內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

周杰 吳小濤 蔣贊利 朱磊

作者單位：211102 南京，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院骨科 ( 周杰 )；210009 南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院脊柱外科 ( 吳小濤、蔣贊利、朱磊 )

腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH ) 的微創(chuàng)治療始于腰椎間盤的經(jīng)皮穿刺技術(shù)[1]，內(nèi)窺鏡被引入脊柱手術(shù)后出現(xiàn)了椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù) ( microendoscopic discectomy，MED ) 和經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )。與非內(nèi)鏡技術(shù)相比，PELD 可以在直視下去除神經(jīng)根和硬脊膜的致壓物以立刻緩解癥狀，亦可應(yīng)用熱消融技術(shù)縮小纖維環(huán)破口以降低復(fù)發(fā)率[2]；與 MED 相比，PELD 的操作通道直徑更小，更符合微創(chuàng)原則，為其在不同的解剖間隙內(nèi)穿刺置管提供了可能[3]。PELD 的經(jīng)典技術(shù)包括 Yeung 技術(shù)( yeung endoscopy spine system，YESS ) 和經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù) ( tansforaminal endoscopic spine system，TESSYS )，在此基礎(chǔ)之上又相繼衍生出經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID )、“廣泛－簡(jiǎn)單－直接”技術(shù) ( broad easy immediate surgery，BEIS )、椎板下內(nèi)鏡技術(shù) ( underlaminar endoscopic surgical skill，ULESS )、簡(jiǎn)式技術(shù)、靶點(diǎn)技術(shù)等適應(yīng)證各不相同的操作技術(shù)。不同操作技術(shù)的發(fā)展程度差異很大，技術(shù)特點(diǎn)、有效性、安全性、局限性及學(xué)習(xí)曲線亦不盡相同，但目前相關(guān)綜述較少，因此筆者希望此文章能彌補(bǔ)此不足，為從事此項(xiàng)工作的脊柱外科醫(yī)生提供較為系統(tǒng)的知識(shí)支持。

一、YESS 技術(shù)

Schreiber 和 Leu[4]于 20 世紀(jì) 80 年代將內(nèi)窺鏡技術(shù)引入椎間盤切除手術(shù)并從此開創(chuàng) LDH 治療的 PELD 時(shí)代，1987 年 Kambin 和 Brager[5]首先提出位于出口神經(jīng)根、下位椎體的上關(guān)節(jié)突和終板、走行神經(jīng)根之間的安全三角可以作為經(jīng)皮椎間盤穿刺的安全靶點(diǎn)，后人稱之為 Kambin三角。1997 年 Yeung[6]在現(xiàn)有脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)之上設(shè)計(jì)出 YESS，它是一種硬桿支撐、多管道組合、能夠廣角操作的同軸內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，其獨(dú)特的鏡頭設(shè)計(jì)和成像系統(tǒng)使手術(shù)者經(jīng)單通道即可完成直視下的廣角操作[7]。YESS 的主要工作原理為操作通道經(jīng) Kambin 三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，采用“inside-outside”的流程由椎間盤內(nèi)向椎間盤外摘除退變的髓核，同時(shí)通過等離子射頻技術(shù)進(jìn)行髓核消融、纖維環(huán)破口皺縮和局部止血，最終降低盤內(nèi)壓力，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根和椎管的間接減壓[6]。Zhou 等[8]采用 YESS 治療 81 例 LDH患者，術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )顯著下降，手術(shù)優(yōu)良率達(dá) 82.7%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為 3.35%，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、出血性損傷、硬脊膜撕裂、感染等并發(fā)癥。García 等[9]將 YESS 與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者優(yōu)良率相當(dāng)，但 YESS 在康復(fù)時(shí)長(zhǎng)、生活能力限制、治療費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

