無牙頜與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關系

鄒 東，楊 璇，戎立華，徐寶華

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，北京 100029）

全口義齒是無牙頜的常規(guī)修復方法，修復醫(yī)生通常建議患者睡前取下義齒，給予黏膜和軟組織以休息。因此，無牙頜患者夜間處于咬合垂直距離喪失的非生理狀態(tài)，這種狀態(tài)是否會對睡眠呼吸狀況產(chǎn)生影響，相關問題的研究較少，缺乏共識性結(jié)論。

1999年，Bucca等率先在Lancet上報道了一則病例。1例患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）的中年肥胖男性，在拔除全口牙后，病情明顯加重，醫(yī)生懷疑這是由無牙頜引起的。為了證實這一假設，對患者進行了連續(xù)兩夜的自身對照多導睡眠儀（polysomnogram，PSG）研究，一夜戴用全口義齒以恢復咬合垂直距離，另一夜不戴。結(jié)果顯示，戴用義齒時呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea and hypopnea index，AHI）僅略高于拔牙前，而不戴義齒時的AHI卻是拔牙前的兩倍。患者仰臥位頭影測量顯示不戴義齒可導致前后咽壁的距離減小。隨后該團隊對6例無牙頜OSAHS患者的進行研究，發(fā)現(xiàn)不戴義齒導致AHI的增加和前后咽壁距離的減小。由此開始了無牙頜與OSAHS關系研究的先河。

近年又有學者進行了關于無牙頜與OSAHS關系的研究。對無牙頜是否為OSAHS的誘發(fā)因素，無牙頜引起OSAHS可能的機制，無牙頜OSAHS患者夜間是否應戴用義齒以及相關矯治器的制作進行了初步探索，現(xiàn)綜述如下。

1 無牙頜是否為OSAHS的誘發(fā)因素

數(shù)位學者采用流行病學調(diào)查的方法研究無牙頜與OSAHS的關系。Tsuda等[1]對62例無牙頜患者進行Berlin問卷調(diào)查，結(jié)果顯示有40.3%為OSAHS高危，顯著高于普通人群的患病比例。但該研究存在明顯不足，即調(diào)查的樣本量過小。Emami等[2]通過問卷調(diào)查，比較153例無牙頜患者不戴與戴用義齒夜間睡眠質(zhì)量和日間嗜睡情況，發(fā)現(xiàn)并無顯著性差異。Zou等[3]采用改良版Berlin問卷調(diào)查中國北京400例無牙頜患者，其中有125例為OSAHS高危，占31.3%。Sforza等[4]于2010年針對歐洲普通老年人群進行Berlin問卷調(diào)查結(jié)果顯示，31.4%的受試者為OSAHS高危。目前尚未有中國老年人群的大樣本量Berlin問卷調(diào)查結(jié)果可供比較，但因為文獻報道認為西方人群與亞洲人群OSAHS患病率相近，因此作者推論中國無牙頜人群的OSAHS高危比例與普通老年人群相近。

