘤，術(shù)后殘留或復發(fā)是影響其療效的重要因素[2]。對TACE術(shù)后活性病灶的準確評估與患者預后密切相關(guān)[2-5]。本文主要對影像學診斷TACE術(shù)后活性病灶的研究進展與現(xiàn)狀進行綜述。

1 DSA

DSA可顯示肝癌血供情況，不受碘油干擾，且可用于動態(tài)監(jiān)測腫瘤[3-6]。肝內(nèi)活性病灶典型DSA表現(xiàn)為富血供，但也可因血供改變、炎性反應等呈乏血供或不典型染色[3-6]。江旭等[4]發(fā)現(xiàn)DSA診斷復發(fā)性肝癌的準確率明顯高于MRI(88.61% vs 74.68%，P<0.05)。楊敏玲等[5]發(fā)現(xiàn)DSA對TACE術(shù)后活性病灶的檢出率高于增強CT(67.4% vs 57.0%，P<0.05)。常規(guī)DSA診斷主要有賴于醫(yī)師的主觀經(jīng)驗。趙亮等[6]以彩色編碼DSA觀察TACE治療前后灌注參數(shù)，發(fā)現(xiàn)彩色編碼DSA可量化TACE術(shù)后腫瘤供血情況和腫瘤染色程度。目前DSA評估肝癌活性病灶的作用已受到肯定，但亦有不足[3-6]：①顯示膈頂、血管、膽囊旁病灶易受呼吸、空氣及脈管影響；②腫瘤周邊炎性肉芽組織染色可呈假陽性；③為有創(chuàng)檢查，TACE術(shù)后腫瘤供血動脈可能閉塞或變異，從而增加顯影技術(shù)難度，且術(shù)中用藥可加重肝功能損傷。目前DSA一般不作為TACE術(shù)后隨訪的首選方法。

2 超聲

超聲廣泛用于肝癌篩查，成像速度快，且無電離輻射，通過觀察彩色血流信號可評估TACE術(shù)后腫瘤栓塞效果，但傳統(tǒng)超聲的敏感度及特異度有限[1,7-8]。CEUS采用無肝、腎毒性的微泡造影劑，有利于提高診斷準確率[8]，肝癌活性病灶的典型表現(xiàn)為動脈期明顯強化而門靜脈期消退[8-9]；CEUS還可提供病灶的側(cè)支灌注信息[10]。

王海軍等[11]發(fā)現(xiàn)以CEUS評估TACE術(shù)后4周活性病灶的敏感度為100%，優(yōu)于CT(78.1%，P<0.05)，有利于更早發(fā)現(xiàn)肝癌活性病灶。通過超聲還可在TACE術(shù)中即時評價治療效果，實時引導穿刺活檢。新型Sonazoid微泡造影劑可用于超聲評估CT或MRI無法確定的腫瘤[1,8-10]。超聲的局限性[7-9,11]：①易受患者體型、呼吸運動等影響，對操作者經(jīng)驗及技術(shù)依賴程度高；②難以全面顯示多發(fā)或較大病灶；③在脂肪肝或肝硬化背景下CUES顯像增強效果不佳；④對膈肌、血管旁或位置深在的病灶顯示效果不佳；⑤對乏血供病灶難以進行準確評估。

3 CT

CT對碘油沉積敏感，且不受肋骨或氣體等影響，肝癌活性病灶的特征性CT表現(xiàn)為動脈期明顯強化而門靜脈期消退[7,11-13]。一般在TACE術(shù)后4～6周進行常規(guī)增強CT檢查，但術(shù)后炎性反應、碘油偽影、腫瘤分化、局部炎癥等對判斷病灶活性的影響可持續(xù)3個月[12-13]。

3.1 CT灌注成像(CT perfusion imaging， CTP) CTP可定量分析病灶血流動力學改變，評價TACE術(shù)后病灶活性[7,14-15]。肝動脈灌注成像(hepatic arterial perfusion imaging, HAP)可反映TACE術(shù)后活性病灶的灌注情況，肝動脈灌注指數(shù)(hepatic arterial perfusion index， HAPI)升高可解釋活性病灶中門靜脈灌注減少及動脈分流增加[7]。HAP和HAPI在TACE治療有效的肝癌患者中明顯降低，而在術(shù)后復發(fā)患者中明顯升高，提示其可評估病灶活性[15]。但灌注成像受ROI大小、圖像噪聲等影響，可能漏診周邊區(qū)域活性病灶，且輻射劑量較高。

