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    平均血小板體積聯(lián)合Gensini評分預(yù)測ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)近期預(yù)后

    2019-03-22 06:57:04劉紅軍
    中國介入影像與治療學(xué) 2019年3期
    關(guān)鍵詞:組間血小板心肌梗死

    劉紅軍,楊 杰

    (新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

    ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)為急性心肌梗死的常見類型,病情兇險,需盡早進行溶栓以解除冠狀動脈及其分支梗阻,挽救瀕死的心肌細胞[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)可迅速改善心肌缺血狀態(tài),是梗阻再灌注的有效手段[2]。近年來,如何有效評估急診PCI術(shù)后STEMI患者近期預(yù)后以進一步調(diào)整治療方案、改善治療效果逐漸成為研究熱點。平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)為血小板活性的常用評價指標(biāo),急性心肌梗死患者MPV升高[3]。Gensini評分為評估冠狀動脈病變嚴重程度的有效指標(biāo),病情越嚴重,評分越高[4]。本研究探討MPV聯(lián)合Gensini評分預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后近期預(yù)后的應(yīng)用價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2012年2月—2014年3月我院急診收治的STEMI患者186例,男129例,女57例,年齡48~75歲,平均(63.7±8.4)歲;均接受急診PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病至急診PCI治療時間間隔在12 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡>75歲;②患有心力衰竭、嚴重心律失常、活動性感染、急慢性炎癥、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病,肝、腎等重要臟器功能障礙,既往有PCI治療或旁路移植史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(XN20111208),所有患者均知情同意。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、煙酒嗜好、既往陳舊性心肌梗死、高血壓及糖尿病史;PCI術(shù)前完善相關(guān)實驗室檢查:空腹血糖(fasting blood glucose, FBG;采集急診入院次日FBG)、血脂[甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白C(low-density lipoprotein C, LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein C, HDL-C)]、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme, CK-MB)、肌鈣蛋白(troponin, cTnT)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及D-二聚體。

    1.2.2 MPV檢測 對所有患者入院后即刻留取外周靜脈血5 ml,存放于室溫條件下。采用Beckman Coulter HMX型血細胞分析儀于采血后2 h內(nèi)檢測血小板計數(shù)(platelet count, Plt)及MPV。

    1.2.3 Gensini評分 采用Siemens Artis zee floor型DSA機,于PCI術(shù)前行冠狀動脈造影。選用5F或6F導(dǎo)管,以Judkin法完成冠狀動脈造影檢查,觀察冠狀動脈狹窄情況,確定責(zé)任血管及病變累及范圍。由2名高年資心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)造影結(jié)果采用Gensini評分法[6]進行評價,有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。首先對各支冠狀動脈狹窄程度進行評分:1分,狹窄≤25%;2分,26%~50%狹窄;4分,51%~75%狹窄;8分,76%~90%狹窄;16分,91%~99%狹窄;32分,完全閉塞(100%狹窄);再將各支血管的狹窄評分乘以該血管相應(yīng)的權(quán)重系數(shù):右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支、左心室后支、前降支遠段、第一對角支、第二對角支、回旋支遠段及鈍緣支為1.0;前降支近段、中段、回旋支近段為2.5;左冠狀動脈主干為5.0。最后將各支冠狀動脈狹窄評分及系數(shù)的乘積相加,作為Gensini評分結(jié)果。

    1.3 隨訪 PCI術(shù)后1天開始對患者進行隨訪,記錄住院期間和出院后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)。出院后每月門診隨訪1次,隨訪至術(shù)后6個月。以發(fā)生MACE作為終點事件,MACE包括:心肌梗死、腦卒中、急性心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄、死亡。依據(jù)是否發(fā)生MACE,將患者分為MACE組及非MACE組。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示,2組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示,2組間比較采用χ2檢驗。以Cox多因素風(fēng)險回歸模型對影響MACE發(fā)生的危險因素進行分析。繪制ROC曲線,評估MPV及Gensini評分對STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    36例患者發(fā)生MACE(MACE組),發(fā)生率19.35%(36/186)。住院期間5例因支架內(nèi)血栓形成引發(fā)心肌梗死(圖1),9例死亡;出院后12例出現(xiàn)支架再次狹窄(圖2),3例腦卒中,7例死亡。其余150例患者未發(fā)生MACE(非MACE組)。

    MACE組與非MACE組間TC、Plt、D-二聚體、NT-proBNP、MPV、Gensini評分及病變累及冠狀動脈3支血管的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),患者性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、陳舊性心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、FBG、TG、LDL-C、HDL-C、CK-MB、cTnT及責(zé)任血管為左前降支的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。MACE組患者發(fā)病至急診PCI解除梗阻的時間間隔為(5.13±2.42)h,非MACE組為(5.29±2.72)h,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.53,P=0.30)。

