腹腔鏡下應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片治療老年食管裂孔疝35例臨床療效觀察

鄭偉 張輝 張超

隨著中國人口老齡化的推進(jìn)，老齡患者住院并接受手術(shù)治療的占比也逐年增加。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）作為消化道一種常見的良性疾病，是指食管以外的腹腔內(nèi)臟器官（胃、橫結(jié)腸、小腸等）通過增大的膈肌食管裂孔疝入胸腔，可或不可還納［1］。HH常見于老人，且發(fā)病率較高，主要是由于隨著年齡的增長，體內(nèi)膠原蛋白的丟失，膈肌食管膜彈性降低，從而患HH的風(fēng)險也隨之升高［2］。腹腔鏡技術(shù)引入中國已有20余年，因其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。我中心為探討老年食管裂孔疝患者是否適合應(yīng)用防粘連復(fù)合補(bǔ)片實(shí)施腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)治療，回顧性分析河南省人民醫(yī)院胃腸疝外科2015年6月至2018年6月收治的35例年齡大于60歲的老年食管裂孔疝患者，采用防粘連復(fù)合補(bǔ)片進(jìn)行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃底折疊治療的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

資料與方法

一、對象

患者35名，男性13名和女性22名，年齡60～89歲（中位年齡71歲）。伴有其他疾病29例，占82%，其中合并心血管疾病21例，呼吸道疾病15例，糖尿病18例，前列腺增生7例。臨床癥狀：23例患者患有明顯胃部燒灼感和反酸等情況，10例伴有劍突下疼痛及不適感，5例有不同程度的惡心，1例有腹脹，1例有哮喘。患者均經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療超過1年以上，效果欠佳或加重；術(shù)前影像學(xué)檢查上消化道造影，CT及胃鏡等以明確診斷，GerdQ評分≥8分，排除食道及胃等消化道良惡性腫瘤，有手術(shù)適應(yīng)癥，均同意微創(chuàng)手術(shù)，且裂孔直徑≥3 cm適合放置補(bǔ)片。

1.病例分型：食管裂孔疝臨床分為I～Ⅳ型，本臨床觀察患者分別為：Ⅰ型滑動性食管裂孔疝13例，占37%，Ⅱ型食管旁疝10例，占28.5%，Ⅲ型混合食管裂孔疝7例，占20%，Ⅳ型巨大食管裂孔疝5例，占14.2%。

2.材料：補(bǔ)片選用Coviden PCO心形聚酯防粘連復(fù)合補(bǔ)片，疝固定器選用Coviden鈦釘固定。

二、方法

術(shù)前12 h禁食，術(shù)前留置胃管、尿管，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。全麻完成后，患者取分腿平臥位，頭高腳低，臍上切口建立氣腹，常規(guī)5孔法放置戳卡，臍部進(jìn)鏡后，探查腹腔，余各戳卡分別置入器械，三葉鉗將肝臟抬起，顯露肝胃韌帶，還納疝內(nèi)容物，超聲刀打開小網(wǎng)膜游離至右側(cè)膈肌角，游離并切除疝囊，分離食管前方的腹膜，沿大彎側(cè)大網(wǎng)膜無血管區(qū)進(jìn)入胃后壁，鉗夾并切斷胃短血管，向上游離并顯露左側(cè)膈肌角，鈍性分離食管后壁。食管帶牽拉顯露膈肌裂孔，并繼續(xù)向上游離腹段食道約3～5 cm，用2-0不可吸收絲線間斷縫合3針，縮小膈肌裂孔，松緊適中可順利通過吸引器為易。防粘連涂層面向腹腔，聚酯材料面向膈肌，食管后方放置補(bǔ)片，螺旋釘固定補(bǔ)片。修補(bǔ)食管裂孔完成后行胃底折疊術(shù)，根據(jù)術(shù)前反流癥狀及食道功能情況決定折疊方式，8例患者將胃底360°折疊包繞食管下段完成Nissen折疊，12例患者完成270°Toupet胃底部分折疊術(shù)，15例患者完成賁門前180°包繞Dor胃底折疊術(shù)，檢查有無出血，胃小彎側(cè)放置引流管，解除氣腹，縫合各關(guān)閉穿刺孔。

