視網(wǎng)膜大動脈瘤治療的臨床觀察

傅 博，許 賀，徐 麗

0引言

視網(wǎng)膜大動脈瘤(retinal arterial macroaneurysm, RAM)是一種獲得性的視網(wǎng)膜血管異常，其特征表現(xiàn)是后極部單個、大的囊樣或紡錘形視網(wǎng)膜動脈擴張，大部分位于視網(wǎng)膜動脈的第3分支前的動靜脈分叉及動靜脈交叉處[1]。患者多單眼發(fā)病，常伴有高血壓及動脈硬化等相關疾病[2]?；颊咴谠缙诳蔁o任何不適，當動脈瘤壁發(fā)生滲漏、破裂時，可導致視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，可累及黃斑區(qū)，患者多因突發(fā)的視力下降而就診[3]。RAM可分為靜止型、滲出型和出血型[2]。對能窺清眼底的RAM患者，可通過眼底熒光血管造影法(FFA)及黃斑光學相干斷層掃描(OCT)檢查來明確診斷，而對于玻璃體積血嚴重或其他屈光間質(zhì)混濁的患者，則需行玻璃體切割明確眼底情況從而確診治療?，F(xiàn)將就診于我院的視網(wǎng)膜大動脈瘤患者的臨床資料及治療方法回顧總結如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-06/2018-04于沈陽市第四人民醫(yī)院就診的確診視網(wǎng)膜大動脈瘤患者26例，男9例，女17例，均單眼發(fā)病，年齡50～86(平均68±7.9)歲，其中23例患者有高血壓病史。選取患者均排除嚴重心、肝、腦、肺疾患及慢性消耗性疾病，無其它眼部疾病。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法RAM可分為靜止型、滲出型和出血型[2]。根據(jù)出血位置，出血型RAM又可分為玻璃體積血、玻璃體后界膜下出血、內(nèi)界膜下出血、視網(wǎng)膜內(nèi)出血和視網(wǎng)膜下出血。靜止型RAM：共4例，男1例，女3例，平均68.5歲，定期復查FFA、OCT及眼底檢查，觀察隨診。滲出型RAM：共7例，平均69.3歲，病變未累及黃斑區(qū)者3例，均為女性患者，門診隨診觀察病情變化。4例病變累及黃斑區(qū)者，男2例，女2例，均行視網(wǎng)膜激光光凝術治療，采用532nm倍頻激光直接光凝瘤體，光斑直徑200μm，曝光時間300ms，功率150～250mW，至瘤體呈淺灰白色，光斑等級為2級光凝斑。其中2例患者合并黃斑區(qū)水腫，行抗VEGF藥物眼內(nèi)注射治療。3mo后觀察患者最佳矯正視力(BCVA)、FFA及OCT變化，檢查瘤體萎縮及視網(wǎng)膜滲出情況。出血型RAM：患者臨床資料及治療前后視力情況見表1。對玻璃體積血不嚴重，能窺清眼底，出血位于視網(wǎng)膜前的患者，選擇532nm激光直接光凝瘤體，方法同前，合并血腫且病程不超過3wk者采用532nm激光玻璃體后皮質(zhì)切開引流，位置選在出血的下方，通過血紅蛋白對綠激光的過強吸收作用，使光凝部位發(fā)生爆破，從而將積血從玻璃體后界膜擊穿處流出。