    Cox多因素分析結(jié)果顯示,MPV、Gensini評分、Plt、NT-proBNP及病變累及冠狀動脈3支血管是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P均<0.05),見表2。

    表1 MACE組與非MACE組患者臨床資料、MPV及Gensini評分比較

    圖1 患者男,47歲,主訴“突發(fā)胸痛、胸悶4 h”急診入院 A.PCI術(shù)前DSA示前降支近段、中段狹窄99%; B.PCI術(shù)中向前降支內(nèi)植入2枚支架; C.PCI術(shù)后3天DSA示前降支支架內(nèi)血栓形成

    圖2 患者男,73歲,主訴“突發(fā)胸痛7 h”急診入院,既往有支架植入史 A.PCI術(shù)前DSA示前降支支架內(nèi)狹窄100%,回旋支遠端支架內(nèi)狹窄90%; B.PCI術(shù)中行前降支球囊擴張; C.PCI術(shù)后5個月DSA示前降支擴張后無明顯狹窄

    表2 STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的Cox多因素分析結(jié)果

    圖3 以MPV、Gensini評分及二者聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的ROC曲線

    ROC曲線分析顯示,以MPV預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的曲線AUC為0.89[95%CI(0.81,0.96)],閾值為0.86 fl,敏感度為77.30%,特異度為88.89%;以Gensini評分進行預(yù)測的AUC為0.77[95%CI(0.68,0.85)],閾值為82.17分,敏感度為70.00%,特異度為69.44%;以MPV及Gensini評分聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.92[95%CI(0.87,0.98)],敏感度為92.70%,特異度為83.33%;見圖3。

    3 討論

    STEMI是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓導(dǎo)致冠狀動脈阻塞,心肌出現(xiàn)急性缺血性壞死[6],多數(shù)病情兇險,甚至可危及患者生命,及時解除梗阻是臨床治療的關(guān)鍵。PCI是公認的治療STEMI較為安全、有效的方法[7],但有研究[8-9]報道,對STEMI患者行PCI治療后,有15%~30%的患者發(fā)生MACE,影響近期預(yù)后。目前臨床尚無特異性預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后近期預(yù)后的指標(biāo)。本研究分析STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的影響因素,評價MPV聯(lián)合Gensini評分預(yù)測近期預(yù)后的應(yīng)用價值。

    本研究結(jié)果顯示,STEMI患者急診PCI術(shù)后6個月內(nèi)MACE發(fā)生率為19.35%(36/186),提示術(shù)后近期發(fā)生MACE風(fēng)險較大。既往研究[10]報道,動脈粥樣硬化性疾病與血小板活性密切相關(guān)。MPV作為血小板活化的重要指標(biāo),在急性冠脈綜合征患者中升高明顯[11]。本研究發(fā)現(xiàn),MACE組MPV高于非MACE組(t=10.03,P<0.01);且Cox多因素分析顯示,MPV是STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.01)。Gensini評分為評估冠狀動脈病變程度的指標(biāo),根據(jù)不同冠狀動脈分支的重要程度賦予其不同權(quán)重系數(shù),有利于客觀反映病情嚴重程度[12]。本研究結(jié)果顯示,與非MACE組比較,MACE組患者Gensini評分明顯更高(t=6.27,P<0.01),且病變累及冠狀動脈3支血管的比例更高(χ2=31.15,P<0.01);Cox多因素分析亦顯示,Gensini評分及病變累及冠狀動脈3支血管是STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P均<0.05)。此外,本研究中,MACE組與非MACE組間TC、D-二聚體、NT-proBNP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),與既往研究[13]報道相符。本研究未發(fā)現(xiàn)CK-MB、cTnT與MACE的發(fā)生有關(guān),分析原因,可能與本組STEMI患者發(fā)病至急診PCI治療的時間間隔均在12 h以內(nèi)有關(guān)。本研究ROC曲線分析顯示,以MPV、Gensini評分預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC分別為0.89、0.77,敏感度為77.30%、70.00%,特異度為88.89%、69.44%,表明MPV及Gensini評分均可用于預(yù)測患者近期預(yù)后,且二者聯(lián)合應(yīng)用時預(yù)測作用更強,AUC為0.92,敏感度為92.70%,特異度為83.33%。

    綜上所述,STEMI患者急診PCI術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生MACE與MPV及Gensini評分有關(guān);MPV聯(lián)合Gensini評分有助于篩選PCI術(shù)后高?;颊?。

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