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    基于調(diào)肝運脾法論治中期高血壓病

    2019-01-05 06:41:44
    關(guān)鍵詞:肝風(fēng)肝火運化

    高血壓臨床常見、多發(fā),按其血壓數(shù)值可分為1級、2級、3級,其中2級病人處于疾病的中間階段,被稱為中期高血壓,此階段病人臨床更為多見。此外,中醫(yī)并無高血壓之病名,多將其歸屬于中醫(yī)眩暈病范疇,其證型主要有:肝火上炎證、痰濕壅盛證、肝陽上亢證、陰陽兩虛證[1]。這其中既有實證,又有虛證,然而若僅按實證或虛證之單一證候分而治之,未免不足。研究發(fā)現(xiàn),高血壓證型與高血壓分級存在相關(guān)性,并且隨著年齡的增加、病程的持續(xù),原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型實證逐漸減少,虛證和虛實夾雜證逐漸增多[2]。導(dǎo)師姚魁武結(jié)合臨床實際,認(rèn)為中期高血壓病人多以虛實夾雜證多見,多病在肝、脾,以調(diào)肝運脾法治療多有良療。

    1 肝風(fēng)痰濁證是高血壓中期病人常見證型

    早期原發(fā)性高血壓病人可能由于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度、體質(zhì)偏頗等多重因素誘發(fā)本病,其主要矛盾在于氣血失和,但多正氣尚足,故多為肝氣郁滯、肝火上炎等實證。但久之肝體耗傷,氣血不調(diào)加重,損耗正氣,同時病理產(chǎn)物積聚,遂使實證逐漸向虛證類、虛實夾雜證類轉(zhuǎn)變。研究發(fā)現(xiàn),高血壓證型與高血壓分級存在一定的相關(guān)性,實證類多見于高血壓1級、2級病人,虛證類多見于高血壓2級、3級病人。高血壓自1級向3級發(fā)展,其證型多由實證類(肝火亢盛、痰濕壅盛)向虛證類(陰虛陽亢、陰陽兩虛)轉(zhuǎn)化,其間2級是病變的中期轉(zhuǎn)折階段,多表現(xiàn)為虛實夾雜證(陰虛陽亢、痰濕壅盛)[3]。錢岳晟等[4]研究也發(fā)現(xiàn),陽亢質(zhì)和痰濕質(zhì)是高血壓病的兩大基本類型。

    隨著年齡增長、病程延長和病情進(jìn)展,早期高血壓病人肝氣郁結(jié)、肝火熾盛情況加重,日久可耗傷肝陰,而致肝失于潛藏,亢逆于上,加重氣血失調(diào),正如王旭高所言:“郁則為肝氣,發(fā)則為肝火,盛則為肝風(fēng)”,高血壓發(fā)病,始動因素在于肝之病理變化。導(dǎo)師姚魁武認(rèn)為,肝氣、肝火、肝風(fēng)僅是程度上的不同,都對高血壓的發(fā)病起到了推動、促發(fā)作用。具體而言,肝風(fēng)多從火出,火有實火、有虛火、有郁而未發(fā)之火,或由腎水不足、肝陽上亢所致,或由肝火旺盛、肝郁化火灼傷肝陰所致,總之均在于肝體不足,陰陽失衡;體不足則用有余,有余則化為肝風(fēng)、肝火、肝氣,逆亂之肝氣、上炎之肝火若久不能平則損傷肝體,久之陰虛陽亢,皆可化為肝風(fēng)。另一方面,痰濕壅盛證作為高血壓病人的又一常見證型,其表現(xiàn)可見于高血壓的各個階段,痰濁者或由肝病及脾、木不疏土、失于運化所致,或由脾虛土濕、難于運化而成。臨床發(fā)現(xiàn),不少高血壓病人均存在脾胃功能不足,土虛則木陷,木陷則疏泄失司,濕邪留戀燥土,化為痰濁。此外木陷則郁,木郁則生風(fēng),可以看出,肝風(fēng)與痰濁二者可交互影響??傊哐獕褐衅诓∪硕嗉扔懈物L(fēng)內(nèi)作,又有痰濁內(nèi)阻,肝風(fēng)痰濁證作為大部分中期高血壓病人虛實夾雜證的一種表現(xiàn),為此階段高血壓病人的治療提供了良好的切入點與思路。

