富血小板纖維蛋白膜在位點(diǎn)保存應(yīng)用中對(duì)牙齦組織愈合、骨量保存的影響分析

（安陽市第六人民醫(yī)院種植科，河南 安陽，455000）

種植牙因可改善患者咀嚼功能，提升牙齒美觀度，多年來被廣泛用于拔牙后口腔修復(fù)中。多數(shù)患者拔牙后會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨吸收，軟、硬組織會(huì)出現(xiàn)不同程度缺損，會(huì)導(dǎo)致種植牙失敗，增加缺損后期治療難度[1]。引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)(guided bone regeneration，GBR)為近年來使用較為廣泛的骨增量技術(shù)，可有效修復(fù)牙槽骨缺損，為種植牙做好鋪墊[2]。Bio-Gide膜為GBR位點(diǎn)保存術(shù)中常用的一種生物膜，但其具有創(chuàng)面容易裂開、降解速度慢等缺陷，因此臨床應(yīng)積極探求更加安全、有效的生物膜替代Bio-Gide膜。富血小板血纖維蛋白（PRF）作為第二代血小板濃縮物，含有大量生長因子和免疫因子。有關(guān)研究表明，PRF膜可以促進(jìn)骨替代材料向新生骨組織轉(zhuǎn)化，加速骨膜以及牙齦組織健康愈合，PRF三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和多種生長因子可以促進(jìn)和誘導(dǎo)成骨細(xì)胞Bio-Oss骨替代材料內(nèi)延伸，加速骨替代材料的降解和新骨形成。本研究將富血小板纖維蛋白膜用于骨組織再生位點(diǎn)保存術(shù)中，旨在研究其對(duì)牙齦組織愈合、骨量保存的影響。報(bào)道見下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究進(jìn)行時(shí)間在2016年5月2018年2月，對(duì)象為我院收治的拔牙后行骨組織再生位點(diǎn)保存術(shù)的患者，共66例，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組33例，Bio-Oss植骨材料表面覆蓋 PRF 膜，對(duì)照組（n=33）在Bio-Oss 植骨材料表面覆蓋 Bio-Gide膜。試驗(yàn)組男18例，女15例，年齡19-63歲，平均（42.13±3.55）歲，切牙7顆，前磨牙26顆。對(duì)照組男17例，女16例，年齡19-62歲，平均（42.09±3.48）歲，切牙8顆，前磨牙25顆。。兩組基線資料比較，差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 植入材料

Bio-Oss骨粉，屬于松質(zhì)骨顆粒，該骨粉的直徑為0.25～1mm；Bio-Gide膜(Geistlich Pharma，瑞士) ， PRF膜，此種技術(shù)需要在無菌操作要求下進(jìn)行，對(duì)患者靜脈采血后，將其置于無菌負(fù)壓采血管中，并將轉(zhuǎn)速控制在3000 rpm，對(duì)其進(jìn)行離心處理，時(shí)間為12 min。離心處理后，能夠見到血液樣本上出現(xiàn)淡黃色的凝膠，此種的就是PRF凝膠，通過鑷子將凝膠取出，用壓膜器械或無菌紗布輕輕擠壓制成PRF膜。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：依從性好需進(jìn)行拔牙者；鄰牙松動(dòng)度＜Ⅰ度，不存炎癥者；年齡＞18歲；均符合手術(shù)指征與適應(yīng)證；術(shù)后3個(gè)月可堅(jiān)持不抽煙者；患者均對(duì)本研究知情，并簽署同意書。排除：合并自身免疫性疾病者；有拔牙禁忌癥者；近3個(gè)月接受抗凝治療者；吸煙＞10支/d者；精神疾病者；臨床資料不完整者；不能接受隨訪者；有手術(shù)禁忌癥者。

1.4 方 法

患者行術(shù)前評(píng)估，拍攝根尖片及 CBCT 檢查。兩組術(shù)前 10min 肘部靜脈采血10ml， 置于不含抗凝劑的無菌玻璃采血管中，置于離心機(jī)內(nèi)制取PRF膜。常規(guī)消毒、鋪巾，鹽酸甲哌卡因局部浸潤麻醉。微創(chuàng)拔除患牙，仔細(xì)搔刮拔牙窩，隨后給予甲硝唑液與生理鹽水反復(fù)交替對(duì)牙槽窩進(jìn)行沖洗。試驗(yàn)組Bio-Oss 骨粉置于拔牙窩并充滿牙槽嵴邊緣，PRF膜覆蓋于牙槽嵴頂，縫合周圍軟組織 ；對(duì)照組拔牙窩植入Bio-Oss骨粉充滿牙槽嵴邊緣，牙槽嵴頂用Bio-Gide膜覆蓋，縫合周圍軟組織。