與其它 PELD 相比，YESS 操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線平緩[10]，但潛在的并發(fā)癥并無實(shí)質(zhì)性區(qū)別。YESS 成功的關(guān)鍵在于穿刺置管[11]，此過程需要在 X 線監(jiān)視下完成以避免出現(xiàn)神經(jīng)根、腸道和大血管的誤傷。良好的麻醉是 YESS順利進(jìn)行的保證，麻醉不足易導(dǎo)致患者配合度下降，麻醉藥過量或分布不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹、脊髓型頭痛甚至休克[12]。神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、椎管內(nèi)出血多為暴力操作引起，發(fā)生率很低，但均為災(zāi)難性[6,8-9]。YESS 的主要缺陷在于其不進(jìn)入椎管，對(duì)椎管內(nèi)游離的髓核、鈣化灶、增生的骨質(zhì)無能為力，因此適應(yīng)證狹窄，僅適用于包容型 LDH、極外側(cè)型 LDH 和部分后縱韌帶下型LDH[13]。同時(shí)，“inside-outside”的工作流程使其對(duì)椎間盤內(nèi)的生態(tài)騷擾較大，易加速椎間盤退變，因此 YESS 術(shù)后 LDH 復(fù)發(fā)率達(dá) 3%～5%[14]，明顯高于傳統(tǒng)開放融合手術(shù)。鑒于此，很多脊柱外科專家在進(jìn)行大量 YESS 術(shù)后根據(jù)臨床需要對(duì)其進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母牧?，大大豐富了它的適應(yīng)證，相關(guān)內(nèi)容將在下文中進(jìn)行闡述。

二、TESSYS 技術(shù)

針對(duì) YESS 的缺陷，2003 年德國(guó) Hoogland 等[15]提出了一種采用不同路徑的 PELD，即 TESSYS。與前者相比，TESSYS 有兩個(gè)本質(zhì)性區(qū)別，一是其操作通道并非由狹小的 Kambin 三角進(jìn)入椎間盤，而是直接通過椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)取出突出、游離的髓核[16]；二是其減壓的過程依“outside-inside”順序進(jìn)行，即先處理椎間孔周圍肥厚的黃韌帶、增生的骨贅以減壓出口神經(jīng)根和擴(kuò)大操作通道，然后操作通道進(jìn)入椎管取出致壓物[17]。TESSYS 直接面對(duì)神經(jīng)根和硬脊膜進(jìn)行減壓，因此效果顯著，常具有立竿見影的效果。Jasper 等[18]分析了 195 例行 TESSYS 治療的單節(jié)段或多節(jié)段 LDH 患者的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段 LDH 術(shù)后有效率為 83.9%，多節(jié)段 LDH 術(shù)后有效率為 69.7%，總體有效率為 71.7%。Wang 等[19]將 TESSYS 和傳統(tǒng)開窗手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，2 年隨訪后發(fā)現(xiàn) TESSYS 在腰腿痛改善、康復(fù)時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大小以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

直視下椎管內(nèi)操作加上廣角內(nèi)窺鏡的應(yīng)用使得TESSYS 幾乎可以摘除所有類型的椎管內(nèi)髓核，尤其對(duì)于巨大型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的 LDH 具有更大的優(yōu)勢(shì)[20]。TESSYS 的復(fù)發(fā)率約為 4.3%，并發(fā)癥發(fā)生率約為 1.2%[18]，并發(fā)癥的種類和產(chǎn)生原因與其它 PELD并無本質(zhì)區(qū)別，在麻醉、穿刺、置管、減壓等過程中均可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥[21]。由于面對(duì)神經(jīng)和硬脊膜操作，TESSYS 的神經(jīng)根騷擾和硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于 YESS，在初學(xué)者中更加常見，但神經(jīng)根騷擾多引起術(shù)后短暫性神經(jīng)麻痹，而內(nèi)鏡下硬脊膜的撕裂口一般細(xì)小，均無需特殊處理[22-23]。TESSYS 的主要缺陷為置管路徑解剖復(fù)雜，穿刺難度大[24]，術(shù)中需根據(jù)髓核位置制訂個(gè)性化穿刺靶點(diǎn)，而亞洲人出行神經(jīng)根的變異率較高[25]，故術(shù)中需反復(fù)穿刺、置管，增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其次，椎間孔的形態(tài)對(duì) TESSYS 的影響較大，術(shù)中常需利用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形，在狹小的椎間孔內(nèi)產(chǎn)生巨大的壓力易引起患者劇烈的疼痛甚至出行神經(jīng)根的損傷[26]。TESSYS 的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性要求初學(xué)者應(yīng)具備大量開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行豐富的理論學(xué)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩，實(shí)踐時(shí)應(yīng)選擇難度較小的 L3～4、L4～5間隙，通過不斷熟悉操作步驟和積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，逐步操作相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)。

