指南指導(dǎo)下慢性創(chuàng)面診療的實踐與意義

韓春茂 余美榮

從實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗是人類的共同財富。在臨床診療實踐中，人們通過不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，尤其是通過隨機對照研究得出寶貴的經(jīng)驗，并通過討論制定出疾病的診療規(guī)律，這些規(guī)律被稱作為指導(dǎo)意見、專家共識、指南、指導(dǎo)（本文泛稱指南）。隨著慢性創(chuàng)面的不斷增多，2004年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科最早在國內(nèi)成立了創(chuàng)面治療中心[1]。筆者團隊就指南指導(dǎo)下慢性創(chuàng)面診療的實踐、局限性和挑戰(zhàn)性，以及社區(qū)慢性創(chuàng)面規(guī)范化診療工作的開展等方面作一淺淡，旨在為臨床慢性創(chuàng)面診療提供參考。

1 指南具有廣泛的指導(dǎo)作用

2004年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科在燒傷患者減少而慢性創(chuàng)面患者增多的情況下，開設(shè)了創(chuàng)面治療中心。當(dāng)時筆者團隊為提升診療水平，“請進來、走出去”，邀請美國的創(chuàng)面治療專家與中國臺灣地區(qū)的創(chuàng)面治療專家來本科作講座，去美國參加慢性創(chuàng)面診療學(xué)習(xí)班。2008年在付小兵院士的指導(dǎo)下，筆者團隊主要負(fù)責(zé)完成了《慢性傷口診療指導(dǎo)建議》[2]。團隊成員反復(fù)解讀學(xué)習(xí)這一指南，并制定了糖尿病足潰瘍和靜脈性潰瘍這兩種疾病的臨床路徑。英國慢性創(chuàng)面專家Mani教授[3-5]指出，靜脈性潰瘍的一線治療是壓力治療，且在各種國內(nèi)外慢性創(chuàng)面診治指南中壓力治療也是靜脈性潰瘍的A級推薦。然而，在臨床實踐中也存在這樣的現(xiàn)象，由于患者的治療依從性問題、醫(yī)師對靜脈性潰瘍的認(rèn)識不足，患者植皮手術(shù)后不能夠堅持壓力治療，出現(xiàn)短期內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)。且筆者團隊發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性創(chuàng)面診療指南的A級推薦內(nèi)容基本是相似的。也就是說，指南具有廣泛的指導(dǎo)作用。

2 指南的實踐需要結(jié)合實際情況

慢性創(chuàng)面診療指南雖然具有廣泛的指導(dǎo)意義，然而由于不同地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)體系存在差異，臨床實踐中需要結(jié)合實際情況進行修正。例如，各家醫(yī)療機構(gòu)對慢性創(chuàng)面診療應(yīng)建立符合本單位實際的臨床路徑。除此以外，針對慢性創(chuàng)面診療指南中B級或C級推薦，各家醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和制度進行調(diào)整。例如，指南中指出某種敷料對某種慢性創(chuàng)面效果較好，然而醫(yī)院甚至是整個地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)都沒有引進這種敷料，那么可以選擇功能類似的敷料替代。又例如，醫(yī)院沒有測定踝肱指數(shù)（ABI）的設(shè)備，不能檢測下肢潰瘍尤其是糖尿病足潰瘍和靜脈性潰瘍患者下肢血供情況，那么應(yīng)該盡量想辦法引進這種設(shè)備，而不是盲目地在病因診斷不明的情況下開展治療。這正如董煒等[6]強調(diào)的要合理進行致病原因的檢查、診療和鑒別診斷；付小兵院士[7]也提出要構(gòu)建一個中國特色慢性創(chuàng)面治療學(xué)科體系。這就要求各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極想辦法，在爭取政策資源的同時，培養(yǎng)人才，結(jié)合實際情況盡量參照指南要求，開展慢性創(chuàng)面診療工作。

