清熱利濕中藥治療濕熱痹阻型痛風(fēng)的研究進(jìn)展

韓世范1，曹 妍2，任紅霞，許竹雅

近年來(lái)，由于人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)發(fā)病率逐年升高，西藥治療痛風(fēng)有很大副作用。針對(duì)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)， 中醫(yī)藥治療體現(xiàn)出了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 療效佳且不良反應(yīng)輕，臨床對(duì)痛風(fēng)從辨證施治角度進(jìn)行分型辨治，常獲佳效，其中痛風(fēng)常見(jiàn)辨證分型濕熱痹阻型臨床研究頻豐。本研究就近年來(lái)清熱利濕藥物治療濕熱痹阻型痛風(fēng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 概 述

痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”“歷節(jié)”“白虎病”范疇。在梁代，陶弘景最早提到“痛風(fēng)”一詞，如《名醫(yī)別錄》載有：“獨(dú)活， 微溫， 無(wú)毒。主治諸賊風(fēng)， 百節(jié)痛風(fēng)無(wú)久新者”。之后的《外臺(tái)秘要》曰：“熱毒氣從臟腑中出， 攻于手足， 則赤熱腫痛也， 人五臟六腑井滎輸， 皆出于手足指， 故此毒從內(nèi)而生， 攻于手足也。”金元時(shí)期， 朱丹溪在《丹溪心法》中記載道：“痛風(fēng)者， 四肢百節(jié)走痛， 方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也?！辈⒃凇陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)》中指出：“痛風(fēng)者， 大率因血受熱， 已自沸騰， 其后或涉冷水， 或立濕地， 或扇風(fēng)取涼， 或臥地當(dāng)風(fēng)， 寒涼外搏， 熱血得寒， 污濁凝澀所以作痛， 夜則痛甚， 行于陰也。”《景岳全書》中述：“風(fēng)痹一證， 即今人所謂痛風(fēng)也， 蓋痹者閉也， 以血?dú)鉃樾八]， 不得通行而病也?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)與風(fēng)、痰、濕、火、瘀之間皆有關(guān)[1]。

目前臨床關(guān)于痛風(fēng)的病因病機(jī)與辨證分型還不統(tǒng)一，所以還需要對(duì)中醫(yī)治療痛風(fēng)有更加深入的研究。近年來(lái)，對(duì)痛風(fēng)分型的見(jiàn)解多有不同。鄧棋衛(wèi)等[2]將痛風(fēng)分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、血瘀痰阻型、肝腎虧虛型。在《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》 中將痛風(fēng)分為風(fēng)濕熱痹證、風(fēng)寒濕痹證、痰瘀痹阻癥和氣血不足、肝腎虧虛證，并提到風(fēng)濕熱痹證用白虎桂枝湯治療效果較好；風(fēng)寒濕痹證用薏苡仁湯治療；而關(guān)于痰瘀痹阻癥，用桃紅飲合二陳湯治療；氣血不足、肝腎虧虛證，用獨(dú)活寄生湯治療。在《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，將痛風(fēng)分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰熱阻滯型和肝腎陰虛型，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型用四妙散治療；痰熱阻滯型用枝藤湯治療較佳；肝腎陰虛型用六味地黃湯治療效果比較好等等。楊梅等[3]研究近10年中醫(yī)藥治療痛風(fēng)相關(guān)的文獻(xiàn)及報(bào)道，總結(jié)出痛風(fēng)病機(jī)、病性證候要素中最主要的前3位要素是濕、熱、血瘀，所占頻率分別為20.6%、19.4%、16.8%， 其中濕熱占40.0%。濕熱作為痛風(fēng)臨床辨證論治證型中的核心，貫穿于發(fā)病全程。在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)古籍中，朱丹溪提出了關(guān)于“痛風(fēng)”的記載， 關(guān)于痛風(fēng)的病因，在中醫(yī)層面的解釋可以概括為濕熱瘀痰， 即因?yàn)槠剿厣眢w脾胃陽(yáng)虛， 阻礙氣機(jī)， 氣能行水， 氣不行則水聚而成痰， 久而化火， 濕熱痹阻筋脈、關(guān)節(jié)和皮部等部位。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、熱脹，臨床中常采用清熱除痹、利濕止痛的方法來(lái)治療痛風(fēng)[4]。

