面部除皺術(shù)的并發(fā)癥及防治

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院面頸整形美容中心，北京，100144）

隨著人們思想觀念的改變和經(jīng)濟(jì)水平的提高，現(xiàn)今希望通過(guò)整形美容手術(shù)實(shí)現(xiàn)面部年輕化的求 美者逐年增加。除皺術(shù)作為面部年輕化手術(shù)中最具代表性和復(fù)雜性的術(shù)式之一，在中老年面部美容手術(shù)中占有著重要地位。然而，隨著人們對(duì)面部老化機(jī)制和面頸部解剖結(jié)構(gòu)的深入研究，除皺手術(shù)逐漸由簡(jiǎn)到繁、由淺入深，現(xiàn)已發(fā)展至皮下、SMAS層（superfacial musculoapponurotic system， 表淺肌肉腱膜系統(tǒng)）和骨膜下多層次的剝離和懸吊，在改進(jìn)了矯正效果和維持時(shí)間的同時(shí)也增加了各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文將除皺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理方法、預(yù)防措施進(jìn)行綜述，以利于提高除皺術(shù)的安全性。

1 血 腫

血腫是除皺術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致組織缺血壞死、面部腫脹、色素沉著、甚至二次手術(shù)。據(jù)不同研究表明，術(shù)后血腫的發(fā)生率在0.2%-8.1%之間[1]。血腫的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、男性[2]、出血性疾病、使用抗凝藥物、術(shù)后惡心嘔吐[3]等。男性血腫的發(fā)生率較女性高，可能原因?yàn)槟行悦娌坑懈嗟钠ぶ俸兔?，周圍伴有廣泛的毛細(xì)細(xì)胞網(wǎng)，術(shù)后血管破裂出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)更高。顯然，術(shù)前積極預(yù)防對(duì)于減少術(shù)后血腫的發(fā)生率是極其重要的。其中，控制圍術(shù)期的血壓水平，尤其是術(shù)中血壓的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)血壓峰值，是減少血腫發(fā)生率的有效措施。此外，醫(yī)生有必要采取一些預(yù)防措施，如：術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后加壓包扎、及時(shí)鎮(zhèn)吐和控制疼痛。另外，目前無(wú)證據(jù)表明留置引流有利于預(yù)防血腫的發(fā)生，而使用纖維蛋白膠可降低術(shù)后血腫的發(fā)生率，對(duì)于男性的益處大于女性[1]。

術(shù)后血腫體積不同，處理方式也不同。少量血腫多在去除敷料或面部術(shù)區(qū)消腫后才被發(fā)現(xiàn)，待血腫液化后盡早使用注射器抽出或拆除部分縫線后取出，再配合物理治療等辦法。多數(shù)血腫無(wú)明顯后遺癥，小部分可導(dǎo)致皮下硬結(jié)、色素沉著和皮膚皺褶等。大量廣泛血腫可導(dǎo)致皮瓣壞死、瘢痕形成、術(shù)后感染、呼吸窘迫、顏面水腫、感覺(jué)異常等問(wèn)題[4，5]。當(dāng)血腫較大或進(jìn)行性增大時(shí)，有必要重新打開(kāi)傷口，手術(shù)探查，確切止血，放置引流，并在觀察一定時(shí)間確定無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)。大血腫的出現(xiàn)通常發(fā)生術(shù)后12-24h內(nèi)，表現(xiàn)為異常的疼痛和腫脹，多為單側(cè)顏面[6]。但是，大血腫的發(fā)生往往具有不可預(yù)測(cè)性，不具備危險(xiǎn)因素的患者也同樣有出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，所以要求醫(yī)生提高警惕，盡早發(fā)現(xiàn)[4]。