除了問卷調(diào)查的方法之外，也有學者重復Bucca的實驗，對無牙頜患者進行自身對照PSG研究，但得到的結(jié)果并不一致。Pivetti等根據(jù)是否患有OSAHS將20例無牙頜患者分為2組，分別進行連續(xù)兩夜的自身對照睡眠監(jiān)測。結(jié)果顯示在OSAHS患者中，與戴用義齒時相比，不戴義齒時其AHI顯著升高，最低及平均血氧飽和度顯著降低，前后咽壁的距離顯著減小。在非OSAHS患者中，不戴義齒睡覺也引起了呼吸的紊亂。Bucca等又對48例受試者進行檢測，結(jié)果顯示戴用義齒睡覺時，48%的受試者AHI＞5；而不戴義齒睡覺時，71%的受試者的AHI＞5。然而最近一些研究則得到了不同的結(jié)果。Arisaka等[5]研究了34例受試者，結(jié)果顯示戴用義齒睡覺后2/3的受試者的AHI下降，其余上升。而Almeida等[6]研究了23例受試者，結(jié)果顯示大多數(shù)受試者戴用義齒睡覺后AHI增加，輕度OSAHS者及仰臥位時尤其明顯。Chaccur等[7]對18例受試者進行檢測，發(fā)現(xiàn)戴用義齒后AHI顯著增加。Zou等[8]對9例無牙頜受試者進行檢查，發(fā)現(xiàn)8例在戴用義齒后AHI值升高，只有一例AHI值下降，不戴義齒的平均AHI值為8.82，而戴用義齒后顯著上升至11.72。Chen等[9]對30例無牙頜受試者進行檢查，發(fā)現(xiàn)24例在戴用義齒睡覺后AHI顯著增加，30例受試者的總體平均AHI值在戴用義齒后從13顯著增加到16。Heidsieck等[10]在MEDLINE查閱關鍵詞為“無牙頜”和“阻塞性睡眠呼吸暫停”的34篇原創(chuàng)文獻，他認為很明顯國際上對于無牙頜OASHS患者是否夜間應該戴用義齒尚未形成一致意見。Emami等[11]對1964～2015年之間MEDLINE上查閱到的多篇相關文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示戴用義齒與否對睡眠質(zhì)量沒有顯著性影響，但他同時指出不同的研究結(jié)果差異較大。

綜合上述研究結(jié)果分析，對于無牙頜是否為OSAHS的誘發(fā)因素，目前尚無一致的結(jié)論。究其原因，各項研究缺乏標準化評價標準，以及采用全口義齒恢復垂直距離與天然牙列維持垂直距離的口腔狀態(tài)存在差異可能是各研究結(jié)果相互矛盾的兩個因素。

2 無牙頜引起OSAHS可能的機制

由于失去了牙齒對咬合垂直距離的維持，無牙頜患者通常出現(xiàn)面下1/3高度變短、下頜旋轉(zhuǎn)等外形的改變，進而影響到頭面部口頜系統(tǒng)及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)。Gupta等[12]比較了無牙頜患者戴用與不戴全口義齒的肺功能參數(shù)后發(fā)現(xiàn)，不戴義齒時的上氣道通氣量明顯降低。同時，X線頭影測量也顯示不戴義齒時的咽后間隙明顯減小。但上述觀點并未得到廣泛認可。有學者采用核磁共振的方法，較系統(tǒng)地研究了有牙列OSAHS患者的咬合垂直距離與睡眠呼吸障礙的關系，證實咬合垂直距離改變確實會引起上氣道的截面積的改變。但該研究集中在有牙列患者群體，其垂直距離的改變范圍是從正常垂直距離到最大張口位之間的范圍，而無牙頜的研究重點則集中在減小的垂直距離到正常垂直距離的范圍內(nèi)。因此該研究結(jié)果僅有提示作用，對無牙頜患者還需進行有針對性的研究才能明確咬合垂直距離對患者上氣道截面積的影響。

其他影響因素包括舌體異常[13，14]和神經(jīng)肌肉功能損傷等。長期的無牙頜可導致舌體肥大，影響舌的位置和運動，易引起舌后間隙阻塞。長期的無牙頜還可引起上氣道神經(jīng)肌肉功能的損傷。研究表明，正常情況下神經(jīng)肌肉活動的協(xié)調(diào)保證了上氣道擴大肌（主要是頦舌?。┑氖湛s先于與吸氣活動同步的隔肌，這樣就在吸氣期負壓產(chǎn)生之前提供了一個穩(wěn)定而通暢的上氣道。反之，若上氣道擴大肌收縮落后于隔肌，可能會使上氣道阻塞更容易發(fā)生。

基于以上可能的機制，采取戴用義齒模擬天然牙的方法存在一定局限性。該方法僅能恢復咬合垂直距離，并不能夠改變上氣道神經(jīng)肌肉活動的協(xié)調(diào)性。義齒基托擠占舌體空間且易松動浮起，也有可能對通氣產(chǎn)生不利影響。