三、PEID 技術(shù)

實(shí)際上，采用側(cè)后方入路的 YESS 和 TESSYS 已可以滿足不同類型 LDH 的治療，但它們?cè)谔幚?L5～S1間隙LDH 時(shí)常因患者髂嵴過高、L5橫突肥大、S1上關(guān)節(jié)突明顯增生造成置管困難，若采用髂骨鉆孔、加大頭傾角等應(yīng)對(duì)方式都伴隨著相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[27]。2005 年德國(guó) Ruetten 等[28]首先報(bào)道了經(jīng)椎板間隙入路的 PELD，即 PEID，它與傳統(tǒng)側(cè)后方 PELD 的本質(zhì)差別在于其選擇正后方的椎板間隙作為內(nèi)窺鏡的放置通道，采用“上帝視角”撥開顯露的神經(jīng)根及硬脊膜，摘除突出的髓核和椎管內(nèi)的其它致壓物。椎板間隙入路的解剖結(jié)構(gòu)比椎間孔入路簡(jiǎn)單，路程亦明顯縮短，因此 PEID 術(shù)中穿刺置管的速度最快，手術(shù)時(shí)間短，無須反復(fù)透視確認(rèn)，醫(yī)患雙方所受的 X 線輻射也明顯減少[29-30]。PEID 直接采用椎管內(nèi)操作，可做到椎管內(nèi)神經(jīng)根、硬脊膜的直接減壓，很少騷擾椎間盤，臨床效果明顯。Ruetten 等[31]在對(duì) 463 例 PEID 術(shù)后患者進(jìn)行了 1 年隨訪，最終癥狀改善率達(dá) 95%，且未見并發(fā)癥及病情加重患者，術(shù)后經(jīng)檢查亦未見明顯神經(jīng)根粘連出現(xiàn)。

PEID 出現(xiàn)時(shí)間較短，還在發(fā)展之中，其適應(yīng)證尚未統(tǒng)一，需要大樣本、可信度較高的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)提供更多的證據(jù)支持。筆者認(rèn)為 PEID 主要適用于 L5～S1腋下型和肩上型 LDH，尤其對(duì)于經(jīng)椎間孔穿刺置管特別困難的患者，PEID 可能是惟一的選擇。PEID 的入路與傳統(tǒng)開窗手術(shù)和 MED 一樣，具有豐富脊柱后路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均能夠快速適應(yīng) PEID 的操作方式，因此 PEID 的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩[30]，入手較快。盡管其安全性高，但在 PEID手術(shù)過程中仍然存在著較低的神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、減壓不充分的風(fēng)險(xiǎn)[32]。PEID 在處理游離髓核尤其腹型髓核時(shí)，需利用工作套管的旋轉(zhuǎn)將神經(jīng)根、硬脊膜置于工作通道的背側(cè)進(jìn)行保護(hù)性遮擋，此時(shí)若操作暴力易造成神經(jīng)根的激惹、擠壓和硬脊膜的撕裂[33]。因此和其它 PELD 一樣，術(shù)者術(shù)前應(yīng)確認(rèn)患者的髓核分布，術(shù)中謹(jǐn)慎、精細(xì)操作，將并發(fā)癥降到最低。脊柱椎板間隙的高度由低位向高位逐漸變小導(dǎo)致 PEID 無法常規(guī)處理高位 LDH，但隨著鏡下動(dòng)力磨鉆的應(yīng)用和麻醉方法的改善，PEID 的這一缺陷將逐漸被破解[34]。近年來部分脊柱外科專家已將 PEID 的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)展至高位 LDH，仍然取得滿意效果，如 Kim和 Park[30]對(duì) 18 例 LDH 患者進(jìn)行了 PEID，病變節(jié)段最高為 L2～3，結(jié)果表明在高位椎間隙 ( L3～4、L2～3) 進(jìn)行 PEID手術(shù)的優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率與低位 ( L5～S1、L4～5) 并無顯著區(qū)別。

四、BEIS 技術(shù)

