下肢靜脈超聲檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變的臨床價(jià)值

朱 璐，張 堃，陳紅天，龍湘黨

(1.湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 長(zhǎng)沙 410005； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

臨床工作中常見(jiàn)因疑診下肢深靜脈血栓而接受下肢靜脈超聲檢查的患者[1]，其主訴多為下肢腫脹和/或疼痛，但上述臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其中部分患者的病因?yàn)榧∪夤趋老到y(tǒng)病變，而肌肉骨骼系統(tǒng)病變?cè)谙轮o脈超聲檢查中卻常易被忽略。本研究回顧性分析下肢靜脈超聲檢查中肌肉骨骼系統(tǒng)病變的檢出率及相關(guān)超聲表現(xiàn)，旨在探討下肢靜脈超聲檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2018年2月臨床疑診或需除外下肢深靜脈血栓并于湖南省人民醫(yī)院接受單側(cè)或雙側(cè)下肢靜脈超聲檢查的8 288例患者的資料，其中男4 249例，女4 039例，年齡13天～102歲，中位年齡67.5歲。

1.2 儀器與方法 采用Samsung RS80超聲診斷儀、L3-12A高頻線陣探頭(頻率3～12 MHz)，Aloka α7超聲診斷儀、UST-5411高頻線陣探頭(頻率4～13 MHz)，GE Volusion 730超聲診斷儀、SP6-12高頻線陣探頭(頻率6～12 MHz)；以直接接觸法掃查患側(cè)下肢，囑患者先仰臥后俯臥或側(cè)臥，觀察其下肢軟組織層及深、淺靜脈。發(fā)現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng)病變時(shí)，記錄其超聲表現(xiàn)(層次、范圍、回聲、血流信號(hào))并進(jìn)行超聲診斷；發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)，記錄血栓的具體節(jié)段。超聲重點(diǎn)評(píng)估患者主訴不適最為明顯的部位，必要時(shí)掃查對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8 288例患者中，下肢靜脈超聲檢出134例(134/8 288，1.62%)肌肉骨骼系統(tǒng)病變，后經(jīng)臨床病史結(jié)合MR檢查、手術(shù)或隨訪結(jié)果確診。134例中，84例(84/134，62.69%)接受雙側(cè)下肢靜脈超聲掃查，50例(50/134，37.31%)僅接受單側(cè)掃查；發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓20例(20/134，14.93%)，其中單側(cè)血栓16例(左右側(cè)各8例)，雙側(cè)血栓4例。134例患者下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變位置及合并深靜脈血栓情況見(jiàn)表1。

2.1 腘窩囊腫 下肢靜脈超聲檢出腘窩囊腫90例(90/134,67.16%；共100個(gè)囊腫，均為Baker囊腫)，其中未破裂與破裂腘窩囊腫患者性別(未破裂：男25例，女49例；破裂：男5例，女11例；χ2=0.038，P=0.845)、年齡[(未破裂：(69.6±12.4)歲，破裂：(64.3±10.6)歲；F=2.454，P=0.121)]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未破裂囊腫(84個(gè)囊腫)最大徑1.40～10.90 cm，平均(4.28±1.56)cm；破裂囊腫(16個(gè)囊腫)最大徑1.50～5.01 cm，平均(3.31±1.05)cm；未破裂囊腫最大徑大于破裂囊腫(F=5.266，P=0.024)。

2.1.1 未破裂腘窩囊腫 超聲表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)較規(guī)則、壁薄的無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，位于腘窩內(nèi)側(cè)，橫切面掃查可見(jiàn)其頸部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱間，向深方的關(guān)節(jié)囊延伸，其體部位于皮下。

2.1.2 破裂腘窩囊腫 腘窩囊腫破裂后超聲可見(jiàn)腘窩遠(yuǎn)端邊界清晰的無(wú)回聲區(qū)，為破裂后的液體進(jìn)入小腿軟組織層，向頭側(cè)追蹤掃查可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)與腘窩囊腫相通。液體積聚于小腿三頭肌表面10例(10個(gè)囊腫)，液體位于腓腸肌與比目魚肌之間6例(6個(gè)囊腫；圖1)；囊腫內(nèi)可見(jiàn)分隔5例(5個(gè)囊腫)，可見(jiàn)低回聲點(diǎn)漂浮或沉積9例(9個(gè)囊腫)。

