國醫(yī)大師張大寧治療慢性泌尿系感染經驗※

●史 卓 徐 英 劉婧瑋 指導：張大寧

泌尿系統(tǒng)感染是指上、下尿路的非特異性細菌感染(不包括結核性、霉菌性感染)所引起的泌尿系統(tǒng)炎癥，包括腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。本病以小便頻數(shù)短澀、淋漓刺痛、欲出不盡、小腹拘急或痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)，任何年齡均可發(fā)生。本病發(fā)病率女性高于男性[1]。目前對于慢性泌尿系感染的西醫(yī)治療主要以選用敏感的抗菌藥物進行治療，雖然其短期效果明顯，但容易帶來復發(fā)率高、易耐藥等不良后果。此時，中醫(yī)藥治療此病，在降低復發(fā)率、減少出現(xiàn)耐藥性、個體化辨證論治、扶正與驅邪兼顧等方面，均表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。

國醫(yī)大師張大寧教授，從事中醫(yī)腎病臨床工作50 余年，醫(yī)術精湛，學識淵博，在治療慢性泌尿系感染方面，積累了豐富的臨床經驗。其自創(chuàng)滋腎清利湯，與六味地黃丸合用，在改善泌尿系感染患者臨床癥狀的同時，提高機體的抗病能力，有效降低復發(fā)率，取效顯著[2]。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，現(xiàn)將張大寧教授運用自擬滋腎清利湯合六味地黃丸加減治療慢性泌尿系感染的經驗總結如下。

1 病因病機

本病歸屬于中醫(yī)學“淋證”中的“熱淋”“勞淋”“血淋”等范疇，總以腎虛、膀胱濕熱為病機綱要，證屬本虛標實，病位在腎與膀胱，與肺、脾密切相關。誠如隋巢元方《諸病源候論·諸淋病候》所言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。張大寧教授認為慢性泌尿系感染是以腎虛為本，膀胱濕熱為標的本虛標實之證。

腎為先天之本，若先天稟賦不足，素體正氣虧虛，肺衛(wèi)氣弱，抗邪衛(wèi)外功能不足，則易招致外邪。若外邪入里化熱，蘊結下焦，或因年老體衰、病久不愈、房勞過度等原因損耗脾腎，則脾氣虛弱，運化失職，腎氣不固，膀胱氣化失司，則導致該病纏綿難愈，易于反復。本病在標表現(xiàn)為膀胱濕熱，若外感六淫入里化熱，下注膀胱或下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，或房勞過度，加之情志郁結，精竭火動，蒸騰陰液，均可形成濕熱。濕熱蘊結膀胱，素體腎氣虛弱不能為其行其津液，則膀胱氣化失司，水道不利，發(fā)為淋證[3]。

淋證發(fā)生后，濕熱之邪本就黏滯難化，加之患者往往存在抗菌藥物或其他中成藥不合理使用的情況，則使病情反復，極易轉為慢性而使病邪更加復雜難解。濕熱流連，煎熬津液，耗氣傷津，腎陰受損，日久易成虛熱之勢。在本則肺脾腎三臟俱虛，以氣陰兩虛為主；在標則膀胱濕熱橫行，形成本虛標實之證。濕熱之邪是促進淋證發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，與肺脾腎臟虛弱之間互為因果。肺脾腎三臟虛弱則更易感受外邪，濕熱之邪進一步損傷肺脾腎，其致病特性決定了慢性泌尿系感染患者病情反復多變、遷延日久、纏綿難愈的特點。

