骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折治療中發(fā)生骨水泥植入綜合征的護(hù)理干預(yù)

陳麗娟 ，周建玲 ，楊 敬 ，王 強(qiáng)

（1.應(yīng)急總醫(yī)院 手術(shù)室；2.骨科，北京 100028）

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的患者中有30%～50%為胸腰椎壓縮性骨折[1]。經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphophasty，PKP）緩解了骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛。能夠有效地恢復(fù)椎體的高度，改善椎體的角度，成為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的首選治療方法[2]。PKP手術(shù)是將骨水泥注入椎體達(dá)到增加椎體穩(wěn)定性和強(qiáng)度，防止塌陷，緩解疼痛。骨水泥的化學(xué)成分是聚甲基丙烯酸，它作為一種高分子聚合物，其單體具有強(qiáng)烈的刺激性及毒性，操作或手術(shù)護(hù)理不當(dāng)可致骨水泥滲漏、發(fā)生一系列臨床癥狀，包括低血壓、心肌梗死、心律失常、肺動(dòng)脈壓增高、嚴(yán)重低氧血癥等，稱為骨水泥植入綜合征（bonecementimplantationsyndrome，BCIS）[3]。所以應(yīng)早期識(shí)別骨水泥植入綜合征的危險(xiǎn)因素給予護(hù)理干預(yù)。2018年6月～12月在我院行PKP治療的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者106例，現(xiàn)將護(hù)理結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月～2018月12月行PKP手術(shù)患者106例，其中男 33例、女73例；年齡 58～86歲，平均 73.2歲±2.8歲.患者入院時(shí)均表現(xiàn)明顯的胸腰部疼痛，活動(dòng)受限。影像學(xué)確診為椎體壓縮性骨折，骨密度提示為骨質(zhì)疏松。經(jīng)過(guò)全身檢查無(wú)骨腫瘤轉(zhuǎn)移、無(wú)神經(jīng)功能障礙、雙下肢活動(dòng)正常。其中22例患者合并高血壓，8例患者合并糖尿病，經(jīng)過(guò)手術(shù)前治療，血壓和血糖調(diào)控在正常范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉，采取PKP治療，俯臥位腰部抬高，采用C形臂X線機(jī)透視，確定穿刺點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，在機(jī)器的引導(dǎo)下進(jìn)入椎體內(nèi)，置入球囊擴(kuò)張椎體空間，調(diào)制骨水泥約為牙膏狀，通過(guò)穿刺針管將調(diào)配好的骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，拔除穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋傷口。生命體征平穩(wěn)送回病房。

2 結(jié)果

106例患者手術(shù)均順利完成，3例患者發(fā)生一過(guò)性低血壓，其中2例發(fā)生在骨水泥注入1min、1例發(fā)生在骨水泥注入3min，3例患者血壓最低維持在80/50mmhg。由于護(hù)理干預(yù)及時(shí)，給與高流量吸氧，擴(kuò)充血容量、血管活性藥等對(duì)癥處理后循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后觀察30min生命體征平穩(wěn)，送回病房。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：手術(shù)前一天巡回護(hù)士進(jìn)入病房訪視患者查閱病歷，了解患者一般情況及各種化驗(yàn)指標(biāo)，重點(diǎn)了解患者心肺功能，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者展開(kāi)心理干預(yù)進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。首先，耐心解答患者的疑慮，幫助患者樹(shù)立信心，獲取患者及家屬的信任，解除心理障礙和思想顧慮。其次，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行健康教育，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程以及注意事項(xiàng)。本組患者經(jīng)過(guò)心理干預(yù)后，情緒穩(wěn)定均可配合手術(shù)治療。

（2）體位訓(xùn)練：由于患者年齡偏大，需要評(píng)估患者對(duì)俯臥位的耐受時(shí)間。因此在術(shù)前1～2d進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，訓(xùn)練時(shí)間循序漸進(jìn)，并每天鍛煉3～4次，每次20～30min逐漸增加到1h。防止患者術(shù)中因?yàn)轶w位不適而出現(xiàn)呼吸困難和循環(huán)障礙。在進(jìn)行體位訓(xùn)練同時(shí)評(píng)估患者對(duì)骨折疼痛的耐受度，如不能耐受，隨時(shí)停止鍛煉。

（3）手術(shù)物品及防護(hù)的準(zhǔn)備：術(shù)前核實(shí)所用的手術(shù)器械、敷料、一次性用品滅菌合格，在有效期內(nèi)，檢查骨水泥和各種穿刺套管的型號(hào)。防止因物品缺乏延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。手術(shù)安排在有鉛防護(hù)的手術(shù)間進(jìn)行，準(zhǔn)備好C臂機(jī)，鉛衣等個(gè)人防護(hù)用品，特別注意保護(hù)甲狀腺、胸腺及性腺。

3.2 術(shù)中護(hù)理

（1）體位護(hù)理：與手術(shù)醫(yī)生共同安置患者體位動(dòng)作輕柔，患者頭部墊軟枕可偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。胸部墊中空的體位墊，使胸腹部懸空利于患者的呼吸和循環(huán)，注意女性患者的乳房防止受壓。雙髖部墊高，調(diào)節(jié)手術(shù)床使脊柱呈前后牽拉狀態(tài)，保持脊柱棘突中立位，避免脊柱旋轉(zhuǎn)和扭曲，使骨折椎體處于水平位。注意男性患者的外生殖器防止受壓。雙上肢自然彎曲放于頭兩側(cè)，處于功能位。膝部墊軟墊，雙腳稍抬高。