結(jié) 果

35例老年食管裂孔疝患者均應(yīng)用補(bǔ)片完成腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)時間87～135 min，平均105 min，術(shù)中出血約15～80 ml，平均30 ml，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后住院4～19 d，平均6 d。術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、2年、3年均電話或門診隨訪，復(fù)查GerdQ評分，術(shù)后3個月、9個月復(fù)查上消化道造影檢查，癥狀完全消失患者28例，占80%，癥狀好轉(zhuǎn)人數(shù)7例。5例患者不同程度出現(xiàn)吞咽困難（Nissen組4例，Toupet組1例）3例術(shù)后3個月自行緩解，2例術(shù)后3個月仍有較明顯吞咽困難，行無痛電子胃鏡下球囊擴(kuò)張后癥狀緩解，1例行Dor胃底折疊患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹，通過心理疏導(dǎo)、控制飲食，囑患者少量多餐，口服促胃動力藥物，半年后癥狀緩解，隨訪6～42個月，失訪2人，其余無一例復(fù)發(fā)。

討 論

食管裂孔疝作為胃腸外科一種常見的良性疾?。?］，老年人尤為多見，有文獻(xiàn)報道大于70歲以上的老人發(fā)病率達(dá)到69%［4］，傳統(tǒng)的開胸或開腹行膈肌食管裂孔修補(bǔ)的方法，因其創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作困難，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥較多，很難被患者及普外科醫(yī)生接受。21世紀(jì)微創(chuàng)外科時代如何減少手術(shù)的創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要［5］。隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，目前腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋胃底折疊已逐漸成為治療食管裂孔疝及胃食管返流疾病的首選術(shù)式［6，7］。

對于老年患者是否適合放置補(bǔ)片，目前仍無統(tǒng)一的定論［8］。有文獻(xiàn)報道［9］單純縫合關(guān)閉膈肌缺損患者食管裂孔疝復(fù)發(fā)率達(dá)12%～42%，老年患者尤為突出。本組35例老年食管裂孔疝患者均應(yīng)用Coviden PCO心形聚酯防粘連復(fù)合材料補(bǔ)片完成腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，隨訪6～42個月，無一例復(fù)發(fā)。與其他學(xué)者應(yīng)用補(bǔ)片能有效減少食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)率的觀點(diǎn)一致［10］。

放置補(bǔ)片時需辨認(rèn)清楚防粘連涂層應(yīng)面向腹腔，聚酯材料貼于膈面，補(bǔ)片網(wǎng)孔材料不能與食管直接接觸，預(yù)留0.5～1 cm距離，減少補(bǔ)片對于食管的侵蝕，引發(fā)食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生，本組病例均未發(fā)生補(bǔ)片侵蝕食管情況。

食管裂孔疝常常合并有胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）癥狀，導(dǎo)致反流的主要原因主要是食管下端壓力降低和食管下括約肌松弛過度引起［11］。如何有效的建立抗反流屏障是減少老年食管裂孔疝患者術(shù)后反酸、燒心癥狀緩解，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵［12］，目前抗反流外科主要采用的胃底折疊方式有三種［13］，Nissen（360°胃底折疊術(shù)），Toupet（270°胃底折疊術(shù)），Dor（180°胃底折疊術(shù)）。第一種Nissen胃底折疊具有良好的抗反流效果，先已成為GERD病胃底折疊的首選方式［14］。但是Nissen胃底折疊后常會出現(xiàn)吞咽困難、腹脹等并發(fā)癥，對于老年患者這種癥狀更為突出［15］，本臨床觀察Nissen組8例患者術(shù)后有4例出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，占50%，2例患者自行緩解，2例患者術(shù)后3個月行胃鏡下球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)，Toupet組僅1例患者出現(xiàn)吞咽困難，占8%，3個月后自行緩解。Dor組15例患者中無一例出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難。有學(xué)者對107例患者長時間隨訪數(shù)據(jù)顯示，Dor折疊和Nissen折疊術(shù)后患者滿意度上基本相同［16］，且吞咽困難發(fā)生率更低［17］。本組一例Dor患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹，考慮該患者既往30年前因胃潰瘍行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，胃排空功能減弱可能是其腹脹的主要原因，可能與胃底折疊無直接關(guān)系。

腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用防粘連復(fù)合補(bǔ)片對于老年食管裂孔疝治療安全可靠，且腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，出血少，疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，更容易被老年患者所認(rèn)可并選擇手術(shù)治療。術(shù)前合并有胃食管反流的患者選擇Toupet 270°和Dor前180°術(shù)式行胃底折疊更加適合老年患者群。由于樣本量限制，術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥如補(bǔ)片侵蝕食管，仍需高度重視，該研究結(jié)果需進(jìn)一步大樣本并做好長期隨訪的臨床觀察。