2.2 血腫 下肢靜脈超聲檢出血腫31例(31/134,23.13%；單側(cè)脂肪層血腫4例，單側(cè)肌層血腫26例，雙側(cè)肌層血腫1例，共32個(gè)血腫)，其中7例有明確外傷史，5例實(shí)驗(yàn)室檢查示凝血功能異常(纖維蛋白原4.23～5.24 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物6.3～11.2 μg/ml，D二聚體0.85～2.05 mg/L，凝血酶原時(shí)間22.5～29.4 s)，1例為已確診的血友病患者，1例因下肢深靜脈血栓正接受抗凝治療。

血腫最大徑2.60～40.00 cm，平均(10.37±7.94)cm，血腫厚度0.50～9.00 cm，平均(2.67±1.69)cm。血腫超聲表現(xiàn)為脂肪層或肌層的局限性無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰21個(gè)囊腫，不清晰11個(gè)囊腫；30個(gè)血腫內(nèi)回聲高低不均，10個(gè)血腫內(nèi)可見(jiàn)分隔，5個(gè)血腫內(nèi)可見(jiàn)大量低回聲點(diǎn)并分層、加壓可見(jiàn)流動(dòng)；32個(gè)血腫內(nèi)均無(wú)血流信號(hào)。

2.3 肌肉撕裂 下肢靜脈超聲檢出肌肉撕裂5例(5/134,3.73%)，其中4例為“網(wǎng)球腿”，1例為單側(cè)大腿肌肉局部撕裂。4例“網(wǎng)球腿”中，2例并局部血腫、無(wú)深靜脈血栓，1例無(wú)局部血腫及靜脈血栓，1例合并局部血腫及小腿肌間靜脈血栓形成；“網(wǎng)球腿”超聲表現(xiàn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端肌肉腱膜連接處變鈍，肌紋理紊亂，局部出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)時(shí)提示血腫形成，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端與比目魚肌之間。大腿肌肉局部撕裂超聲表現(xiàn)為大腿肌層局部肌纖維紋理模糊，呈低回聲區(qū)。

2.4 膿腫 下肢靜脈超聲檢出小腿單發(fā)膿腫2例(2/134,1.49%)，臨床均表現(xiàn)為單側(cè)小腿腫脹、疼痛、壓痛。其中1例膿腫位于肌層內(nèi)，另1例膿腫位于脂肪層內(nèi)；膿腫超聲表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，其內(nèi)充滿低回聲點(diǎn)。

2.5 腫瘤 下肢靜脈超聲檢出2例(2/134,1.49%)腫瘤，其中1例為肌層血管瘤，超聲表現(xiàn)為小腿肌層內(nèi)包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，其內(nèi)為高低混雜回聲，CDFI可探及條狀血流信號(hào)(圖2)；1例為肌層平滑肌肉瘤，超聲表現(xiàn)為大腿背側(cè)肌層內(nèi)不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲包塊，邊界尚清，CDFI可探及點(diǎn)條狀血流信號(hào)。

2.6 其他 134例中，檢出小腿肌層囊腫2例 (2/134,1.49%)、膝關(guān)節(jié)術(shù)后腘窩積液1例(1/134,0.75%)及膝關(guān)節(jié)滑膜增生1例(1/134,0.75%)。

3 討論

臨床對(duì)下肢腫痛(伴或不伴疼痛)患者常疑診為下肢深靜脈血栓，但需與一些肌肉骨骼系統(tǒng)病變進(jìn)行鑒別[2]。部分超聲醫(yī)師對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)病變?nèi)狈υ\斷經(jīng)驗(yàn)，行下肢靜脈超聲檢查時(shí)，對(duì)由于肌肉骨骼系統(tǒng)病變?cè)斐傻南轮[痛易誤診、漏診。本研究回顧性分析8 288例患者的資料，經(jīng)下肢靜脈超聲檢出并臨床確診的肌肉骨骼系統(tǒng)病變共134例，占1.62%。