3.2 寶石能譜成像(gemstone spectral imaging， GSI) GSI不受碘油偽影影響，可多平面顯示病灶毗鄰結(jié)構(gòu)及血管，還可通過繪制能譜曲線與碘基圖等定量分析TACE術(shù)后病灶內(nèi)碘含量及腫瘤活性，且輻射劑量較低[7,13]，診斷TACE術(shù)后活性病灶的敏感度為97.0%，特異度為94.4%[13]，診斷TACE術(shù)后殘癌的ROC曲線AUC為0.804[16]，通過碘基圖量化碘含量，可提高活性病灶檢出率。雖然GSI圖像數(shù)據(jù)量大，檢查時間長，掃描參數(shù)尚需優(yōu)化，但為TACE術(shù)后療效評價提供了新的思路。

3.3 CT血管造影 通過CT肝動脈造影和經(jīng)動脈門靜脈造影，依據(jù)病灶血流動力學改變可判斷其活性[17]。二者聯(lián)合診斷肝癌活性病灶敏感度高，但單獨應用時常因纖維化、肉芽組織、脂肪浸潤等非腫瘤灌注產(chǎn)生假陽性結(jié)果[17]。

3.4 錐束CT(cone-beam computed tomography， CBCT) TACE術(shù)中利用CBCT可評價碘油沉積，并獲得三維血管和軟組織CT影像，實時引導手術(shù)操作，且較常規(guī)CT輻射劑量更低[7,18-19]。以CBCT診斷肝癌活性病灶的準確率為89.7%，高于DSA(72.1%，P<0.05)[18]。Suk Oh等[19]發(fā)現(xiàn)在TACE術(shù)中通過CBCT觀察強化程度可更早評估病灶活性，強化程度越高，提示療效越好。但CBCT檢查時間長，且對患者呼吸配合要求較高，圖像密度分辨率低于常規(guī)CT，需與常規(guī)CT或MRI配合使用。

4 MRI

與CT相比，MRI軟組織分辨率更高，且無電離輻射，但對患者呼吸配合要求更嚴，檢查更耗時[1,8,12-13]。近年來，MRI新型對比劑及功能成像逐漸應用于TACE術(shù)后隨訪。

4.1 Gd-EOB-DTPA增強掃描 Gd-EOB-DTPA為特異性肝膽對比劑，可致肝實質(zhì)信號增高，肝癌組織因無法攝取Gd-EOB-DTPA而信號較低。 Gd-EOB-DTPA MR增強掃描診斷肝癌活性病灶的敏感度為79%～93%，特異度為90%～97%，且對早期和小病灶(最大徑<2 cm)敏感[8,20]。與常規(guī)MR對比劑相比，Gd-EOB-DTPA有助于更早顯示TACE術(shù)后活性病灶[1]。

4.2 MR灌注成像 MR灌注成像的時間分辨率較CTP更高，對比劑用量更小，且無電離輻射[3,21-22]。TACE術(shù)后肝癌病灶的時間-信號曲線波動范圍明顯減少，提示其可反映TACE治療前后腫瘤灌注變化，有助于評估病灶活性[21]。TACE術(shù)后肝癌活性病灶較壞死灶具有更高的肝動脈分數(shù)和更低的門靜脈灌注參數(shù)[22]。但MR灌注成像空間分辨率低，且圖像易受運動偽影影響，目前其成像協(xié)議和技術(shù)尚需跨中心和模態(tài)的標準化。

4.3 DWI及其衍生序列 DWI是檢測活體組織水分子擴散的無創(chuàng)成像技術(shù)，可定量分析TACE術(shù)后病灶的微觀結(jié)構(gòu)和功能變化，先于腫瘤形態(tài)學變化反映細胞密度或血管完整度[3,23-24]。Wu等[23]發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后腫瘤進展患者ADC值高于穩(wěn)定者，在不同b值掃描條件下以ADC值(b=300 s/mm2、ADC=1.94×10-3mm2/s，b=600 s/mm2、ADC=1.28×10-3mm2/s，b=800 s/mm2、ADC=1.20×10-3mm2/s)預測腫瘤進展的ROC曲線AUC分別為0.693、0.724、0.746。Lin等[24]發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后有效的肝癌患者快速表觀擴散系數(shù)(fast apparent diffusion coefficient， Dfast)和速率常數(shù)(rate constant of backflux, Kep)均較無效患者減低(P均<0.05)，慢速表觀擴散系數(shù)(slow apparent diffusion coefficient， Dslow)較無效患者增高(P<0.05)，腫瘤消退率與Kep和Dfast呈負相關(guān)且與Dslow呈正相關(guān)，表明DWI可用于評估病灶活性。