2 中藥治療

臨床對(duì)痛風(fēng)的治療方法豐富，且各家醫(yī)者認(rèn)識(shí)不同，由于痛風(fēng)的分型多種多樣，所以在對(duì)痛風(fēng)病人進(jìn)行治療時(shí)，不同的中醫(yī)學(xué)者通常會(huì)采用不同的辨證方法。濕熱痹阻型痛風(fēng)主要表現(xiàn)有：下肢小關(guān)節(jié)突然的紅腫熱痛、拒按，且觸之局部灼熱， 得涼則舒， 同時(shí)還伴有發(fā)熱口渴， 心煩不安， 小便黃， 舌紅、苔黃膩， 脈滑數(shù)，針對(duì)這種分型，中醫(yī)主張用清熱利濕藥物進(jìn)行治療。以下是關(guān)于治療濕熱痹陽(yáng)型痛風(fēng)的清熱利濕相關(guān)中藥治療方法。

2.1 復(fù)方藥物 濕熱痹阻：仇玉夫等[5]在對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行分類時(shí)，主要是根據(jù)其臨床緩急發(fā)作分為了濕熱痹阻型和肝腎虧虛痰瘀互結(jié)型。針對(duì)濕熱痹阻型，主要是用丹芍二地湯合四妙散治療，丹芍二地湯組方為生地黃、牡丹皮、赤芍、地骨皮，方中生地黃清熱涼血，活血化瘀止痛；地骨皮涼血退蒸，清泄肺熱。四妙散處方組方黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁；黃柏清熱燥濕；薏苡仁利水滲濕，健脾除痹，清熱。

清熱利濕，涼血解毒：王憶黎等[6]認(rèn)為對(duì)痛風(fēng)的治療方式可用三藤三妙湯，組方主要包括薏苡仁、忍冬藤、懷牛膝、蒼術(shù)、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、川黃柏、漢防己、海桐皮、威靈仙、土茯苓、蒲公英等。之后，黃建樂(lè)[7]用八正散加減治療痛風(fēng)，組方包括川木通、山慈菇、梔子、萹蓄、大黃各10 g，車前子、虎杖各15 g，滑石、白花蛇舌草、忍冬藤、土茯苓、蒲公英各30 g，金錢草50 g等。治療急性痛風(fēng)發(fā)作30例，總有效率為90%。而王秀華等[8]治療痛風(fēng)，主要是從清熱祛濕入手，予以自擬抗痛靈治療，組方包括黃柏、防己各25 g，蒼術(shù)、薏苡仁、秦艽各20 g，牛膝、丹參各15 g等。

清熱利濕，泄?jié)峄觯豪蠲窐s[9]主要是在急性期用泄?jié)峄龇咏∑⒅?。處方包括蒼術(shù)、山慈菇、土茯苓30 g，知母、白術(shù)各15 g，川芎、黃柏各10 g，山藥、赤芍、忍冬藤、薏苡仁各20 g。

清熱利濕，消瘀止痛：傅淵等[10]治療痛風(fēng)急性發(fā)作主要是通過(guò)外用和內(nèi)用兩種方式。例如金黃散外敷，內(nèi)服方藥主要包括忍冬藤、牛膝、威靈仙、防風(fēng)、黃柏、蒼術(shù)、防己、生薏苡仁、地龍、澤蘭、紅花、赤芍。