本組下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變中，以腘窩囊腫最常見(jiàn)，占67.16%(90/134)。腘窩囊腫為腘窩內(nèi)的囊性病變，多為Baker囊腫，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭—半膜肌間滑囊擴(kuò)張、積液形成，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)病變(半月板病變、前交叉韌帶撕裂、軟骨損傷、炎性及退行性關(guān)節(jié)病變等)[3]，可無(wú)明顯癥狀或僅表現(xiàn)為局部輕微脹感，但當(dāng)囊腫壓迫腘窩血管或神經(jīng)時(shí)可引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)[4]。Baker囊腫最常見(jiàn)的合并癥為囊腫破裂，囊液外滲可致周圍組織繼發(fā)炎癥反應(yīng)，引起小腿彌漫性腫痛及壓痛，稱為假性血栓性靜脈炎[5]，臨床表現(xiàn)與深靜脈血栓或淺表血栓性靜脈炎相似[6]；此時(shí)如因疑診深靜脈血栓而行抗凝藥物治療，可能導(dǎo)致囊腫內(nèi)出血增加，引發(fā)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。有研究[7]稱，臨床疑診深靜脈血栓的患者中，約2%～6%癥狀和體征系腘窩囊腫引起。本研究74例未破裂腘窩囊腫患者中，63例(63/74，85.14%)無(wú)下肢深靜脈血栓，亦提示其癥狀或體征與腘窩囊腫有關(guān)。下肢深靜脈血栓和假性血栓性靜脈炎可并存，但非常罕見(jiàn)[7]，本研究中僅1例腘窩囊腫破裂患者合并下肢深靜脈血栓。

表1 下肢靜脈超聲檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變的位置及合并深靜脈血栓情況(n=134)

圖1 患者女，52歲，腘窩囊腫破裂，無(wú)下肢深靜脈血栓 左側(cè)下肢靜脈超聲檢查示腘窩囊腫較小(A)，小腿軟組織層液體積聚(箭)，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間(B) 圖2 患者男，26歲，肌層血管瘤，無(wú)下肢深靜脈血栓 左側(cè)下肢靜脈超聲于肌層內(nèi)探及一5.04 cm×2.05 cm×4.59 cm包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，其內(nèi)為高低混雜回聲，CDFI示條狀血流信號(hào)

本組134例下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變患者中，31例為下肢血腫，原因可能包括創(chuàng)傷、凝血功能異常或劇烈運(yùn)動(dòng)等。血腫可導(dǎo)致肢體疼痛和腫脹，有時(shí)難以與靜脈血栓相鑒別。隨著病程進(jìn)展，血腫的超聲表現(xiàn)可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化：急性期血腫呈高回聲，而后回聲逐漸減低，直至變?yōu)闊o(wú)回聲區(qū)，有時(shí)血腫內(nèi)可見(jiàn)低回聲點(diǎn)。鑒別血腫與深靜脈血栓對(duì)治療及預(yù)后十分重要：溶栓、抗凝治療對(duì)前者為禁忌，對(duì)后者則屬必要，如處置不當(dāng)，可能引起嚴(yán)重后果[9]。下肢血腫可合并深靜脈血栓，血腫壓迫靜脈可導(dǎo)致靜脈血栓形成，血腫引起的局部疼痛和制動(dòng)使得小腿肌肉長(zhǎng)時(shí)間不收縮也是靜脈血栓形成的原因之一。

本研究下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變患者中包括5例肌肉撕裂，其中4例為“網(wǎng)球腿”，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端肌肉腱膜連接處撕裂，損傷機(jī)制為體育運(yùn)動(dòng)中突然主動(dòng)性跖屈并同時(shí)伸膝[10]，體格檢查可見(jiàn)小腿腫脹、內(nèi)側(cè)局部壓痛明顯。超聲檢查是診斷“網(wǎng)球腿”準(zhǔn)確、有效的方法，并可同時(shí)判斷是否合并深靜脈血栓[11]。外傷后，肌肉損傷可與靜脈血栓并存，因?yàn)殪o脈壁也受到拉伸[12]。

本研究中，經(jīng)下肢靜脈超聲檢出的肌肉骨骼系統(tǒng)病變除腘窩囊腫、血腫、肌肉撕裂外，還包括膿腫、腫瘤、肌層囊腫、腘窩術(shù)后積液及膝關(guān)節(jié)滑膜增生，也可合并深靜脈血栓，但本研究樣本量有限，僅1例膝關(guān)節(jié)滑膜增生合并下肢深靜脈血栓。

總之，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查時(shí)，肌肉骨骼系統(tǒng)病變作為下肢深靜脈血栓的一類重要鑒別診斷內(nèi)容不容忽視，準(zhǔn)確、有效地檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變有助于臨床判別病因，并做出恰當(dāng)處理。