表1出血型RAM患者臨床基本資料及治療前后視力統(tǒng)計

序號年齡(歲)性別眼別病程(wk)瘤體位置出血位置出血范圍(PD)累及黃斑治療方法治療前視力治療3mo視力186女右眼12顳上分支視網(wǎng)膜內(nèi)+視網(wǎng)膜下2+抗VEGF手動/眼前0.02250男左眼3顳上分支視網(wǎng)膜內(nèi)2-抗VEGF0.20.4375女右眼3顳下分支視網(wǎng)膜內(nèi)2+抗VEGF0.020.15468女右眼10顳上分支視網(wǎng)膜內(nèi)+視網(wǎng)膜下4+抗VEGF手動/眼前0.1554女左眼12顳上分支視網(wǎng)膜下+黃斑水腫3+抗VEGF0.050.2667男左眼2顳上分支視網(wǎng)膜前4+激光后皮質(zhì)切開+光凝瘤體手動/眼前0.4770女左眼3顳上分支玻璃體+內(nèi)界膜下5+玻切+撕膜+激光+注氣術指數(shù)/20cm0.5879男左眼9顳上分支玻璃體+視網(wǎng)膜下4+玻切+撕膜+激光+注氣術手動/眼前0.02966女左眼1顳下分支玻璃體+內(nèi)界膜下4+玻切+撕膜+激光+注氣術手動/眼前0.51060女右眼6顳上分支玻璃體+內(nèi)界膜下4+玻切+撕膜+激光+注氣術0.020.121165男右眼1顳上分支內(nèi)界膜下+視網(wǎng)膜下4+玻切+撕膜+激光+氣體血腫移除術手動/眼前0.51258女右眼1顳上分支玻璃體+內(nèi)界膜下+視網(wǎng)膜下4+玻切+撕膜+激光+氣體血腫移除術手動/眼前0.31379男左眼8顳上分支玻璃體+視網(wǎng)膜內(nèi)3+玻切+抗VEGF+激光+注氣術指數(shù)/20cm0.041458男右眼2顳上分支視網(wǎng)膜下2+玻切+激光+氣體血腫移除術0.10.61574女右眼2顳上分支玻璃體+視網(wǎng)膜下3+玻切+激光+氣體血腫移除術指數(shù)/20cm0.3

就診時伴有大量玻璃體積血無法窺清眼底者，行玻璃體切割術清除積血，明確病因進一步治療。RAM導致內(nèi)界膜下出血的患者，采用玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除及激光光凝術治療。鑒于患眼均存在不同程度的晶狀體混濁，我們在玻璃體切割術中聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術。常規(guī)消毒、球后麻醉。右眼于角膜緣后3.5mm 7∶00位鞏膜作灌注切口，10∶00、2∶00位鞏膜作光導纖維切口，左眼于角膜緣后3.5mm 5∶00位鞏膜作灌注切口，10∶00、2∶00位鞏膜作光導纖維切口，固定灌注管頭。3∶00、9∶00位角膜緣輔助切口，上方角膜隧道切口，行晶狀體超聲乳化、摘除晶狀體，保留晶狀體后囊。玻璃體切割術切除玻璃體。玻璃體腔注入曲安奈德(TA)，人工玻璃體后脫離，切除玻璃體。玻璃體腔注入靚藍染色，25G內(nèi)界膜鑷撕除內(nèi)界膜約1.5PD大小。笛針吹吸內(nèi)界膜下積血。532nm激光直接光凝瘤體，光斑直徑200μm，曝光時間300ms，功率150～250mW，至瘤體呈淺灰白色，光斑等級為2級光凝斑。植入1枚人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)至正位。氣液交換。拔除套管，用棉簽輕輕按壓鞏膜隧道口及結膜口，切口密閉良好。眼膏涂眼,包扎雙眼。囑患者術后俯臥位安靜休息1wk。

當視網(wǎng)膜下出血位于黃斑區(qū)下時，且患者病程不超過3wk時，在進行玻璃體切割、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除及激光光凝術中，應聯(lián)合行氣體血腫移除治療。具體前期步驟同前，在清除視網(wǎng)膜前積血后，用38G針頭于黃斑區(qū)網(wǎng)膜下血腫的下方注入少量無菌空氣，驅(qū)趕視網(wǎng)膜下出血。氣液交換。余操作同上。囑患者術后俯臥位安靜休息1wk。