2 辨證加減

張教授認為，若患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，同時伴有乏力、氣短、脘腹痞悶、四肢沉重、腰膝酸軟、煩熱、盜汗、口干、夜尿頻多、大便黏膩，舌暗淡，苔少黃膩，脈滑細數(shù)等表現(xiàn)，則可辨為以腎虛為主、膀胱濕熱蘊結的慢性泌尿系感染。當治以補腎、健脾、益肺，清利濕熱。方選自擬滋腎清利湯合六味地黃丸加減。藥物組成：黃芪、熟地、山萸肉、山藥、石韋、萹蓄、瞿麥、丹皮、茯苓、澤瀉。方中黃芪為君，其性甘溫，不燥不烈，質潤而不膩，善行而不竄，升補而不妄太過，平補肺、脾、腎三臟之氣。另有熟地黃、山萸肉、山藥三者共為臣藥。其中熟地黃質潤入腎，善滋補腎陰，填精益髓，為補腎陰之要藥；山萸肉取其補腎益精，固精縮尿，平補陰陽之功；山藥益氣養(yǎng)陰，補肺脾腎，對三臟俱虛者，其補益后天亦有助于充養(yǎng)先天。此三者共為臣藥以補肺脾腎之氣，滋肺脾腎之陰。石韋藥性寒涼，主勞熱邪氣，五淋癃閉，膀胱熱滿，其清利膀胱而通淋，亦入肺經清肺熱；萹蓄苦能燥濕，微寒清熱，入膀胱經，可清利下焦?jié)駸?；瞿麥苦寒泄降，利水泄熱，能逐膀胱邪熱，為治淋要藥；澤瀉利濕而瀉腎濁，能清膀胱之熱，又能泄腎精之虛火，并能防熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，藥性平和，可助山藥之建運，與澤瀉共瀉腎濁，助真陰得復其位；丹皮味苦辛寒，清泄虛熱，并制山萸肉之溫澀。以上六味共為佐藥，補中寓瀉，以瀉助補，以泄?jié)駸?、除虛熱。全方共奏補腎健脾益肺、清利濕熱之功。隨證加減：尿頻、尿急、尿痛明顯者加金錢草、敗醬草以清熱通淋；脘腹痞悶、四肢困重明顯者加藿香、佩蘭以芳香化濕；舌體及舌下系帶偏紫暗者加丹參、川芎以活血通絡；情志不舒、雙脅不適者加柴胡、白芍以疏肝解郁；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生以補腎強腰；腹脹者加砂仁、佛手以化濕理氣醒脾；納呆者加焦山楂、焦神曲、焦麥芽以消食開胃；寐差者加合歡花、酸棗仁以養(yǎng)心安神；水腫明顯者加茯苓皮、桑白皮以健脾利水[4]；尿常規(guī)潛血陽性或尿紅細胞鏡檢陽性時，加大薊與小薊相須為用，以涼血止血。

3 典型病案

高某某，女，58 歲。2018 年1月2 日就診。主訴：間斷尿頻、尿急、尿痛2年余。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，曾于天津某大型三甲醫(yī)院行“尿道肉阜切除術”，膀胱病理示：（膀胱黏膜）上皮大部分脫落，殘留少許尿路上皮細胞，固有膜水腫，纖維平滑肌組織增生伴慢性炎癥，未見肥大細胞。術后癥狀時輕時重，多次血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏均未見明顯異常。曾自服抗生素及三金片、尿路通顆粒、銀花泌炎靈等中成藥，服藥后療效時好時壞，患者不堪其苦。為求中醫(yī)治療求診我科，現(xiàn)癥：尿頻、尿急、尿痛，腰酸乏力，時有煩熱，口干欲飲，納食少，寐欠安，夜尿6～7次，大便黏膩，2日1行。舌暗淡，苔黃膩，脈細數(shù)?；颊呒韧w健。中醫(yī)診斷：淋證；證候診斷：肺脾腎氣陰兩虛，膀胱濕熱證。西醫(yī)診斷：慢性膀胱炎。治法：補腎健脾益肺，清利濕熱。處方：自擬滋腎清利湯合六味地黃丸加減。藥用：生黃芪60g，熟地30g，山萸肉30g，丹皮30g，山藥30g，茯苓30g，澤瀉30g，女貞子30g，旱蓮草30g，石斛30g，杜仲30g，敗醬草60g，石韋60g，瞿麥30g，萹蓄30g，金錢草30g，砂仁30g。

2018年1月30日二診：尿頻、尿急、尿痛緩解，煩熱較前減輕，胃納不香，寐欠安，夜尿4～5次，大便黏膩，2 日1 行。舌暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)。前方加木香30g以行氣化濕，健胃調中。

2018年2月20日三診：尿頻、尿急、尿痛顯著緩解，稍有煩熱，納寐尚可，夜尿3 次，大便稍黏，2日1 行。舌暗紅苔黃膩，脈細數(shù)。效不更方，隨癥加減至2018 年4月，癥狀穩(wěn)定，隨訪至今未復發(fā)。

按老年人免疫力差，泌尿系感染起病初期大多數(shù)已服用過抗菌藥物治療，對感染的反應不敏感，血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查未見異常，其病情有一定的隱匿性。患者為老年女性，腎氣已衰，不能為膀胱行其津液，故腰酸乏力，夜尿頻多；加之濕熱流連于膀胱，故尿頻、尿急、尿痛，大便黏膩不爽，舌暗淡，苔黃膩。濕熱日久損及陰液，故煩熱、口干、苔少、脈細數(shù)。張大寧教授辨證為“肺脾腎氣陰兩虛，膀胱濕熱”。方用滋腎清利湯以培補腎氣、祛濕除熱，加用六味地黃丸以滋陰降火。更加石斛、杜仲溫腎填精；女貞子、墨旱蓮補腎強陰；敗醬草、金錢草增強祛濕除熱之力；砂仁以益氣和中，養(yǎng)胃進食。諸藥合用，共奏補腎健脾益肺、清利濕熱之功。