（2）保暖：手術(shù)室溫度常規(guī)保持在 22～24°，患者大多為老年人，自身的生理原因可引起溫度調(diào)節(jié)障礙，對(duì)低溫的耐受力差，更容易發(fā)生低體溫。研究表明：術(shù)中低體溫使心血管并發(fā)癥及傷口感染率增加。針對(duì)此種情況的護(hù)理干預(yù)措施為：患者進(jìn)入手術(shù)室30min前將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)到24℃使手術(shù)室舒適溫暖，患者入室后擺放體位到消毒皮膚暴露范圍較大、時(shí)間較長(zhǎng)，可調(diào)節(jié)室溫到26℃。手術(shù)醫(yī)生穿好手術(shù)衣，手術(shù)區(qū)域鋪好消毒巾后可將室溫調(diào)回22℃。手術(shù)中盡量減少暴露，術(shù)中輸液加溫到37℃，手術(shù)中隨時(shí)觀察患者體溫，適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度必時(shí)應(yīng)用溫毯機(jī)給予軀干加溫。

（3）嚴(yán)密觀察骨水泥植入性反應(yīng)：骨水泥植入綜合征以預(yù)防為主，保持靜脈通路通暢，在手術(shù)開(kāi)始前，少量擴(kuò)充血容量維持血壓正常范圍。防止血壓劇烈波動(dòng)，使血液循環(huán)功能穩(wěn)定。骨水泥作為異物進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)后，可引起低血壓、心律失常、猝死等，在骨水泥注入前遵醫(yī)囑給與糖皮質(zhì)激素和葡萄糖酸鈣靜脈推注，提高機(jī)體應(yīng)激能力，預(yù)防骨水泥的過(guò)敏反應(yīng)。持續(xù)吸氧和心電監(jiān)測(cè)，維持高水平的動(dòng)脈血氧飽和度。密切觀察患者體溫、心率、血壓、血氧飽和度的變化，局麻患者詢問(wèn)患者的感覺(jué)，觀察患者的表情及肢體末梢顏色。準(zhǔn)備阿托品、麻黃素、鹽酸腎上腺素、多巴胺等藥品備用。尤其是在骨水泥注入后的5min內(nèi)若出現(xiàn)眩暈、渾身乏力、惡心嘔吐、視力模糊及臉色蒼白以及生命體征出現(xiàn)異常，警惕骨水泥植入綜合征。

3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理：患者在體位的變化和低血容量的情況下，容易導(dǎo)致患者病情變化，故應(yīng)將患者從俯臥位→側(cè)臥位90°→側(cè)臥位45°→平臥位逐步輕柔的搬運(yùn)到推床上。搬動(dòng)患者時(shí)保證軀干平直，避免腰部旋轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意傾聽(tīng)患者主訴。

（2）并發(fā)癥的護(hù)理：①骨水泥滲漏：骨水泥注射時(shí)在C臂機(jī)透視下查看有無(wú)骨水泥滲漏征象，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射。術(shù)后注意觀察患者腰部和腿部的感覺(jué)、疼痛、大小便、肢體活動(dòng)等情況。若疼痛明顯加重，或者患者突然出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、發(fā)紺、胸悶等，立即給予高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，調(diào)慢輸液速度，安撫病人情緒，避免搬動(dòng)患者[4]。立即報(bào)告醫(yī)生協(xié)助采取相應(yīng)處理措施。②發(fā)熱：常見(jiàn)并發(fā)癥由于骨水泥聚合產(chǎn)生熱引起的炎性反應(yīng)，囑患者多飲水，耐心對(duì)患者解釋，以免引起患者的恐慌。如果出現(xiàn)高熱可先物理降溫，一般可達(dá)到效果。③感染：手術(shù)后做好傷口護(hù)理，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持敷料干燥和清潔。④肺栓塞：骨水泥微粒進(jìn)入到椎體靜脈竇，形成栓子，進(jìn)入肺循環(huán)引起肺栓塞。是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)前要做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)中掌握好骨水泥注入時(shí)的性狀，注入速度和注入的量。手術(shù)后觀察患者有無(wú)突發(fā)的胸悶，呼吸困難、紫紺等，如出現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)生一起處理。本研究中沒(méi)有此并發(fā)癥的發(fā)生。④疼痛護(hù)理：手術(shù)后幾小時(shí)患者可能疼痛較為明顯與骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)引起局部炎癥有關(guān)系。適當(dāng)安慰患者，疼痛不能耐受的可用止痛藥。⑤功能鍛煉：骨水泥固化后18h達(dá)到最大強(qiáng)度，故患者術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，以利于骨水泥聚合、硬化[5]。患者臥床期間可指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等關(guān)節(jié)的基本鍛煉。老年患者臥床容易發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，鼓勵(lì)手術(shù)后一天適當(dāng)進(jìn)行床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

4 討論

應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效和安全性得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。但是骨水泥植入綜合征是其最主要的并發(fā)癥，在本研究中骨水泥注入1～5min時(shí)患者血壓心率波動(dòng)較為明顯，患者主訴頭暈、心慌、憋氣，經(jīng)過(guò)處理得到有效緩解。故手術(shù)前有預(yù)見(jiàn)性提出護(hù)理問(wèn)題，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施。手術(shù)中確保靜脈通路的有效，提前準(zhǔn)備好急救藥品，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，保持注意力高度集中，可以早期發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，積極采取相應(yīng)的治療及護(hù)理，保障手術(shù)順利完成。手術(shù)后對(duì)各種并發(fā)癥給予護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。