BEIS 技術(shù)由白一冰[35]于 2015 年提出，其依托第一代 TESSYS 和第二代 Mamore 技術(shù)產(chǎn)生，規(guī)范了鏡下操作程序，促使 PELD 進(jìn)一步成熟。BEIS 以“神經(jīng)根、硬脊膜腹側(cè)減壓”為核心概念，強(qiáng)調(diào)清晰的解剖層次和程序化的操作流程，將關(guān)鍵操作明確劃分為在 4 個(gè)椎管區(qū)域內(nèi)進(jìn)行的 7 個(gè)減壓步驟：椎間孔擴(kuò)大成形、側(cè)隱窩減壓、黃韌帶成形、后縱韌帶成形、纖維環(huán)成形、髓核摘除、骨性或硬化結(jié)構(gòu)摘除。BEIS 還明確規(guī)定了神經(jīng)根減壓的鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，這在其它 PELD 術(shù)中也具有重要的指導(dǎo)意義。BEIS與 TESSYS 的本質(zhì)區(qū)別在于其不以摘除髓核為惟一目標(biāo)，而是一種以神經(jīng)根和硬脊膜為靶點(diǎn)進(jìn)行的多個(gè)區(qū)域、多個(gè)方向減壓的新技術(shù)[36]，它改進(jìn)了 TESSYS 的穿刺入路，工作套筒直達(dá)中央椎管，椎管內(nèi)減壓顯得游刃有余，手術(shù)顯效快，通常術(shù)中即可見癥狀改善。施棟和陳玲[37]對(duì) 60 例LDH 患者行 BEIS，隨訪時(shí)間 9 個(gè)月，結(jié)果顯示患者的腰腿痛 VAS 評(píng)分顯著下降，優(yōu)良率高達(dá) 91.6%。

BEIS 擁有廣闊的手術(shù)操作視野和技術(shù)拓展空間，在圍繞硬脊膜、行走根及出行根進(jìn)行減壓時(shí)，其角度可以達(dá)到 270°[38]，因此適應(yīng)證也更加寬泛，臨床上并未局限于LDH 的治療，腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS )也成為其常規(guī)適應(yīng)證。宋曉磊等[36]對(duì) 64 例 LSS 患者行BEIS，發(fā)現(xiàn)其除了能夠?qū)崿F(xiàn)椎管內(nèi)充分減壓，還最大限度地保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性。BEIS 的并發(fā)癥與經(jīng)典的 YESS 和TESSYS 并無明顯差異，理論上均存在神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、感染、無效、復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)生率的高低并未見報(bào)道。BEIS 的缺陷同樣是受到高位節(jié)段的限制，因?yàn)槠鋸?qiáng)調(diào)椎管內(nèi)充分減壓，套筒達(dá)椎管中央，在進(jìn)行 270° 等大角度減壓時(shí)易造成類脊髓高壓癥[35]。BEIS 具有明確的操作程序、減壓范圍和結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，自身具備技術(shù)規(guī)范化、操作標(biāo)準(zhǔn)化和手術(shù)流程化等特點(diǎn)，大大降低了椎間孔入路 PELD 的學(xué)習(xí)曲線，在臨床上更易被掌握和開展。

五、ULESS 技術(shù)

ULESS 的報(bào)道較少，且僅限于國(guó)內(nèi)少數(shù)學(xué)者，未見有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其起源與發(fā)展歷程。ULESS 的核心步驟是以整個(gè)中央椎管為靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，局部麻醉下使用偏心環(huán)鋸逐層擴(kuò)張，去除上關(guān)節(jié)突的前上內(nèi)側(cè)部分，打磨掉行走根后外側(cè)的部分椎板、黃韌帶，打開側(cè)隱窩，將工作套筒置入后外側(cè)黃韌帶與椎板間隙內(nèi)，充分松解神經(jīng)根和硬脊膜[39]。ULESS 的手術(shù)入路位于 YESS 和 TESSYS 之間，經(jīng)小關(guān)節(jié)間隙，偏心環(huán)鋸和工作套管可以無壓力進(jìn)入椎管內(nèi)，并能實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根和硬脊膜腹側(cè)、背側(cè)減壓，甚至達(dá)到270°～360° 范圍內(nèi)的充分減壓，因此手術(shù)效果明顯且立竿見影。王朝暉等[40]對(duì) 80 例單節(jié)段 LDH 患者行 ULESS，術(shù)后患者的腰腿痛 VAS 均明顯下降，優(yōu)良率為 90%，且未見硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

