后鞏膜加固材料在高度近視眼手術(shù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展

張景尚，萬修華

0引言

高度近視是眼科常見的疾病，并且隨年齡增長近視度數(shù)不斷加深，眼軸不斷增長，目前的手術(shù)治療主要是后鞏膜加固術(shù)[1]，通過植入加固材料加強高度近視眼球后部薄弱的鞏膜，通過炎癥反應(yīng)、肉芽新生血管形成、纖維結(jié)締組織增生、瘢痕形成等，加固材料與自身鞏膜融合后鞏膜強度和彈性的增加，可以有效控制病理性近視的眼軸延長，改善患者視力[2]。隨著近年來技術(shù)的不斷發(fā)展，后鞏膜加固術(shù)的加固材料也不斷的優(yōu)化完善。后鞏膜加固術(shù)的材料可以分為生物性材料和合成材料，其中生物性材料主要包括心包膜、異體鞏膜、臍帶、硬腦膜、去細(xì)胞異體真皮等；非生物性的合成材料主要包括有聚酯纖維網(wǎng)即滌綸片、明膠海綿及等離子體化學(xué)改進(jìn)物等。因此，本文對后鞏膜加固術(shù)中加固材料在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行簡要綜述。

1生物性材料

生物性材料的優(yōu)點是可以直接在相應(yīng)組織上取材，進(jìn)一步加工后，就可以直接使用，不用等待技術(shù)的發(fā)展和材料的限制，所以應(yīng)用比較廣泛，但是有些生物材料會引起輕度排斥反應(yīng)，所以應(yīng)用時還是要引起注意。

1.1心包生物材料牛心包生物材料已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心胸外科、腦外科、口腔科、骨科及泌尿外科等諸多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3-5]。在眼科臨床方面，有將牛心包生物材料應(yīng)用于義眼臺植入[6]，角膜穿孔修補[7]，眼瞼整形手術(shù)[8]等，說明牛心包材料生物耐受性良好。周希彬等[9]對健康成年純種新西蘭白兔，隨機分為4組，分別使用未交聯(lián)的牛心包生物材料、中度交聯(lián)的牛心包生物材料、高度交聯(lián)的牛心包生物材料和使用人鞏膜組織行后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后定期觀察。結(jié)果表明交聯(lián)后的牛心包機械強度大大提高，中、高度交聯(lián)的牛心包均可用于后鞏膜加固術(shù)，其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于人鞏膜及未交聯(lián)的牛心包材料。Yan等[10]也將人工心包材料用于兔子的動物實驗，在移植10mo后對加固后的鞏膜和未加固后的鞏膜進(jìn)行彈性系數(shù)的分析。進(jìn)行人工心包膜加固的兔鞏膜與對照眼相比彈性系數(shù)是明顯增加的。結(jié)果表明在后鞏膜加固術(shù)中，人工的心包膜材料對于鞏膜的加固是有幫助的，有助于對高度近視的控制[10]。國外曾有應(yīng)用牛心包生物材料行后鞏膜加固術(shù)治療病理性近視的報道[11]，經(jīng)過4a隨診觀察近視穩(wěn)定者占88.3 %～ 92.6%，有效性得到充分的證實。易姝等[12]采用牛心包膜對40眼高度近視進(jìn)行了后鞏膜加固術(shù)手術(shù)治療，與未做手術(shù)的對照組相比，術(shù)后矯正視力的增加更多，眼軸增長和等效球鏡增長較低，均具有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、眼前節(jié)缺血綜合征、排斥反應(yīng)、眼內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。表明牛心包材料應(yīng)用于后鞏膜加固術(shù)可以安全、有效地阻止青少年病理性近視的眼軸延長、控制近視進(jìn)展，并能提高視功能。因此牛心包生物材料能為開展后鞏膜加固術(shù)提供豐富的材料來源,從而應(yīng)用前景廣闊。