患者術(shù)后24小時(shí)采用冰袋對(duì)患者拔牙處行間斷冰敷，常規(guī)給予抗生素藥物行抗感染治療5天。給予患者氯已定含漱10天。術(shù)后每日（第一周）、術(shù)后1W、2W、3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間進(jìn)行比較分析，囑患者術(shù)后每日入院復(fù)診，護(hù)理人員對(duì)其創(chuàng)面愈合時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]：觀察患者創(chuàng)口有無滲出、紅腫等現(xiàn)象，有肉芽組織生長并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋即可判定創(chuàng)面愈合。對(duì)兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合率進(jìn)行比較觀察，于骨組織再生位點(diǎn)保存術(shù)縫合前、術(shù)后1W、術(shù)后2W各時(shí)段對(duì)患者進(jìn)行掃描檢查，期間對(duì)患者術(shù)區(qū)牙齦軟組織缺損情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。牙齦軟組織愈合率=（縫合后創(chuàng)口面積—復(fù)診時(shí)創(chuàng)口面積）/縫合后面積×100.0%。對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的牙槽骨高度及寬度進(jìn)行比較。

表1 觀察兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合率情況（±s）

表1 觀察兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合率情況（±s）

創(chuàng)面愈合率（%）術(shù)后1W 術(shù)后2W試驗(yàn)組（33）12.52±3.49 67.95±7.61 96.24±13.51對(duì)照組（32）17.25±4.31 46.59±3.46 79.86±11.08 t 4.869 14.489 5.336 p 0.000 0.000 0.000分組 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）

表2 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月牙槽寬度及高度差異（±s）

表2 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月牙槽寬度及高度差異（±s）

牙槽骨寬度（mm）牙槽骨高度（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組（33）7.22±0.51 6.67±0.43 15.29±2.13 14.52±0.61對(duì)照組（32）7.23±0.49 6.28±0.35 15.30±2.15 13.84±1.36 t 0.081 4.003 0.019 2.614 P 0.936 0.000 0.985 0.011分組

圖1

圖2

圖3

圖4

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合率分析

表1可知，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間與對(duì)照組相比，相對(duì)更短（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后1W、術(shù)后2W各時(shí)段創(chuàng)面愈合率與對(duì)照組相比，均相對(duì)更高（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月牙槽寬度及高度差異

觀察表2可知，兩組拔牙前牙槽骨高度、寬度相比，差異均不明顯（P＞0.05），兩組術(shù)后3個(gè)月牙槽骨高度、寬度均有所丟失，但試驗(yàn)組槽骨高度、寬度與對(duì)照組相比，均相對(duì)更高/寬（P＜0.05）。

2.3 典型病例

圖1為使用Bio-Oss植骨材料患者拔牙術(shù)后當(dāng)天根尖片，影像呈高密度影，拔牙窩邊界清晰，可清晰辨別骨代替材料。圖2為患者種植前根尖片，圖3為應(yīng)用Bio-Oss植骨材料患者T2 CBCT冠狀位影像，圖4為患者T2 CBCT矢狀位影像，患者位點(diǎn)保存區(qū)骨密度與周邊骨密度相比，相對(duì)較高，特別在中心區(qū)、冠方表現(xiàn)較為明顯，與牙槽窩骨壁越接近，骨密度與周邊骨密度越接近。

3 討 論

種植牙因美觀、可改善咀嚼功能等優(yōu)點(diǎn)，近年來在口腔修復(fù)中應(yīng)用廣泛，而植入?yún)^(qū)充足的骨量與良好的生物學(xué)性能為實(shí)現(xiàn)種植骨整合的重要條件[4]?；颊咴诎窝篮笥线^程中會(huì)出現(xiàn)不可逆、進(jìn)行性的生理骨吸收，會(huì)導(dǎo)致牙槽骨寬度、高度有所減少。若患者拔牙位置出現(xiàn)炎癥、創(chuàng)傷、不良修復(fù)刺激等病理過程，會(huì)加重骨吸收，對(duì)后期修復(fù)效果造成嚴(yán)重效果，甚至導(dǎo)致種植牙失敗[5]。拔牙后即刻行GRB位點(diǎn)保存術(shù)為臨床公認(rèn)的拔牙位點(diǎn)保存的有效技術(shù)，其主要為骨替代材料+屏障膜實(shí)現(xiàn)骨再生[6]。