2 皮膚壞死

可分為表皮壞死和全層壞死，最常見(jiàn)的原因是皮膚張力過(guò)大。一些整形外科醫(yī)生認(rèn)為“皮瓣縫合越緊，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)”，并因此出現(xiàn)縫合處的缺血壞死。其他導(dǎo)致高張力的原因還包括大量血腫的形成、剝離皮瓣過(guò)薄和加壓包扎過(guò)緊等。小范圍壞死常見(jiàn)于耳后乳突區(qū)，因?yàn)樵撎幤つw張力最大，血供最差。術(shù)中使用電刀對(duì)皮瓣進(jìn)行止血時(shí)電凝過(guò)深也會(huì)導(dǎo)致點(diǎn)狀壞死。有些危險(xiǎn)因素也會(huì)增加術(shù)后皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，包括：吸煙，糖尿病和痤瘡瘢痕[7]。對(duì)于這些高風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量避免過(guò)長(zhǎng)的耳后切口，皮瓣剝離首選在更深側(cè)層次下進(jìn)行，如骨膜下、帽狀腱膜-SMAS下。術(shù)后避免過(guò)緊地加壓包扎，并囑患者術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格禁煙。

皮膚壞死的治療原則是拆除縫線，減少?gòu)埩σ约伴L(zhǎng)期換藥、逐步清除壞死組織，等待創(chuàng)面二期愈合，再對(duì)愈合結(jié)果進(jìn)行處理。傷口的上皮化覆蓋過(guò)程一般需要4-8周，瘢痕成熟一般需要6-12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間[8]。瘢痕修復(fù)的方法包括，包扎壓迫、外用藥物、類固醇注射和二次手術(shù)。對(duì)于少數(shù)因感染導(dǎo)致的患者，可同時(shí)積極抗感染治療。

3 神經(jīng)損傷

3.1 感覺(jué)神經(jīng)

除皺術(shù)中較少出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)損傷，也少有引起嚴(yán)重的后果，與面部除皺術(shù)相關(guān)的神經(jīng)主要包括，耳大神經(jīng)、眶下神經(jīng)和顴神經(jīng)顴面支。在面頸部除皺術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)最高的是耳大神經(jīng)，它位于外耳道下方6.5cm處的McKinney點(diǎn)從胸鎖乳突肌后緣繞出，向上走行至耳垂。因此，在除皺術(shù)中要盡量保留胸鎖乳突肌筋膜，避免損傷耳大神經(jīng)[9]。該神經(jīng)損傷的表現(xiàn)為耳下2/3麻木，甚至產(chǎn)生引起疼痛的耳大神經(jīng)瘤。 眶下神經(jīng)由眶下緣中點(diǎn)下方約1cm處經(jīng)眶下孔穿出，支配下瞼、鼻部、上唇和牙齒等部位的感覺(jué)功能，在皮下或SMAS下剝離時(shí)很少被損傷，而在骨膜下剝離時(shí)需要提高警惕[10]。另外，顴神經(jīng)的顴面支自眶外下方的顴面孔穿出，支配頰部皮膚，范圍呈矩形區(qū)域，在眶周部位骨膜下剝離時(shí)被損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。該分支很小，在除皺術(shù)中很可能被切斷，導(dǎo)致頰部局部皮膚感覺(jué)障礙。

3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

在除皺術(shù)中面神經(jīng)損傷同樣較為少見(jiàn)，但可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。多數(shù)研究認(rèn)為面神經(jīng)損傷的發(fā)生率低于1%[12]，且永久損傷率約0.1%[13]。損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的面神經(jīng)分支是額支、頰支和下頜緣支。

面神經(jīng)額支屬于顳支中支配額肌的分支，往往有2-5個(gè)神經(jīng)分支[14]，在走行過(guò)程中相互形成吻合，并與前顳支和后顳支形成吻合，這可能是部分額支損傷引起的額肌麻痹能恢復(fù)的解剖基礎(chǔ)[15]。Trinei等[16]發(fā)現(xiàn)如果透過(guò)皮膚能看到前哨靜脈，面神經(jīng)額支通常位于其頭側(cè)平均6.8mm處，可以將此靜脈作為標(biāo)志尋找額支。額支自穿出腮腺至顴弓下緣被包饒?jiān)谌僖Ъ〗钅ぶ?，位置較深，淺面有脂肪組織覆蓋，不易損傷，但越過(guò)顴弓向上后淺出，緊貼顳頂筋膜深面走行，容易損傷。因此，為避免損傷額支，手術(shù)剝離層次應(yīng)在顳頂筋膜淺面或顳深筋膜淺層的深面[17]。