1.2異體鞏膜材料異體鞏膜組織材料是一種同源材料，與鞏膜組織最為相近，可以應(yīng)用于后鞏膜加固術(shù)治療高度進(jìn)展性近視，但異體鞏膜作為移植物常出現(xiàn)材料不足等問題。Yan等[10]將異體鞏膜材料用于兔子的動物實驗，在移植10mo后對加固后的鞏膜和未加固后的鞏膜進(jìn)行彈性系數(shù)的分析。進(jìn)行異體人鞏膜加固的兔鞏膜與對照眼相比彈性系數(shù)是明顯增加的，結(jié)果表明在后鞏膜加固術(shù)中，異體鞏膜對于鞏膜的加固是有幫助的，有助于對高度近視的控制。馬代金等[2]對家兔以人鞏膜為材料行后鞏膜加固術(shù)，于術(shù)后定期取材進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色檢查，結(jié)果可檢測到后鞏膜加固術(shù)后炎癥細(xì)胞和成纖細(xì)胞均有表達(dá)，表明人鞏膜可以作為一種較為理想的后鞏膜加固術(shù)材料。并且為了觀察異體鞏膜為材料的后鞏膜加固術(shù)對眼底血液循環(huán)的影響，Jing等[13]采用OCTA對后鞏膜加固術(shù)后的患者進(jìn)行了檢查，與未做手術(shù)的對照組相比，后鞏膜加固術(shù)能夠保持高度近視眼的血液循環(huán)，但與對照組相比并沒得到有明顯改善。在臨床應(yīng)用中，Li等[14]對52眼高度近視患者行后鞏膜加固術(shù)，采用同種異體鞏膜條作為加固材料，術(shù)后隨訪觀察5a，眼軸長度和等效球鏡均明顯小于對照組，結(jié)果表明異體鞏膜為材料的后鞏膜加固術(shù)可以延緩和控制近視度數(shù)增長，眼軸的增長。李桂萍等[15]采用同種異體鞏膜對86只高度近視眼采用后鞏膜加固術(shù)治療，術(shù)后6mo復(fù)查，眼軸長度和屈光度與術(shù)前相比具有統(tǒng)計學(xué)差異，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。陳珊娜等[16]采用同種異體鞏膜對42眼高度近視患者進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后1a復(fù)查，裸眼視力及矯正視力較術(shù)前均有不同程度的提高，并且術(shù)后近視等效球鏡屈光度增長速度較術(shù)前顯著減緩，術(shù)后沒有視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血和鞏膜縫穿等并發(fā)癥的發(fā)生，表明異體鞏膜材料在后鞏膜加固術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的。對于兒童高度近視，Zhu等[17]采用異體鞏膜進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合有晶狀體眼人工晶狀體(ICL)植入對9～17歲高度近視兒童進(jìn)行了治療，術(shù)后隨診3a，所有術(shù)眼眼軸沒有明顯改變。近期Xue等[18]采用京尼平交聯(lián)后的異體鞏膜進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)治療進(jìn)展性高度近視，術(shù)后2～3a隨診，能夠安全有效地控制眼軸的增長。同樣Zhu等[19]也采用京尼平交聯(lián)后的異體鞏膜進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)對高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行治療，術(shù)后1a復(fù)查，黃斑裂孔的閉合率為73.7%。黃斑中心凹網(wǎng)膜復(fù)位率為100%，還能夠在一定程度上降低眼軸的長度，表明京尼平交聯(lián)的異體鞏膜為材料的后鞏膜加固術(shù)對于高度近視黃斑裂孔的治療是安全有效的。王秀等[20]采用動物的鞏膜組織對患有高度近視性視網(wǎng)膜病變76眼進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)治療，術(shù)后患者矯正視力得到改善，79.4%的視網(wǎng)膜劈裂患眼術(shù)后視網(wǎng)膜完全貼附，術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，表明異體鞏膜材料應(yīng)用于后鞏膜加固術(shù)對于高度近視性視網(wǎng)膜病變是一種安全有效的治療方法。同時異體鞏膜后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合玻璃體切除治療高度近視視網(wǎng)膜劈裂，也具有很好的效果[21-22]。