3 無牙頜OSAHS患者夜間是否應戴用義齒以及相關矯治器的制作

由于夜間戴用義齒可能會引起義齒性口炎，創(chuàng)傷性潰瘍等問題，目前修復科醫(yī)師通常建議患者睡前取下義齒，給予黏膜和軟組織以休息。但對于有OSAHS高風險的無牙頜患者，例如肥胖及打鼾的老人，情況可能有所不同。假使夜間戴用義齒可以緩解OSAHS，則建議或許可改為白天避免使用義齒幾個小時而夜間戴用義齒。但是，關于夜間戴用義齒是否可以改善OSAHS的研究結(jié)果莫衷一是。前文所述的幾個自身對照睡眠研究得出了自相矛盾的結(jié)果。

口腔矯治器在治療OSAHS的過程中發(fā)揮重要作用，通過前移下頜和舌體來增加舌根與咽后壁之間的距離。通常這類矯治器要求使用牙列固位，所以制作無牙頜OSAHS矯治器最大的挑戰(zhàn)在于如何獲得足夠的固位力。

Nayar等較早報道了1例使用下頜前移裝置（mandibular advancement device，MAD）治療無牙頜 OSAHS患者的病例，他們將下頜前移到75%最大前伸位，并通過增加矯治器的下頜舌側(cè)邊緣伸展來防止下頜回縮脫位，取得了很好的效果。Giannasi等[15]在1例上頜無牙頜OSAHS患者的義齒上安裝可調(diào)節(jié)的MAD，患者的AHI從18降到了2.2，最低血氧飽和度從83%升高到了92%，OSAHS癥狀得到明顯緩解且沒有明顯的副作用。Piskin等[16]報道了1例使用MAD治療全口無牙頜重度OSAHS患者的病例，治療后AHI值從97.7降到了14.8，最低血氧飽和度也有了明顯改善，作者加大了矯治器側(cè)方基托，使其推移肥厚咬肌，利用肌肉的力量加強矯治器的固位，并且為舌體提供了更大的空間。Nelogi等[17]在全口無牙頜的輕度OASHS患者的義齒上安裝了可調(diào)節(jié)的MAD，采用了頜墊加自凝樹脂在前移下頜的同時增大了咬合垂直高度，患者的AHI從12降到了4，最低血氧飽和度也有了明顯改善，隨后24周的復查患者無不適主訴。值得注意的是，增大咬合垂直高度雖然能夠增強固位效果，但是過大的咬合垂直距離可能引起下頜向后下的旋轉(zhuǎn)，引起舌和軟腭向后運動而使氣道狹窄。因此具體應該增加多大的咬合垂直距離尚需要進一步探索。Keyf等[18]在1例下頜無牙頜輕度OASHS患者的義齒上安裝了MAD，患者的AHI和最低血氧飽和度均有了明顯改善，且無不適主訴。Kurtulumus等[19]使用自制的下頜和舌體前移裝置治療1例輕度OSAHS全口無牙頜患者，使其AHI值從8降到了4，作者認為，由于舌體固位裝置由于不需要牙列的支持，可以被用來輔助治療。但是Deane等[20]認為舌體固位裝置雖然與MAD同樣有效，但可能引起更多的副作用，例如舒適度差難以入睡，軟組織疼痛和炎癥，以及唾液分泌異常等，因此應謹慎使用。Tripathi等[21]對17例無牙頜OSAHS患者進行研究發(fā)現(xiàn)，使用全口義齒改裝成的MAD后，受試者咽腔擴大，OASHS相關的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。de Carlos等[22]使用種植技術增加MAD固位，取得了良好的治療效果。由此可見，種植技術的發(fā)展將會徹底解決無牙頜OSAHS患者口腔矯治器的固位問題。

目前中國已經(jīng)進入老齡化社會，占老年人口7%以上的無牙頜人群的呼吸睡眠障礙需引起關注，該病癥具有影響范圍廣，危險性高，發(fā)生隱蔽，需要各學科合作治療等特點。關于無牙頜與OSAHS的研究剛剛起步。對于無牙頜是否為OSAHS的誘發(fā)因素，無牙頜引起OSAHS可能的機制，無牙頜OSAHS患者夜間是否應戴用義齒以及相關矯治器的制作等問題都需要進一步探索。