    2 調(diào)肝運脾是肝風(fēng)痰濁證的正治之法

    調(diào)肝運脾為針對肝風(fēng)痰濁病機的正治之法。所謂調(diào)肝運脾,即指調(diào)肝以順一身之氣機,運脾以化痰濁水飲諸邪。正如《類證治裁》言:“凡上升之氣,自肝而出?!敝軐W(xué)海也說:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!鼻濉ぬ迫荽ǎ骸案螌倌?,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”;《奇效良方》亦言:“至于七情內(nèi)傷者,使臟氣不平,結(jié)而為飲,郁而生涎,隨氣上攻,令人頭暈”;肝為剛臟,體陰而用陽,主疏泄、暢情志、調(diào)氣機,故肝與氣機升降出入運動密切相關(guān)。調(diào)肝之法至關(guān)重要。肝與他臟升降相宜,則肝陽潛藏,肝風(fēng)寧息,氣血調(diào)暢。若情志異常,郁怒傷肝,則肝失疏泄,氣機郁滯,肝郁日久,加之高血壓者多肝腎虧虛,其涵培濡澤之力不足,則剛勁動搖升竄,化熱化火,肝火上炎,傷陰灼血,陰血不足,肝失柔潤、虛陽上亢,其氣更易郁逆。因此調(diào)肝當(dāng)以疏達(dá)肝氣,順肝之性為先?!皻庥杏啾闶腔稹薄案螝?、火、肝風(fēng),三者同出而異名”,郁逆之氣或化為火,攻沖頭面,化為肝風(fēng),眩暈即作。因此,調(diào)肝既要重視順肝性、調(diào)肝氣,又要柔肝體、養(yǎng)肝血,體用和諧方可肝風(fēng)自熄,然若肝氣、肝火久著不去,皆可化為肝風(fēng)作亂,治法上導(dǎo)師姚魁武或加四逆散調(diào)和肝脾;或加天麻鉤藤飲祛風(fēng)清肝;或加建瓴湯重鎮(zhèn)下潛;或加清心涼膈散清透火熱之邪;或加升降散發(fā)散郁火;或加百合地黃湯養(yǎng)陰涵陽;或加吳茱萸湯溫肝降逆。

    虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云:“氣得邪而郁,津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁,此陰滯于陽也”。痰濁為病最為復(fù)雜,痰濁作為高血壓病人常見病理因素,所引發(fā)之癥最為多端,其中以頭暈、頭昏最為多見。如《癥因脈治·眩暈總論》中說:“飲食不節(jié),水谷過多,胃強能納,脾弱不能運化,停留中脘,有火者則煅煉成痰,無火者則凝結(jié)為飲。中州積聚,清明之氣窒塞不伸,而為惡心眩暈之癥矣。”言飲食肥甘厚膩或過飽,損傷脾胃,脾失健運,升清降濁無權(quán),水液不能運化,痰濕內(nèi)蘊,上蒙清竅,發(fā)為眩暈,又如朱丹溪所言:“無痰不作?!?。痰濁為陰邪,其性黏滯,脾為燥土,惡濕,痰濁內(nèi)生妨礙脾之運化。故而治療痰濁當(dāng)以運脾為先,燥脾為運脾之首法,導(dǎo)師姚魁武常用越鞠丸,尤善用蒼術(shù)、川芎兩味,蒼術(shù)燥脾以醒脾,恢復(fù)脾之燥土本性,川芎和肝氣、和調(diào)氣血,運脾合以調(diào)肝之法,脾土運化,痰濁自去。