清熱通絡(luò)，祛風(fēng)勝濕：王進(jìn)軍等[11]通過(guò)自擬痛風(fēng)方治療痛風(fēng)，處方包括：全蝎、忍冬藤、生石膏、牡丹皮、知母、黃柏、生地、赤芍、白茅根、桑寄生、滑石、淡竹葉、車前草、燈心草、黃連和甘草。張燕英[12]運(yùn)用痛風(fēng)泰顆粒(山慈菇、土茯苓、赤芍、秦艽、山茱萸、川牛膝等)治療濕熱痹阻性痛風(fēng)病人取得了明顯療效。

治療痛風(fēng)的四妙散出自《成方便讀》， 由蒼術(shù)、川牛膝、黃柏、薏苡仁組成。黃藝[13]對(duì)82例痛風(fēng)病人進(jìn)行回顧性分析， 觀察組用四妙散加減， 對(duì)照組用秋水仙堿治療， 結(jié)果顯示治療前兩組血尿酸值比較無(wú)明顯差異，治療后觀察組血尿酸值為(284.1±34.7) μmol/L，對(duì)照組為(432.8±39.9) μmol/L， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肖碧躍等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到桂枝芍藥知母湯對(duì)痛風(fēng)模型鼠血清白介素-1(IL-1)、白介素-4(IL-4)有顯著影響， 桂枝芍藥知母湯組血清IL-1含量明顯低于對(duì)照組， 而IL-4含量高于對(duì)照組， 提示桂枝芍藥知母湯對(duì)血清炎癥反應(yīng)因子IL-1有顯著抑制作用， 同時(shí)提高抗炎因子IL-4的表達(dá)。施仁潮教授對(duì)丹溪痛風(fēng)方的運(yùn)用有著獨(dú)到的見(jiàn)解， 他認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)為熱血得寒， 瘀濁凝澀， 在痛風(fēng)急性發(fā)作辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證時(shí)可用丹溪痛風(fēng)方為基礎(chǔ)加減， 藥用蒼術(shù)、酒黃柏、制南星、羌活、防己、桃仁、紅花、威靈仙、桂枝、龍膽草、白芷、神曲、芒硝(另包)， 以辛熱祛濕散寒， 溫通化痰， 氣血運(yùn)行得以通暢， 疼痛自止[15]。

有學(xué)者認(rèn)為，可以通過(guò)萆薢除痹湯來(lái)治療濕熱痹阻型痛風(fēng)。在處方中，萆薢、土茯苓、蒼術(shù)三味藥為君藥， 其中，萆薢既能去濕氣， 又可分清濁， 蒼術(shù)是治療燥濕健脾的主要藥物，此外，土茯苓具有除濕利關(guān)節(jié)的作用， 三藥聯(lián)用可以清熱祛濕、通利筋骨[16]。

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院臨床使用多年的經(jīng)驗(yàn)方清熱除痹方，該方組成包括尋骨風(fēng)15 g，青風(fēng)藤30 g，穿破石30 g，蒼術(shù)15 g，知母15 g。研究表明清熱除痹方對(duì)濕熱痹阻型痛風(fēng)病人有較好的臨床療效，且安全性較高[17-18]。

刁本恕治療痛風(fēng)的側(cè)重點(diǎn)主要是清熱除濕，并以活血之品為輔助，其中四妙散為主方，紅腫則加茵陳、金錢草、姜黃、郁金以除濕利水活血；熱甚者加黃連、焦梔子、龍膽以苦寒污火[19]。藍(lán)柳貴[20]在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，運(yùn)用清熱祛濕通絡(luò)法治療，處方主要包括忍冬藤、蠶砂、薏苡仁、土貝母、百合、土茯苓、車前草、綿茵陳、黃柏為基礎(chǔ)方，并總結(jié)6種證型以辨證施治[21]。劉宏瀟等[22]治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)分期治療，急性期應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯合四妙丸加減。慢性間歇期選擇四味湯加味。黃宏興治療痛風(fēng)主要是通過(guò)清熱利濕，涼血活血為主要方面，其中薏苡仁、生地黃、牛膝、土茯苓、黃柏、蒼術(shù)、 茵陳、地榆、益母草、丹參為基本處方，臨證加減，心火亢盛證加遠(yuǎn)志、 合歡皮以活血、安神；陽(yáng)明腑實(shí)證予虎杖、大黃以泄熱利濕通便[23]。