圖169歲男性視網(wǎng)膜大動脈瘤(右眼)治療前后黃斑OCTA：治療前黃斑區(qū)局部神經(jīng)上皮隆起，其下可見滲出；B：患眼激光光凝治療后3mo，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平伏，滲出完全吸收。

圖254歲女性視網(wǎng)膜大動脈瘤(左眼)治療前后OCTA：黃斑區(qū)巨大囊樣改變，神經(jīng)上皮層間水腫、滲出；B：1次抗VEGF治療后1mo，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫、滲出較前明顯吸收；C：3次抗VEGF治療(每月1次)后，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫減輕，隆起度進一步減小，視網(wǎng)膜內(nèi)局部可見點狀強反射。

圖365歲男性視網(wǎng)膜大動脈瘤(右眼)治療前后影像學檢查A：治療前黃斑區(qū)可見4PD視網(wǎng)膜下出血；B：眼底血管熒光素鈉造影顯示出血位于內(nèi)界膜下及視網(wǎng)膜下；C：玻璃體切割+撕膜+激光+氣體血腫移除術后2mo，黃斑區(qū)出血完全吸收，殘留局部色素沉著；D：治療前OCT，黃斑區(qū)內(nèi)界膜下及視網(wǎng)膜下大片強反射；E：術后2mo，黃斑區(qū)積血全部吸收，黃斑區(qū)形態(tài)基本恢復。

對于出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血或黃斑水腫的患者，行抗VEGF藥物眼內(nèi)注射治療。丙美卡因滴眼液點術眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于睫狀體平坦部行鞏膜穿刺口，注入0.05mL雷珠單抗注射液。查術眼LP+，指測眼壓Tn，抗生素眼膏涂術眼,包扎術眼。囑RAM患者內(nèi)科會診，控制血壓平穩(wěn)，治療高血壓、動脈硬化等全身疾病。定期對治療后患者行視力、眼壓、OCT及裂隙燈眼底檢查，必要時行FFA，并評估治療后3mo患者最佳矯正視力及眼底情況。隨訪時間3～6(平均3.9±1.0)mo。

2結果

靜止型RAM患者4例及3例滲出型RAM未累及黃斑者，積極控制血壓平穩(wěn)，眼部隨診觀察，視力及病變相對穩(wěn)定，無明顯變化。4例累及黃斑的滲出型RAM患者，均行532nm激光光凝動脈瘤瘤體，治療前患者BCVA為0.1～0.2，治療后視力均有不同程度提高，隨訪3mo BCVA為0.4～0.6。其中2例患者合并黃斑水腫，行玻璃體腔注射抗VEGF治療，治療后黃斑水腫消退明顯，4例患者滲出吸收，瘤體萎縮。OCT檢查可見，黃斑區(qū)結構逐漸恢復(圖1)。視網(wǎng)膜激光光凝處未遺留明顯激光斑痕跡。

抗VEGF眼內(nèi)注射對黃斑水腫及視網(wǎng)膜內(nèi)出血的消退作用明顯，患者的中心視力明顯提高。本研究中2例患者出血量大、出血時間較長，即使反復注射，視網(wǎng)膜內(nèi)的積血仍無法完全吸收，OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)點狀高反射，表示視網(wǎng)膜視細胞的不可逆損傷(圖2)。

單純視網(wǎng)膜前出血患者1例，行532nm激光玻璃體后皮質(zhì)切開，將積血引流至玻璃體腔，1wk后復查時積血吸收明顯，光凝瘤體。對于病程不超過3wk的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血患者4例，采用氣體血腫移除術，術前患者BCVA為手動/眼前～0.1，術后3mo BCVA為0.3～0.6，黃斑區(qū)的形態(tài)明顯恢復(圖3)，且患者在治療及隨訪過程中無視網(wǎng)膜脫離、出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。病程超過3wk的患者，即使經(jīng)過積極的治療(5例)，患者的視力改善仍非常有限(術前BCVA為手動/眼前～0.02，術后3mo BCVA為0.02～0.12)。