ULESS 的硬脊膜雙側(cè)減壓和最高達(dá)到 360° 的減壓范圍使其特別適用于 LSS 的微創(chuàng)治療，包括中央椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄。賀毅等[39]對(duì) 32 例 LSS 患者行 ULESS，術(shù)后次日患者腰腿痛 VAS 和神經(jīng)功能即較術(shù)前明顯改善，最終優(yōu)良率為 87.5%，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。ULESS 的無壓力進(jìn)入椎管的優(yōu)勢(shì)使其能夠被應(yīng)用于胸椎管狹窄癥的治療，如胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化，已有專家于學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道，效果良好，但至今缺乏足夠樣本量的臨床研究，其臨床療效仍待進(jìn)一步證實(shí)。雖未見文獻(xiàn)報(bào)道，但理論上 ULESS 仍存在硬脊膜撕裂、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能性，尤其在進(jìn)行大范圍減壓和胸椎管內(nèi)減壓時(shí)需小心謹(jǐn)慎，以免造成神經(jīng)根和脊髓的不可逆損傷。ULESS 變化較多，操作要點(diǎn)多，手術(shù)要求更高，尤其偏心環(huán)鋸的正確使用至關(guān)重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，操作不當(dāng)易造成手術(shù)時(shí)間的大大延長(zhǎng)甚至椎間孔內(nèi)血管、神經(jīng)的損傷。因此不建議初學(xué)者在學(xué)習(xí) PELD 時(shí)以 ULESS 開始，最好在掌握經(jīng)典的 PELD 的基礎(chǔ)上，充分學(xué)習(xí) ULESS 的核心理念和操作要點(diǎn)，并選擇簡(jiǎn)單的低位LDH 患者，在技術(shù)熟練以后才進(jìn)行 LSS 和胸椎管狹窄癥的治療。

六、簡(jiǎn)式技術(shù)

簡(jiǎn)式技術(shù)是 YESS 的改良版，由張西峰和張琳[41]在2003 年左右提出，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。簡(jiǎn)式技術(shù)繼續(xù)采用YESS 的“inside-outside”工作理念，但是與后者術(shù)中工作通道直接進(jìn)入盤內(nèi)不同，在簡(jiǎn)式技術(shù)中其工作通道直接面對(duì)的是后縱韌帶邊緣，它首先摘除后縱韌帶前方突出的髓核，在通道逐漸后退的過程中逐步清理致壓物直至小關(guān)節(jié)下方后縱韌帶邊緣?！懊嫦蚝罂v韌帶邊緣”的工作通道放置原則使得術(shù)者能夠清晰地觀察到椎管、后縱韌帶及椎間盤三層結(jié)構(gòu)，對(duì)處理椎管內(nèi)游離髓核、鈣化椎間盤、增生關(guān)節(jié)突、肥厚的后縱韌帶以及上、下椎體邊緣的骨贅提供了有利的視野。因此簡(jiǎn)式技術(shù)的應(yīng)變能力較 YESS 大大增強(qiáng)，適應(yīng)證也更加廣泛，不再局限于包容型 LDH，對(duì)于更加復(fù)雜的 LDH 也具有更多的優(yōu)勢(shì)。張琳等[42]對(duì) 134 例LDH 患者進(jìn)行了簡(jiǎn)式手術(shù)，其中包含鈣化型、極外側(cè)型及 MED 術(shù)后復(fù)發(fā)、射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)、開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)等不同類型 LDH，經(jīng)過 5 年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腰腿痛VAS 明顯改善，最終優(yōu)良率為 93.3%，復(fù)發(fā)率為 2.23%，明顯低于 YESS，同時(shí)術(shù)者還將簡(jiǎn)式技術(shù)與 TESSYS 進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為前者手術(shù)時(shí)間更短，患者耐受性更好，且術(shù)中透視次數(shù)明顯降低。