3 指南的局限性和挑戰(zhàn)性

由于參考的文獻、語言和時間不同，國內(nèi)外不同地區(qū)制定的慢性創(chuàng)面診療指南也存在一定的局限性。因此，每隔一段時間指南也要更新。筆者團隊在付小兵院士的指導(dǎo)下，推出了《中國創(chuàng)面診療指南（2015版）》。該指南為各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院慢性創(chuàng)面的診療提供了更多的選擇性。值得一提的是，在糖尿病足潰瘍及其他慢性創(chuàng)面方面，中醫(yī)治療的效果有時不低于西醫(yī)治療?！吨袊鴦?chuàng)面診療指南》中提到了我國中醫(yī)外科在慢性創(chuàng)面診療實踐的經(jīng)驗總結(jié)和指南推薦，尤其值得臨床參考。同時，國內(nèi)外不同地區(qū)制定的慢性創(chuàng)面診療的差異也反映了國內(nèi)在慢性創(chuàng)面診療上存在諸多不足。國內(nèi)多數(shù)慢性創(chuàng)面診療指南中，A級推薦最多占1/3，多數(shù)為B級和C級推薦。而最新的GRADE指南分級體系更多地考慮了指南證據(jù)的可靠性和醫(yī)務(wù)人員與患者的意見，只分出了“強推薦、弱推薦和不推薦”或“推薦、可推薦和不推薦”3種。國內(nèi)的指南均存在弱強度的推薦診療方法，這正是國內(nèi)臨床慢性創(chuàng)面診療實踐的挑戰(zhàn)。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)該著眼于實際情況，選擇幾個推薦強度弱或甚至還沒有推出指南的領(lǐng)域，開展高質(zhì)量的隨機對照研究，爭取為今后指南的制定提供有利證據(jù)。且從國際慢性創(chuàng)面診療指南中可以看出，國內(nèi)在慢性創(chuàng)面診療領(lǐng)域內(nèi)提供的隨機對照研究證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，國內(nèi)同行應(yīng)多多努力，今后在國際舞臺有更多的發(fā)言權(quán)。

4 指南的意義

指南主要是針對具體臨床實踐技術(shù)制定的，也就是規(guī)范臨床實踐。指南的初心就是同質(zhì)化診療并不斷提高診療質(zhì)量。盡管由于各種原因，國際上難以做到對同一種疾病采取同質(zhì)化診療，但是各個學(xué)科都在不斷努力中。慢性創(chuàng)面診療目前還處于學(xué)科體系建設(shè)過程中，因此慢性創(chuàng)面診療指南的意義不僅僅是要規(guī)范臨床實踐，更是要創(chuàng)新。

近年來，我國一直與歐洲創(chuàng)面學(xué)會保持不斷交流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)各國都存在不同的難題，也有不同的研究進展。目前，我國慢性創(chuàng)面發(fā)生率和復(fù)發(fā)率居高不下。涉及創(chuàng)面修復(fù)的學(xué)科主要包括燒傷科/整形科、骨科、血管外科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌科和護理等。由于國內(nèi)不同地域、不同學(xué)科人才以及臨床經(jīng)驗尚欠缺，關(guān)于慢性創(chuàng)面診療的指南還有待于進一步規(guī)范。對于燒傷患者尤其是大面積燒傷患者的處理鍛煉了醫(yī)生對患者整體觀的把握，因此，燒傷科醫(yī)生轉(zhuǎn)型做慢性創(chuàng)面診療專業(yè)醫(yī)師相對比較合適。然而，“慢性創(chuàng)面”作為慢性病的一種合并癥，有疾病本身的病因?qū)W特點，需要燒傷科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，并向其他?？漆t(yī)生請教該疾病的基本處理原則，如血糖的處理等；另外，燒傷科還往往需要與其他學(xué)科協(xié)作，同時處理慢性創(chuàng)面與其他專科疾病，那么做好“重時”與“輕時”病種的優(yōu)先處理順序顯得尤為重要。除了少數(shù)需要立即處理的急診情況外，慢性創(chuàng)面多數(shù)可在門診處理。慢性創(chuàng)面治療的重點一是鑒別主要病因；二是制定治療方案；三是循序漸進的患者教育，提高患者治療的依從性，醫(yī)患合作，從而使治療效果最大化。各科醫(yī)護人員在處理慢性創(chuàng)面時，不能只顧本學(xué)科的眼前利益，要擴大視野，從患者角度出發(fā)，多學(xué)科共同協(xié)作處理，以真正實現(xiàn)指南的價值。對于主要病因明確不需要手術(shù)處理的慢性創(chuàng)面患者，尤其是高齡患者，更多地是需要在社區(qū)醫(yī)院解決日常換藥問題。