3討論

視網(wǎng)膜大動脈瘤是臨床較少見的一種視網(wǎng)膜血管瘤樣病變，年齡大于60歲的老年女性為高發(fā)人群，國外研究報道患者年齡為65～73.7歲，多為單眼發(fā)病[4]。本研究結果與其一致。不同于高血壓性視網(wǎng)膜病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變，其瘤體較大，多發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動脈第2、3級分支處，為孤立病灶，故亦稱為孤立性大動脈瘤[5]。RAM的具體發(fā)病機制尚不完全明確，多數(shù)研究認為其發(fā)生與高血壓、動脈硬化及高血脂等全身基礎疾病密切相關[6-7]。高血壓或動脈硬化能夠使視網(wǎng)膜動脈血管內(nèi)膜中纖維組織增生，取代平滑肌纖維，從而導致動脈管壁不規(guī)則增厚，彈性下降，持續(xù)性高血壓可致血管壁膨出形成動脈瘤，并可伴有周圍毛細血管滲漏，視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血。在臨床診斷中，易與糖尿病視網(wǎng)膜病變、特發(fā)性脈絡膜息肉樣病變及視網(wǎng)膜毛細血管瘤等疾病混淆，可通過FFA、OCT等輔助檢查鑒別診斷，并觀察隨診及治療效果。本研究的26例患者中有23例患有高血壓，且大動脈瘤均位于視網(wǎng)膜中央動脈顳上或顳下分支處。

RAM的病程可分為穩(wěn)定期、代償失調(diào)期和愈合期。在穩(wěn)定期，患者常無明顯的自覺癥狀，臨床偶然發(fā)現(xiàn)的患者可在控制血壓平穩(wěn)的同時隨診觀察病情變化[2]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝術仍是治療RAM的主要方式，其具有高效、并發(fā)癥少的優(yōu)點。已報道的并發(fā)癥包括玻璃體視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、繼發(fā)性脈絡膜新生血管形成及RAM復發(fā)[8-10]。Koinzer等通過對RAM患者長達3a(平均36.6mo)的隨訪，發(fā)現(xiàn)單純觀察組和激光光凝治療組患者的視力變化沒有顯著差異[11]。本研究中對于靜止型和未累及黃斑區(qū)的滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤患者在內(nèi)科控制血壓等全身狀態(tài)平穩(wěn)的情況下，隨診觀察眼部病情變化，對視網(wǎng)膜激光光凝的13眼均采用532nm激光光凝動脈瘤體，選擇光斑直徑200μm，曝光時間300ms，至瘤體呈淡灰白色，滲出或出血逐漸吸收，動脈瘤體萎縮，均未發(fā)生上述并發(fā)癥，表明較低能量，較長曝光時間，較大光斑直徑光凝至2級光斑較為安全。

當動脈瘤破裂時，出血量通常較大，嚴重影響患者的視力，部分患者出血雖可自行吸收，但往往過程較慢，尤其累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜前及視網(wǎng)膜下積血對視力損傷更重，長期的積血刺激可誘發(fā)膠質(zhì)增生，形成視網(wǎng)膜前膜，同時在紅細胞破裂和血紅蛋白變性過程中可釋放大量鐵離子，其通過介導氧化還原反應產(chǎn)生自由基，對視網(wǎng)膜造成不可逆性的損傷。因此及時清除視網(wǎng)膜尤其黃斑區(qū)的積血對保護患者的視功能有重要意義[12-13]。對于積血位于視網(wǎng)膜前的患者，早在1989年，Tassignon等[14]就提出了應用Nd：YAG激光的爆破作用，將積血從擊穿的玻璃體后界膜引流到玻璃體腔的方法，并取得了較好的治療效果，近年來，有學者提出利用血紅蛋白對波長400～600nm激光的較高吸收率，通過532nm激光的光熱效應灼穿玻璃體后界膜進行引流，激光被血色素吸收而不會傷及視網(wǎng)膜，認為這種方法相對Nd：YAG激光更為安全[15]。但激光引流的方法有一定的局限性，Ulbig等[16]認為當出血面積<3PD，激光易導致視網(wǎng)膜的損傷，且出血時間較長(>3wk)時，出血已凝固，無法從激光切開處流出。