臨床上簡(jiǎn)式技術(shù)并未得到廣泛使用，尚未有研究談及其安全性問題，理論上潛在的并發(fā)癥應(yīng)包含了 YESS 的并發(fā)癥，并且由于簡(jiǎn)式手術(shù)中操作通道會(huì)突破后縱韌進(jìn)入椎管內(nèi)操作，椎管內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥如硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷也有出現(xiàn)的可能，發(fā)生率與術(shù)者的操作水平息息相關(guān)。簡(jiǎn)式技術(shù)為 YESS 的改良版，操作簡(jiǎn)單，患者耐受性佳，故學(xué)習(xí)曲線也較平緩，有利于其進(jìn)一步的推廣。

七、靶點(diǎn)技術(shù)

對(duì)于 YESS、TESSYS、BEIS、ULESS 和簡(jiǎn)式技術(shù)，椎間孔是其放置通道的必經(jīng)之路，為了避免狹小的椎間孔造成出行神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，椎間孔成形術(shù)顯得至關(guān)重要[21]。經(jīng)典的椎間孔成形方法如 TESSYS、ULESS 既容易刺激出行根，又無法定量控制成形范圍和方向。為此，周躍教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)出可調(diào)式椎間孔成形系統(tǒng) ( ZESSYS )，以此為基礎(chǔ)建立的椎間孔成形術(shù)即稱為靶點(diǎn)技術(shù)。

ZESSYS 系統(tǒng)是一系列直徑逐級(jí)增加的平行雙通道系統(tǒng)，其中一個(gè)通道為克氏針通道，用于固定工作套管，形成固定軸心，另一個(gè)通道是操作套管通道。在手術(shù)前應(yīng)針對(duì)不同的 LDH 類型設(shè)計(jì)最佳的穿刺“靶點(diǎn)”，椎間孔成形時(shí)可以通過改變雙通道軸心之間距離以調(diào)節(jié)成形面積，此時(shí)成形區(qū)域的軸心將由固定軸心向所需方向?qū)崿F(xiàn)定量移動(dòng)，同時(shí)還可以通過旋轉(zhuǎn)工作套管以調(diào)整成形的方向，最終實(shí)現(xiàn)真正指向靶點(diǎn)的穿刺置管[43]。因此，靶點(diǎn)技術(shù)是一種定位、定向、定量的椎間孔成形技術(shù)，克氏針的固定作用避免了工作套管的滑行而誤傷出行神經(jīng)根，準(zhǔn)確定向減少了環(huán)鋸的過度使用，避免了增加術(shù)中不適感。克氏針定位技術(shù)和軸心定量移動(dòng)技術(shù)使得靶點(diǎn)技術(shù)的操作過程簡(jiǎn)單、安全、穩(wěn)定，因此學(xué)習(xí)曲線平緩，雖然其出現(xiàn)短暫，使用者較少，相關(guān)研究極少，缺乏足夠樣本量的臨床研究，但學(xué)術(shù)會(huì)議可見報(bào)道已應(yīng)用于多種類型的 LDH 和LSS，并且效果良好，前景可觀。

PELD 出現(xiàn)僅 30 多年，其發(fā)展既已呈現(xiàn)“百花齊放”的狀態(tài)，YESS 和 TESSYS 即是經(jīng)典又是主流，PEID 是其入路的完美補(bǔ)充，BEIS 和簡(jiǎn)式技術(shù)分別是 TESSYS 和YESS 的改良，ULESS 則將 TESSYS 的適應(yīng)證大大擴(kuò)展，靶點(diǎn)技術(shù)是針對(duì)椎間孔成形方式的重要?jiǎng)?chuàng)新，即將出現(xiàn)的導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)又將為 LDH 的微創(chuàng)治療增添濃墨一筆。雖然 PELD 不同技術(shù)的最佳適應(yīng)證不同，但仍有一定交叉，在實(shí)際工作中手術(shù)方式的選擇既要考慮患者的臨床表現(xiàn)、影像特征、手術(shù)意愿、未來期盼及經(jīng)濟(jì)水平，還要考慮術(shù)者本人的熟練程度。當(dāng)然，優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生不應(yīng)只滿足于單一的手術(shù)技術(shù)，而應(yīng)積極學(xué)習(xí)，熟知不同技術(shù)的特點(diǎn)，更不應(yīng)忘記反思與歸納總結(jié)，才能發(fā)現(xiàn)問題、思考創(chuàng)新，為提高本專業(yè)的技術(shù)水平做出自己的貢獻(xiàn)。