騰英華[24]治療濕熱痹阻型痛風(fēng)以清熱利濕、祛風(fēng)活血為原則。方藥用當(dāng)歸拈痛散或白虎加桂枝湯化載。加減變化：本型以濕熱痹阻為主，病變局部紅熱腫痛明顯，可酌情加忍冬藤、白芷、蒲公英等以增強(qiáng)清熱涼血之功；若并發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石，酌情加金錢草、海金沙、石葦?shù)纫岳颉?/p>

王鎂教授治療痛風(fēng)主要是結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行的，針對(duì)濕熱痹阻型痛風(fēng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，以四妙散為基礎(chǔ)，自擬治療痛風(fēng)處方[25]，組方：黃柏15 g， 蒼術(shù)15 g，生牛膝20 g，炒薏仁25 g，秦艽15 g，豨薟草15 g，金錢草30 g，川芎15 g，白芍30 g，炙甘草10 g。隨癥加減，并且取得了良好的療效。

楊吉勇[26]自擬中藥方劑痹癥2號(hào)方，組方：薏苡仁30 g，桑枝30 g，忍冬藤20 g，土茯苓30 g，防己15 g，威靈仙15 g，黃柏15 g，青風(fēng)藤15 g，桂枝10 g，石斛30 g，生石膏20 g，知母15 g，丹皮10 g，萆薢30 g，連翹10 g，生地15 g。對(duì)濕熱痹阻性痛風(fēng)進(jìn)行了中西藥比較的臨床研究，自擬中藥方劑治療濕熱痹阻型痛風(fēng)取得了明顯療效。

2.2 中藥針灸 何天有等[27]運(yùn)用中藥鋪灸治療痛風(fēng)。鋪灸藥材主要是基礎(chǔ)方痛風(fēng)散，處方藥包括川烏、海風(fēng)藤、草烏、透骨草、防風(fēng)、豨薟草、追地風(fēng)、補(bǔ)骨脂、祖師麻、川芎、土鱉甲各50 g， 人工麝香1 g， 上藥共研細(xì)末備用。濕熱痹阻型需要加蒼術(shù)、黃柏、忍冬藤各100 g， 研細(xì)末備用；此外，還有鮮蒲公英汁50 mL，精制艾絨200 g，鮮蒲公英泥500 g， 鋪灸時(shí)備用。

2.3 中成藥 清熱利濕、活血化瘀的中藥對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效明顯，目前清熱解利濕中成藥有悉通顆粒(包括土茯苓、山慈菇、川芎、羌活、黃芪、車前子等)[26]。

3 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)藥從復(fù)方藥物、單方藥物、針灸、中成藥等幾方面治療濕熱痹阻型痛風(fēng)有諸多研究，中醫(yī)專家自擬的藥方雖然方劑不同，但是均以清熱利濕為目標(biāo)，其中單味藥物也有許多相同之處[27-28]。

近幾年來(lái)，中醫(yī)藥在痛風(fēng)的治療相關(guān)方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，方式也多種多樣。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方或者是單味藥對(duì)降尿酸具有顯著作用， 除此之外，還可以保護(hù)腎功能和延緩腎功能衰竭，但也有許多不足之處，目前對(duì)痛風(fēng)的辨證取方用藥暫未統(tǒng)一，很多時(shí)候都依賴于各醫(yī)家自身臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣就很難系統(tǒng)地對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行針對(duì)性治療， 因此，對(duì)于基層醫(yī)師關(guān)于應(yīng)用中藥有效治療痛風(fēng)還需要更加規(guī)范的辨證用藥，并以此作為指導(dǎo)來(lái)進(jìn)行臨床相關(guān)治療。