大量研究結(jié)果證實(shí)，拔牙后行GBR位點(diǎn)保存術(shù)可有效減少牙槽骨吸收，維持拔牙位點(diǎn)良好的牙槽骨高度及寬度，促進(jìn)牙齦軟組織快速愈合[7-8]。但此技術(shù)在臨床實(shí)踐中也存在部分問題，如大部分骨替代材料及膠原膜均為異體或異種，存在交叉感染、免疫排斥等風(fēng)險(xiǎn)，或材料制作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，患者無力承擔(dān)等[9]。目前臨床對(duì)GBR位點(diǎn)保存術(shù)所用骨替代材料尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，幾乎都存在愈合延遲、成骨耗時(shí)長等缺點(diǎn)。隨醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，對(duì)創(chuàng)傷愈合有更深的認(rèn)識(shí)，需積極探尋一種可促進(jìn)牙齦組織快速愈合的技術(shù)，為保證GRB位點(diǎn)保存術(shù)后種植牙成功的關(guān)鍵。

PRF為第二代血小板濃縮物，其具有制作簡單、不用反復(fù)轉(zhuǎn)移液體、不用添加其他生物制劑等特點(diǎn)，安全性較高[10]?，F(xiàn)階段PRF在臨床的使用主要為與骨替代材料向混合，較少單獨(dú)作為材料使用。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PRF可有效促進(jìn)骨組織修復(fù)再生[11]。本次研究中，將其PRF用于GBR位點(diǎn)保存術(shù)中，患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)面愈合率也顯著提升。分析原因?yàn)镻RF作為天然的纖維蛋白基質(zhì)材料，其對(duì)新血管生成有促進(jìn)作用，其含有高濃度的PDGF、WEGF、FGF-b等，可有效促進(jìn)創(chuàng)面進(jìn)一步血管化。PRF用于口腔種植領(lǐng)域中具有以下優(yōu)勢：（1）其富含全血96.86%左右血小板、多種生長因子，對(duì)軟硬組織的修復(fù)及再生能力有良好促進(jìn)作用。（2）來源自體，無生物制劑，可預(yù)防交叉感染，安全性較高。（3）含全血一半左右WBC、淋巴細(xì)胞，可發(fā)揮顯著的免疫調(diào)節(jié)作用。（4）具有制作簡便、操作性較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。（5）纖維蛋白網(wǎng)狀支架較為致密，可為組織愈合提供支架，促進(jìn)各種細(xì)胞增殖與分化，可有效延長生長因子作用的時(shí)間。（6）凝血過程十分自然，PRF活性狀態(tài)主要表現(xiàn)為生理狀態(tài)。此外PRF還具有顯著的抑制炎癥反應(yīng)的作用，可于創(chuàng)面炎癥部位大量釋放趨化因子，促使創(chuàng)面聚集大量中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[12]。在促進(jìn)組織愈合的機(jī)制中，PRF主要表現(xiàn)出引導(dǎo)上皮封閉組織、損傷組織血管生成、發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、聚集循環(huán)肝細(xì)胞等方面的作用。因此PRF應(yīng)用前景較為廣泛，多為學(xué)者均將其用于各種實(shí)驗(yàn)及臨床治療中。本次研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后牙槽骨寬度、高度與對(duì)照組相比明顯更高，骨丟失量較少，新生骨百分比相對(duì)更高。提示PRF可對(duì)牙齦軟組織、骨組織進(jìn)行修復(fù)，有效抑制骨吸收，減少骨量丟失，促進(jìn)新生骨生成。

綜上所述，富血小板纖維蛋白膜在GBR位點(diǎn)保存術(shù)中應(yīng)用價(jià)值較高，可促進(jìn)牙齦組織快速愈合，減少牙槽骨量地丟失，促進(jìn)新生骨生成，利于后期進(jìn)行修復(fù)治療，值得應(yīng)用及推廣。