    “肝脾者,相助相理之臟也”,由于肝脾在生理上密切關(guān)聯(lián),反映到病理上,二臟的病變也彼此影響。如《靈樞·病傳篇》:“病先發(fā)于肝,三日而之脾”;《金匱要略》也有“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”之說,因此對于肝風(fēng)痰濁證的治療,必然需要發(fā)揮肝脾的功能。肝脾作為五臟系統(tǒng)中的重要組合,在調(diào)節(jié)機體代謝方面起著重要作用。現(xiàn)代研究證實,脾失健運、痰濕內(nèi)生證與胰島素抵抗、紅細(xì)胞變形能力減退、血液黏稠度增高、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷及自主神經(jīng)功能失調(diào)存在相關(guān)性,而這諸多病理改變均與高血壓關(guān)系密切[5]。同時,現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn),肝氣郁結(jié)證與自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān),而神經(jīng)源性機制一直是高血壓的重要假說之一。由此可以看出,肝脾功能失??赡軐Ω哐獕旱陌l(fā)病及演變進(jìn)展起到了推動、促發(fā)作用,這種作用可能是通過影響自主神經(jīng)功能活動實現(xiàn)的。此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)識到人體內(nèi)環(huán)境在很大程度上由自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié),其在發(fā)揮機體的正常生理功能,動員體內(nèi)各器官的潛力,提高機體的適應(yīng)能力,應(yīng)對環(huán)境的急劇改變,保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定等方面占有重要的地位。肝脾功能系統(tǒng)作為五臟中主要代謝調(diào)節(jié)功能系統(tǒng),與自主神經(jīng)功能系統(tǒng)存在很大的相似性,由此理論上也一定程度上證明調(diào)肝運脾治療高血壓病的可行性。同時,調(diào)肝運脾法治療高血壓可能是通過對自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。

    綜上所述,高血壓是機體陰陽失調(diào)、氣血功能紊亂、五行制化失常的結(jié)果。其中臟腑功能失調(diào),尤其是肝脾功能失調(diào)是高血壓發(fā)病的重要原因,而肝風(fēng)痰濁證作為中期高血壓病人的常見證型,更是高血壓病理演變的關(guān)鍵所在。調(diào)肝運脾法旨在調(diào)和陰陽,運轉(zhuǎn)氣機,順五臟之性,去體內(nèi)積滯,調(diào)動人體自和機能,而使血壓自降。

    3 驗案舉隅

    病人,男,41歲。2015年8月19日初診。病人發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余,最高血壓達(dá)160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未規(guī)律服用西藥降壓,近2周來自覺頭目不清爽,時有心慌,時有上肢麻木,進(jìn)食少,大便不爽利,因夜班不能規(guī)律睡眠??滔聹y量血壓140/95 mmHg,頭暈沉,視物不清,舌胖苔白膩,脈弦。西醫(yī)診斷:高血壓病 2級;中醫(yī)診斷:眩暈,肝風(fēng)痰濁證。治以調(diào)肝運脾,化痰利水。方以天麻鉤藤飲合越鞠丸加減。處方:天麻15 g,鉤藤15 g,炒梔子10 g,杜仲10 g,桑寄生10 g,牛膝10 g,茯苓12 g,澤瀉15 g,豬苓15 g,川芎20 g,蒼術(shù)10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,白芍18 g,川斷15 g,木瓜10 g。7劑,水煎服,囑其規(guī)律服用降壓藥,盡量規(guī)律休息。二診(2015年8月26日):病人頭暈明顯減輕,上肢麻木緩解,大便仍不順暢,感口中黏膩,刻下測血壓140/90 mmHg。前方加當(dāng)歸10 g、赤芍10 g。繼續(xù)服用14劑。

    按:此病人高血壓發(fā)病2年余,其血壓水平2級,為中期高血壓。導(dǎo)師姚魁武以天麻鉤藤飲合越鞠丸加四逆散等治療,為調(diào)肝運脾思路的體現(xiàn)。天麻鉤藤飲為肝陽上亢證正治之方,但該病人并非單純肝陽上亢證,大便不爽、頭目不清、舌胖苔白膩皆為痰濁水飲之邪的體現(xiàn),加之病人進(jìn)食不佳,以四逆散配合越鞠丸加強調(diào)肝運脾之能,最后配以木瓜、當(dāng)歸、赤芍等舒筋活血緩解上肢麻木不適。值得注意的是,木瓜味酸,不僅舒筋緩急,更有利小便之功,當(dāng)歸、赤芍合以初診方中川芎、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉更有當(dāng)歸芍藥散之意,可加強活血利水之力。藥證合拍,此例病人見效明顯,也從一定程度上證明了調(diào)肝運脾法治療中期高血壓病肝風(fēng)痰濁證的有效性。

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