5 指南指導(dǎo)下的社區(qū)慢性創(chuàng)面診療

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的政策規(guī)定，高血壓、糖尿病等慢性病管理已列入社區(qū)診療服務(wù)的主要范疇，慢性創(chuàng)面是糖尿病等慢性病常見的一種并發(fā)癥。多數(shù)病因診斷明確的慢性創(chuàng)面患者，由于高齡、行動不便等原因，尤其希望能享受到上門及社區(qū)的換藥治療。隨著現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的不斷研發(fā)，慢性創(chuàng)面的換藥更簡單、有效，社區(qū)醫(yī)院已具備上門治療的技術(shù)條件。荷蘭的一家創(chuàng)面換藥公司通過互聯(lián)網(wǎng)平臺召集?？谱o士進行上門換藥，已取得了良好的經(jīng)濟和社會效益。

近年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科與第三方互聯(lián)網(wǎng)健康服務(wù)平臺——“叮咚依生”進行創(chuàng)面修復(fù)合作，在浙江省社區(qū)開展慢性創(chuàng)面診療工作，也取得不少成果和實踐經(jīng)驗。（1）以點帶面培育各地區(qū)核心學(xué)科。在中國創(chuàng)面修復(fù)聯(lián)盟的指導(dǎo)下，浙江省開展了創(chuàng)面修復(fù)?？平ㄔO(shè)單位的申請和培訓(xùn)工作。目前，浙江省已經(jīng)有14家醫(yī)療機構(gòu)成為全國創(chuàng)面修復(fù)?？平ㄔO(shè)培育單位，接受指南規(guī)范下的技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)。未來，這些全國創(chuàng)面修復(fù)?？平ㄔO(shè)培育單位將作為各地區(qū)的牽頭單位，帶動當(dāng)?shù)芈詣?chuàng)面規(guī)范化診治工作的開展。（2）針對性的繼續(xù)教育。根據(jù)需求對全省各社區(qū)醫(yī)護人員進行創(chuàng)面基本知識和清創(chuàng)換藥技能培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)療護理技能水平、規(guī)范慢性創(chuàng)面管理的臨床路徑。目前，浙江省已培訓(xùn)合格的相關(guān)醫(yī)護人員有500名。（3）平臺提供創(chuàng)面修復(fù)雙向轉(zhuǎn)診、線上技術(shù)指導(dǎo)以及技能視頻學(xué)習(xí)等功能。社區(qū)醫(yī)護人員在日常診療服務(wù)中隨時可獲得線上來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科及各創(chuàng)面修復(fù)專科單位專家的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；根據(jù)患者的病情及轉(zhuǎn)歸，平臺可及時協(xié)調(diào)落實社區(qū)與各醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)醫(yī)護人員還可在平臺上自主學(xué)習(xí)不斷更新的慢性創(chuàng)面診治技術(shù)指南。（4）建立社區(qū)醫(yī)護人員上門服務(wù)的規(guī)范與細(xì)則。在政策面更加向好的背景下，開展浙江省內(nèi)慢性創(chuàng)面社區(qū)上門換藥服務(wù)，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺進行協(xié)調(diào)管理。未來，筆者團隊將進一步在慢性創(chuàng)面診療指南的指導(dǎo)下結(jié)合實際工作，積極創(chuàng)新，開拓新局面，探索實踐出符合我國國情、遵循指南規(guī)范的慢性創(chuàng)面診療服務(wù)體系，同時不斷完善和規(guī)范指南。