球囊錨定指引導(dǎo)管開口處理橈動(dòng)脈痙攣方法的可行性及安全性分析

經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈介入術(shù)具有術(shù)后即可下床、血管并發(fā)癥少、易于壓迫止血等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛運(yùn)用，橈動(dòng)脈痙攣也越來越常見，嚴(yán)重者可造成手術(shù)失敗、骨筋膜綜合征等嚴(yán)重后果，其發(fā)生率為4%～20%。如何處理橈動(dòng)脈痙攣，臨床運(yùn)用球囊錨定指引導(dǎo)管開口處理橈動(dòng)脈痙攣方法效果較明顯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自2004年3月—2018年3月病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，經(jīng)硝酸甘油或/和地爾硫卓等治療痙攣緩解不明顯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈明顯變異、血管纖細(xì)無法通過導(dǎo)管者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人共42例，男16例，女26例，年齡47～82(65.3±11.3)歲；急性心肌梗死9例，不穩(wěn)定型心絞痛14例；合并糖尿病16例，高血壓11例。

1.2 橈動(dòng)脈痙攣的判斷及初步處理 橈動(dòng)脈痙攣通常在手術(shù)過程中操作導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)或進(jìn)退時(shí)感覺阻力時(shí)被發(fā)現(xiàn)，初步處理：應(yīng)暫時(shí)停止進(jìn)一步操作，避免暴力，防止血管損傷或?qū)Ч鼙粖A持。透視全程導(dǎo)管排除打折、血管迂曲等情況發(fā)生，部分病人出現(xiàn)疼痛可以止痛對癥處理，經(jīng)鞘管或?qū)Ч茏⑷胂跛岣视?0～200 μg(劑量由血壓決定)或者地爾硫卓。觀察數(shù)分鐘后用氯化鈉注射液與碘造影劑按1∶1比例稀釋后推注5～10 mL行橈動(dòng)脈造影明確血管徑路情況，顯示橈動(dòng)脈管徑細(xì)小，而近端及遠(yuǎn)端血管正常者則為橈動(dòng)脈痙攣。同時(shí)造影除外血管變異、血管過于纖細(xì)所致等。

1.3 橈動(dòng)脈痙攣的處理 送入6F指引導(dǎo)管至痙攣近端，經(jīng)導(dǎo)管送入PTCA導(dǎo)絲通過痙攣血管送至主動(dòng)脈竇附近，沿導(dǎo)絲送入2.0 mm×15 mm球囊至導(dǎo)管開口，球囊突出開口3～6 mm，以6～8個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊，讓球囊與導(dǎo)管成為一體，延導(dǎo)絲將導(dǎo)管-球囊結(jié)合體往前推送，通過痙攣血管后有突破感，撤出球囊和導(dǎo)絲，交換造影導(dǎo)絲，完成以后操作。手術(shù)完畢即刻造影評價(jià)徑路情況，并觀察有無血腫。

2 結(jié) 果

球囊導(dǎo)管結(jié)合體成功通過痙攣血管40例并完成手術(shù)(造影或支架植入術(shù))，失敗2例，操作成功率95%。失敗的2例病人均有3處以上血管360°迂曲，1例鎖骨下動(dòng)脈處迂曲導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難，改為穿刺另一例橈動(dòng)脈入路成功。術(shù)中肢體不同程度的疼痛，給予止痛藥物治療緩解并完成手術(shù)。術(shù)后即刻造影未見橈動(dòng)脈夾層或造影劑外滲，術(shù)后無血腫發(fā)生，無骨筋膜綜合征發(fā)生病例。

3 討 論

橈動(dòng)脈痙攣存在一些高危因素，橈動(dòng)脈細(xì)小、血管扭曲、操作時(shí)間過長、女性、低體重指數(shù)、糖尿病、第一次穿刺失敗等[1-2]。其發(fā)生痙攣機(jī)制目前認(rèn)為橈動(dòng)脈以α1受體為主，缺少β受體有關(guān)，在精神緊張、血管狹窄畸形、麻醉不充分、反復(fù)穿刺等情況下血清去甲腎上腺素濃度升高，導(dǎo)致血管痙攣。另外蛋白激酶C異常激活導(dǎo)致動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞持續(xù)收縮導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣[3]。硝酸甘油雖然對預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣有良好的療效，但半衰期短(僅有 3 min)，容易被誘發(fā)再次發(fā)生。本組研究發(fā)現(xiàn)，球囊錨定導(dǎo)管開口處理橈動(dòng)脈痙攣操作成功率高達(dá)95%，其處理橈動(dòng)脈痙攣可能機(jī)制為：橈動(dòng)脈是肌性小動(dòng)脈，一般很少出現(xiàn)真正意義上的狹窄，通過困難多半是由于血管痙攣，血管變異，迂曲、纖細(xì)等所致，在造影明確為血管痙攣所致后，利用球囊錨定導(dǎo)管開口延導(dǎo)絲推進(jìn)時(shí)可被動(dòng)擴(kuò)張痙攣血管，起到改善橈動(dòng)脈痙攣的目的。由于擴(kuò)張球囊直徑大小與導(dǎo)管開口剛好吻合，擴(kuò)張球囊頭端是逐漸變大的錐形，推行過程中避免了損傷血管，讓手術(shù)得以順利進(jìn)行。

本組病例顯示球囊錨定導(dǎo)管開口處理橈動(dòng)脈痙攣未出現(xiàn)血腫、骨筋膜綜合征等并發(fā)癥，操作中有不同程度的肢體疼痛，處理后都能改善；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥未增加，安全可靠。運(yùn)用該技術(shù)時(shí)建議：推送時(shí)適當(dāng)用力，切忌暴力，循序漸進(jìn)。操作盡量簡化，避免痙攣加重導(dǎo)致無法拔出導(dǎo)管，盡量采用6F導(dǎo)管，避免過大直徑導(dǎo)管操作時(shí)被血管夾持，術(shù)后常規(guī)造影評估血管有無損傷。對緊張、痛覺敏感的病人術(shù)前給予鎮(zhèn)靜對癥處理可能會(huì)減少橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

橈動(dòng)脈痙攣處理臨床有不同的報(bào)道，趙玉英等[4]采用5F導(dǎo)管跟隨PTCA 導(dǎo)絲通過痙攣血管，在導(dǎo)管支撐下將橈動(dòng)脈環(huán)拉直可使冠狀動(dòng)脈介入操作得以繼續(xù)進(jìn)行。本研究中有2例出現(xiàn)血管破裂，是否因?qū)Ч芘c導(dǎo)絲直徑相差太大，通過血管時(shí)可能造成血管的損傷有關(guān)；許驥等[5]采用球囊 2.0 mm×20 mm緩慢預(yù)擴(kuò)張血管痙攣部位，完成手術(shù)，該組病例無明顯并發(fā)癥，顯示出了該方法的優(yōu)越性。本研究中采用球囊錨定導(dǎo)管開口處理橈動(dòng)脈痙攣，也取得不錯(cuò)的臨床效果，操作不復(fù)雜，值得借鑒。

綜上所述，球囊錨定導(dǎo)管開口處理橈動(dòng)脈痙攣臨床效果明顯，暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)血腫、骨筋膜綜合征等并發(fā)癥，操作難度不大，只要通過痙攣血管后盡量簡化操作，術(shù)后常規(guī)造影評價(jià)橈動(dòng)脈情況，在處理橈動(dòng)脈痙攣方面安全可行。