1.3臍帶材料臍帶組織作為一種鞏膜加固術(shù)材料，優(yōu)點在于材料來源豐富，制備相對簡單，生物相容性較好。馬代金等[2]以胎兒臍帶和鞏膜為材料行后鞏膜加固術(shù)后對堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)的表達(dá)進(jìn)行了比較,通過對45只家兔左右眼分別以人鞏膜和胎兒臍帶為材料行后鞏膜加固術(shù)，于術(shù)后定期取材進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色檢查，結(jié)果兩種材料后鞏膜加固術(shù)后炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞均有表達(dá)，但臍帶加固材料組表達(dá)明顯強于鞏膜加固材料組且持續(xù)時間長，表明胎兒臍帶是一種更為理想的后鞏膜加固術(shù)材料。已有研究用于臨床治療進(jìn)展性近視。Zaikova等[23]對299眼進(jìn)行了后鞏膜加固手術(shù)，對術(shù)后的結(jié)果和并發(fā)癥進(jìn)行了分析，最終表明在麝香草酚和氯化鋰溶液保存的臍帶組織能夠抑制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)展，并且在長期的術(shù)后復(fù)查中能夠維持有效的功能。而張小牛等[24]應(yīng)用胎兒臍帶材料對136眼高度近視患者進(jìn)行后鞏膜加固手術(shù)治療，術(shù)后1.5a復(fù)查，術(shù)后近視度數(shù)穩(wěn)定或減少者占91.2%，矯正視力術(shù)后穩(wěn)定及提高的為91.2%，術(shù)后眼軸長度與術(shù)前相比無明顯差異，術(shù)后無視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血、排斥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明使用胎兒臍帶材料行后鞏膜加固術(shù)是一種安全有效的治療方法。范麗英等[25]應(yīng)用胎兒臍帶材料對54眼高度近視進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)，對照組行LASEK術(shù)，術(shù)后1a研究組有效性指數(shù)和安全性指數(shù)均明顯大于對照組，視網(wǎng)膜動脈前期的充盈時間明顯短于對照組。結(jié)果表明胎兒臍帶后鞏膜加固術(shù)治療高度近視的效果顯著，具有很好的安全性，并且患者可獲得理想的視覺質(zhì)量。

1.4硬腦膜材料硬腦膜作為一種生物結(jié)締組織膜，也有研究應(yīng)用于后鞏膜加固術(shù)，陳立忠等[26]使用硬腦膜對兔眼進(jìn)行了后鞏膜加固術(shù)，植入后被纖維結(jié)締組織包裹,并與受體鞏膜粘連。比較術(shù)前與術(shù)后不同時期兔眼眼軸長度,組間差異不顯著,說明硬腦膜片短期內(nèi)能夠阻止幼兔眼軸進(jìn)一步增長。Costin等[27]通過對127眼進(jìn)展性近視患者進(jìn)行人胎兒硬腦膜材料的后鞏膜加固術(shù)，結(jié)果60%的患眼在術(shù)后近視停止了進(jìn)展，也表明了硬腦膜對于鞏膜加固術(shù)來說是一種高質(zhì)量的有效材料。藺琪等[28]采用同種異體硬腦膜對56眼高度近視患者進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后18mo隨診，矯正視力較術(shù)前均有不同程度的提高，并具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后近視等效球鏡和眼軸長度有輕度增長，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、植片移位及吸收等并發(fā)癥。表明異體硬腦膜材料在兒童后鞏膜加固術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，對進(jìn)展期的兒童髙度近視具有延緩發(fā)展的作用。