當RAM出血位于內(nèi)界膜下時，在行玻璃體切割手術切除玻璃體后，我們于出血部位周圍沿著大動脈瘤撕除一定范圍的內(nèi)界膜，范圍約1.5PD左右。這樣可以促進積血排出，防止視網(wǎng)膜前膜、皺褶的產(chǎn)生，促進視網(wǎng)膜的功能結構恢復，避免產(chǎn)生不可逆性的損傷[17]。但有學者認為若內(nèi)界膜剝除范圍較大，不僅對病灶恢復無益，還會增加視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生的風險[18]。伴有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血的RAM，國內(nèi)外研究認為往往預后較差，應積極治療清除積血[13]。目前可用的治療方法包括玻璃體切割術中注射組織纖維蛋白溶解激活劑(tissue plasminogen activator, tPA)溶解凝固的積血，促進血液流動，同時玻璃體腔填充惰性氣體，利用氣體的頂壓作用，將視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜內(nèi)的積血擠壓驅(qū)趕到周邊，從而保護黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜[19-20]。但目前國內(nèi)的惰性氣體來源受限，單純玻璃體腔無菌空氣填充的有效頂壓作用及時間有限，本次研究中采用氣體血腫移除術，用38G針頭于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下血腫的下方注入少量無菌空氣，將視網(wǎng)膜下出血驅(qū)趕移除，同時填充的無菌空氣能維持眼內(nèi)壓的穩(wěn)定，預防病變區(qū)發(fā)生再出血。目前我們行氣體血腫移除術的4例患者，均獲得了良好的治療效果，在我們的隨診觀察中，黃斑區(qū)的形態(tài)和功能逐漸恢復，且無并發(fā)癥發(fā)生，挽救了患者的視功能并證實了氣體血腫移除術的安全性，為治療RAM視網(wǎng)膜下積血提供有效的治療方法。對于病程較長(>3wk)的病例，積血陳舊凝固，對光感受器的損傷已不可逆，術中聯(lián)合使用tPA的安全性和實用性是我們待研究的重點。

雖然目前沒有明顯的證據(jù)表明VEGF在視網(wǎng)膜大動脈瘤的發(fā)病過程中起重要作用，但抗VEGF藥物在RAM的治療中卻得到了越來越多的應用。國際上普遍認為抗VEGF藥物可以通過阻止新生血管的生成和中和VEGF介導的血管滲透性增加作用，從而有效減輕RAM導致的黃斑區(qū)滲出及病理性視網(wǎng)膜動脈擴張。在RAM導致的視網(wǎng)膜內(nèi)出血及黃斑水腫患者中，應用抗VEGF藥物眼內(nèi)注射，包括貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普，均能迅速減輕黃斑區(qū)的滲出、水腫，促進出血吸收，從而提高患者的中心視力，減低再出血的風險[21-25]。本研究表明，抗VEGF對視網(wǎng)膜內(nèi)出血的治療效果與出血量、病程密切相關，對于出血范圍大，病程較長的患者，更有效的治療方式仍有待進一步研究。

綜上所述，我們的研究表明，視網(wǎng)膜大動脈瘤雖然可以造成患者嚴重的視力障礙，但是通過及時、合適的治療方式，能夠極大限度地挽回患者的視力損傷。鑒于目前國際上尚缺乏對于RAM的治療標準方案，我們的研究旨在為RAM的治療提供新的臨床依據(jù)。由于視網(wǎng)膜大動脈瘤不屬于常見眼底疾病，本研究存在觀察例數(shù)有限，隨訪時間短，對病程較長患者缺乏有效治療等不足，還有待于更多研究完善。