面神經(jīng)顴支自腮腺淺葉發(fā)出后在腮腺咬肌筋膜深面向前進(jìn)入頰間隙，支配顴肌和眼輪匝肌下部，如損傷可能導(dǎo)致下瞼外翻、口角偏斜。由于顴支存在多個(gè)分支，所以終末支的損傷多可自行恢復(fù)，不會(huì)造成嚴(yán)重后果[17]。顴支的上部分支在顴大肌上1/3表面跨過(guò)并支配眼輪匝肌，所以在顴大肌上部表面行SMAS下剝離時(shí)寧淺勿深。此外，在顴骨表面做骨膜下剝離時(shí)需切斷顴骨韌帶，過(guò)程中要防止損傷穿過(guò)的顴支[18]。

面神經(jīng)頰支是最常報(bào)道的神經(jīng)損傷，但由于其分支及吻合支較多[19]，癥狀多在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。頰支自腮腺中發(fā)出后走行于咬肌淺面和腮腺咬肌筋膜深面，在咬肌前緣淺出并走行于頰脂肪墊內(nèi)，最終支配顴大、小肌及提上唇肌。面中部SMAS在頰脂肪墊處最為薄弱，所以在此處做SMAS下剝離需要直視下仔細(xì)地鈍性分離[20]。

面神經(jīng)下頜緣支缺乏豐富的分支和吻合，因此永久損傷的風(fēng)險(xiǎn)很高[21]。下頜緣支在下頜角處穿出腮腺，始終走行于腮腺咬肌筋膜中，在咬肌前緣淺出并在面血管表面穿過(guò)，在頸闊肌下方走行進(jìn)入頰間隙，支配下唇降肌群和頦肌[22]。因此在面頰部行SMAS下層剝離時(shí)，對(duì)咬肌前緣、面血管交叉處應(yīng)鈍性分離，避免損傷。

4 感 染

因頭面部切口清潔且血供豐富，除皺術(shù)后感染的發(fā)生率較低，在0.18%-2%[23-25]。然而，一旦感染可能會(huì)導(dǎo)致皮膚脫落或瘢痕形成等后遺癥，嚴(yán)重影響面部外觀。對(duì)于傷口感染的預(yù)防措施，目前暫未達(dá)成一致共識(shí)，甚至研究結(jié)果和實(shí)際應(yīng)用間存在一定矛盾。目前，一些研究推薦術(shù)前使用洗必泰進(jìn)行皮膚細(xì)菌去定植準(zhǔn)備，但尚無(wú)證據(jù)表明可減少術(shù)后感染發(fā)生率[26，27]。此外，盡管大量證據(jù)表明手術(shù)24h后繼續(xù)預(yù)防性使用抗生素并無(wú)臨床意義，但仍有很多外科醫(yī)生堅(jiān)持使用[28]。目前被廣泛認(rèn)可的有效預(yù)防措施包括避免術(shù)中低體溫和積極戒煙[29-31]。

5 瘢 痕

面部除皺術(shù)后不良瘢痕多出現(xiàn)在顳部和耳后乳突區(qū)，原因與該區(qū)域的高張力有關(guān)[32]。增生性瘢痕多出現(xiàn)在耳后切口，少出現(xiàn)在耳前切口，與張力過(guò)大、耳后皮膚過(guò)度切除有關(guān)。避免不良瘢痕的關(guān)鍵是合理處理張力，宜在輕度張力下縫合，積極早期處理瘢痕問(wèn)題，特別注意瘢痕體質(zhì)的患者。

6 脫 發(fā)