與傳統(tǒng)DWI相比，體素內(nèi)不相干運動(intravoxel incoherent motion, IVIM)成像有多個b值，可更精確地評價組織內(nèi)水分子擴散和微血管灌注[25-26]。對兔肝VX2腫瘤應用血管阻斷劑后Dfast、偽擴散系數(shù)(pseudodiffusion coefficient， D*)及灌注分數(shù)(perfusion fraction， f)在治療后4 h顯著減低，Dslow在 治療后24 h顯著增高(P均<0.05)，f及D*與腫瘤最大徑呈正相關(guān)[25]。TACE術(shù)后碘油沉積良好的肝癌病灶D*值明顯高于碘油沉積不良者[(48.10±15.33) vs (26.75±9.55)，P<0.05)[26]，表明D*值有助于反映肝癌的構(gòu)成及灌注信息。

DWI及其衍生序列的不足[3,23-26]：①圖像分辨率低；②掃描參數(shù)和數(shù)據(jù)處理缺乏標準化，圖像質(zhì)量易受成像設備、ROI選擇等因素影響。

4.4 MR彈性成像(MR elastography， MRE) MRE是通過檢測質(zhì)點位移來無創(chuàng)評估組織硬度的檢查技術(shù)，肝癌組織平均剪切剛度增高是其成像基礎(chǔ)[8,27]。Motosugi等[27]認為肝組織硬度較高是肝癌發(fā)展的獨立危險因素，其優(yōu)勢比(95%CI)為1.38(1.05，1.84)，提示利用MRE可對肝癌發(fā)生的風險進行分層。但目前MRE在TACE術(shù)后療效評價中的應用仍較少。

4.5 MRS MRS可檢測不同組織代謝產(chǎn)物膽堿及其衍生物含量，用于評估TACE治療前后腫瘤代謝和細胞活性[3,28]。Wu等[28]發(fā)現(xiàn)TACE治療有效的肝癌病灶MRS膽堿峰振幅和峰下面積均較術(shù)前下降，脂質(zhì)峰升高，提示MRS可用于評估病灶活性。但MRS檢查可重復性較差，且不同病理類型腫瘤代謝情況各異，可能影響MRS診斷。

4.6 BOLD MRI BOLD MRI利用順磁性脫氧血紅蛋白周圍的小磁場和磁場梯度成像，當肝癌組織血流量和氧合血紅蛋白含量發(fā)生變化，其圖像信號即發(fā)生改變[29-30]。Choi等[29]發(fā)現(xiàn)化學栓塞前與栓塞后肝腫瘤R2*值變化量(ΔR2*)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)，與Zhang等[30]的研究結(jié)果相似，提示BOLD MRI可用于評估TACE術(shù)后病灶活性，但易受血漿蛋白、腫瘤壞死和出血等因素影響。

5 PET

PET/CT以18F-FDG為放射性示蹤劑，可在分子水平描述腫瘤代謝信息，量化分析TACE術(shù)后病灶活性[3,8,31-32]。Ma等[31]認為腫瘤最大標準化攝取值比率變化量有助于診斷TACE術(shù)后肝癌病灶的活性。Kim等[32]發(fā)現(xiàn)腫瘤最大標準化攝取值與肝臟平均標準化攝取值之比是肝癌進展的獨立預測因子。新型放射性示蹤劑的應用有望優(yōu)化PET對肝癌的靈敏度，18F/11C-膽堿PET/CT對肝癌的檢出率可達84%[3,8]。但PET/CT對高分化腫瘤可能出現(xiàn)假陰性診斷，TACE術(shù)后炎性反應亦可造成假陽性結(jié)果，且PET/CT輻射劑量高，不適用于TACE術(shù)后常規(guī)隨訪。

PET/MRI顯示軟組織優(yōu)于PET/CT，且無電離輻射，但目前少見PET/MRI評估TACE術(shù)后療效的報道[33]。Fowler等[33]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受放射性栓塞治療后，治療有效者90Y微球分布的劑量體積高于無效者，提示其可能是療效的重要預測因子。

綜上所述，影像學檢查各有其優(yōu)勢及不足，臨床應根據(jù)具體情況選擇單一或聯(lián)合使用多種檢查方式，從而提高對TACE術(shù)后肝癌活性病灶評估的準確性。