1.5脫細(xì)胞異體真皮材料異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是利用脫細(xì)胞專利技術(shù)，對人的真皮進(jìn)行生化處理，保留細(xì)胞外基質(zhì)成分與三維框架結(jié)構(gòu)，而將可被宿主識別、引起較強免疫排斥反應(yīng)的各種細(xì)胞成分盡量脫出，植入后可促進(jìn)宿主成纖維細(xì)胞遷移而形成膠原，同時異體成分可逐漸被吸收，最終轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織。王甜等[29]將異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對兔眼進(jìn)行后鞏膜加固后，觀察不同時期組織相容性及膠原含量、堿性成纖維細(xì)胞生長因子的變化。肉眼觀察術(shù)后1mo，加固條帶邊界清晰，平整貼附于自體鞏膜上，連接不緊密，可輕微推動。術(shù)后2mo，加固條帶與自體鞏膜的連接較前緊密、不易推動，條帶表面有纖維結(jié)締組織膜包裹。術(shù)后3mo，加固條帶邊界稍模糊，與鞏膜連接較緊密，且條帶表面有較致密纖維結(jié)締組織膜包裹，對照眼相應(yīng)區(qū)無充血，筋膜與鞏膜連接較緊密。bFGF含量檢測在術(shù)后1、2、 3mo實驗組鞏膜加固區(qū)的bFGF含量明顯高于對照組，結(jié)果表明異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)加固鞏膜引起的炎癥反應(yīng)小，生物相容性較好。早期可引起輕度的免疫排斥反應(yīng)，但隨著時間延長，免疫排斥反應(yīng)有減弱或停止趨勢并可有效刺激bFGF的增長，對膠原增生和鞏膜重塑有一定影響,表明脫細(xì)胞異體真皮能做作為后鞏膜加固術(shù)的一種理想的材料。

2合成材料

隨著近年來材料科學(xué)的發(fā)展，非生物的合成材料在后鞏膜加固術(shù)中也有應(yīng)用，非生物性材料主要有聚酯纖維網(wǎng)即滌綸片、明膠海綿及等離子體化學(xué)改進(jìn)物等。

陳立忠等[26]將國產(chǎn)的滌綸片應(yīng)用于兔眼的后鞏膜加固術(shù)中，并與人鞏膜材料進(jìn)行了比較，兩種植入后均被纖維結(jié)締組織包裹,并與受體鞏膜粘連。實驗組由于大量膠原形成和纖維長入植片內(nèi)部,其機械加固作用更強，同時新生血管明顯多于對照組,其改善鞏膜營養(yǎng)供應(yīng)的作用優(yōu)于對照組。比較術(shù)前與術(shù)后不同時期兔眼眼軸長度,組間差異不顯著,說明短期內(nèi)在阻止幼兔眼軸增長方面國產(chǎn)滌綸片與進(jìn)口硬腦膜片沒有明顯差別。Svirin等[30]將潤濕和擠壓后的膠原海綿作為移植物，實驗結(jié)果表明在移植海綿的交界處有新的鞏膜組織生長，此處鞏膜的厚度超過了原來兔子鞏膜的1.5～2.5倍。在臨床應(yīng)用中，對度數(shù)在-3.5～-5D的近視患者中應(yīng)用了200眼，術(shù)后有95%的眼近視停止了進(jìn)展，84%的患者視力提高了0.14～0.15，屈光度數(shù)降低了0.9～1.0D。同時眼的血液動力學(xué)得到了顯著的改善，并且鞏膜的硬度提高約1.5～2倍，術(shù)后的并發(fā)癥僅有3例表現(xiàn)為輕微的復(fù)視。結(jié)果表明膠原海綿是一種簡單的，有效的移植材料，效果顯著并且沒有明顯的并發(fā)癥，可以用于后鞏膜加固術(shù)治療4.0～5.0D以上的近視。Tarutta等[31]將合成的等離子體化學(xué)改進(jìn)物(增生硅膠)作為移植物用于進(jìn)展性近視的后鞏膜加固術(shù)，治療結(jié)果表明移植物的組織相容性很好，與鞏膜緊密連接在一起，部分連接的組織從周邊的孔中長到植片上。該移植物在33只高度近視眼上進(jìn)行了移植，3a后的復(fù)查率為97%，患者的矯正視力和裸眼視力均有提高，有助于緩解近視的進(jìn)展。

3小結(jié)

后鞏膜加固術(shù)對于進(jìn)展性近視的控制有一定的作用，后鞏膜加固材料的不斷更新及完善，有助于對眼軸長度增長的控制，減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，更好地應(yīng)用于后鞏膜加固術(shù)中，同時各種加固材料存在的不足還需要進(jìn)一步的完善，也促使加固材料不斷改進(jìn)，能夠為高度近視患者提供最滿意的治療效果。