皮瓣分離過(guò)薄、縫合張力過(guò)大、切皮角度錯(cuò)誤、血腫、感染等原因都有可能會(huì)破壞局部血運(yùn)，損傷發(fā)根毛囊，引起暫時(shí)甚至永久性脫發(fā)。通過(guò)最大限度地減少?gòu)埩?、正確剝離和輕柔操作，多數(shù)情況是可以避免脫發(fā)的發(fā)生的。除此之外，通過(guò)顳部減張縫合、切口設(shè)計(jì)等干預(yù)措施可減少術(shù)后脫發(fā)的發(fā)生率[33，34]。針對(duì)術(shù)后不可逆轉(zhuǎn)的脫發(fā)，脫發(fā)面積較小的條形帶可直接切除脫發(fā)區(qū)皮膚，在淺筋膜下充分游離，低張力縫合切口；對(duì)脫發(fā)帶面積較大的患者，可采用分次切除完成修復(fù)，也可以利用自體頭發(fā)移植技術(shù)進(jìn)行修復(fù)[35]。

7 腮腺損傷

該并發(fā)癥在除皺手術(shù)中較為少見(jiàn)，嚴(yán)重者處理起來(lái)較為棘手，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)給患者造成嚴(yán)重困擾。腮腺的淺面被覆腮腺咬肌筋膜，其與SMAS筋膜間有疏松結(jié)締組織連接，但在腮腺下部靠近咬肌后方的下頜角處有緊密連接，往往成為手術(shù)損傷的部位，尤其對(duì)于重復(fù)手術(shù)、粘連嚴(yán)重的患者[36]。腮腺損傷典型的臨床表現(xiàn)為皮下腫脹和清亮的漿液性引流，有研究表明引流液中淀粉酶超過(guò)10000 U/L有診斷意義[37]。治療方面，目前推薦先保守治療，即清淡飲食、早期穿刺引流、可配合唾液分泌抑制劑，如腮腺注射肉毒毒素和東莨菪堿貼劑等[38-40]。如保守治療無(wú)效，應(yīng)考慮探查傷口、切除瘺管或囊腫，修補(bǔ)腮腺。盡管腮腺導(dǎo)管損傷發(fā)生的可能性較腺體損傷更小，仍需警惕導(dǎo)管損傷可能。

8 耳畸形

在除皺手術(shù)中，如果耳周切口縫合后張力過(guò)大，耳垂可能會(huì)被向前下方牽拉，造成耳垂的畸形和耳長(zhǎng)軸的改變。最常見(jiàn)的一種畸形改變是“精靈”耳，即耳垂被向前下方牽拉，形成一個(gè)三角形的耳垂外觀，形似“精靈”的耳朵[41]?！熬`”耳的修復(fù)方法為在耳垂-臉頰連接部做楔形切除，重新縫合，恢復(fù)正常的耳垂形狀[42]。

9 輪廓不規(guī)則

輪廓不規(guī)則可能由脂肪抽吸、SMAS處理、血腫處理等環(huán)節(jié)處理不當(dāng)造成。除皺術(shù)現(xiàn)可結(jié)合脂肪抽吸以達(dá)到容量重塑，然而過(guò)度抽吸或抽吸層次過(guò)淺，會(huì)導(dǎo)致局部凹陷、皮下粘連和條帶形成。在做SMAS折疊或切除時(shí)可以多點(diǎn)縫合、展平層次，確保折疊和縫合處輪廓平整后再縫合皮膚。此外，血腫的早期處理是避免長(zhǎng)期腫脹、皮下瘢痕、凹凸不平的關(guān)鍵，可以通過(guò)按摩、理療、激素注射等方法加快血腫吸收。

10 總 結(jié)

除皺術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)從某種程度上講是必然的，但可以采取措施將并發(fā)癥最小化。全面的預(yù)防措施包括充足的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的手術(shù)操作和合理的術(shù)后康復(fù)。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的一般情況、詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體，提前獲悉患者的高危因素并做好相應(yīng)預(yù)防措施，比如控制血壓和停用抗凝藥物對(duì)于最常見(jiàn)的術(shù)后血腫有著顯著的預(yù)防作用。術(shù)前充分交代手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)后患者理解接受并發(fā)癥有一定的幫助。術(shù)中操作要熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)、走正確的游離層次、保持適當(dāng)?shù)膹埩?、保護(hù)重要的結(jié)構(gòu)。術(shù)后需要密切觀察，指導(dǎo)康復(fù)，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。因此，只有在圍術(shù)期形成一個(gè)完備的診療流程，才能 做好并發(fā)癥的防治工作。